Hepatozelluläres Karzinom

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) tritt häufig im Rahmen einer fortgeschrittenen Leberkrankheit auf. Die Prognose wird deshalb nicht nur durch das Tumorstadium, sondern auch massgeblich durch den Schweregrad der Leberkrankheit bestimmt. In den letzten Jahren sind bei der Behandlung des HCC wichtige Fortschritte erzielt worden. Die vorliegende Übersichtsarbeit soll einen aktuellen Einblick in die Epidemiologie, Abklärung und Behandlung des HCC bieten.

Obwohl das hepatozelluläre Karzinom in der Schweiz bei der Inzidenz nur an 14.Stelle liegt, ist es die sechsthäufigste Krebs-Todesursache.¹ Die überwiegende Zahl der HCC (>90%) entstehen auf dem Boden einer chronischen Lebererkrankung, wie der chronischen HepatitisC oder der chronischen Hepatitis B, der alkoholischen Lebererkrankung und der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD), die aktuell in MASLD («metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease») umbenannt wurde.² In Westeuropa sind die chronische Hepatitis C und die alkoholische Leberkrankheit die häufigsten Ursachen.³ Die MASLD hat in den letzten Jahren aber dramatisch an Bedeutung gewonnen.⁴

Unabhängig von der Ätiologie der zugrunde liegenden Leberkrankheit ist die Leberzirrhose der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung eines HCC. Die jährliche HCC-Inzidenz bei Zirrhose beträgt 1–8%.

Surveillance und Diagnostik

Die Identifizierung von Patienten mit chronischen Leberkrankheiten ist weitgehend Aufgabe der medizinischen Grundversorgung. Die Bestimmung der Leberwerte im Rahmen von Check-up-Untersuchungen kann hier einen wichtigen Beitrag leisten. Viele Leberkrankheiten können heute geheilt werden, und damit kann die Entstehung einer Zirrhose verhindert werden. Zur Abklärung des Stadiums (Fibrose-Stadium) der Leberkrankheit können in der Allgemeinpraxis einfache Tests wie der Fibrosis-4(FIB-4)-Score, in den Alter, Aspartat-Aminotransferase [ASAT], Alanin-Aminotransferase [ALAT] und Thrombozytenzahl eingehen,⁵ eingesetzt werden. Genauer kann das Fibrose-Stadium mittels transienter Elastografie (Fibroscan®), Ultraschall-Elastografie, Magnetresonanz-Elastografie (MRE) und der Leberbiopsie bestimmt werden. Bei Vorliegen einer Zirrhose sollten die Betroffenen über das erhöhte Leberkrebsrisiko und die Möglichkeit einer Surveillance aufgeklärt werden. Die European Association for the Study of the Liver (EASL) und die Schweizerische Fachgesellschaft (SASL) empfehlen dazu eine Ultraschalluntersuchung der Leber alle 6 Monate.^6,7 Bei Patienten mit schwierigen Ultraschall-Untersuchungsbedingungen kann die Surveillance alternativ mittels Comutertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden. Werden in einer Surveillance-Untersuchung ein oder mehrere verdächtige Herde entdeckt, erfolgt die weitere Abklärung mit multiphasischen, kontrastmittelverstärkten bildgebenden Verfahren wie CT und MRT oder kontrastverstärktem Ultraschall (CEUS), wenn möglich in einem Referenzzentrum. Werden in diesen Untersuchungen genau definierte Kriterien erfüllt, kann die Diagnose eines HCC auch ohne bioptische Sicherung erfolgen.⁸ Die histologische Diagnosestellung mittels Tumorbiopsie bleibt aber der Goldstandard.

Therapie

Es ist eine wichtige Eigenheit des HCC, dass die Prognose nicht nur vom Tumorstadium, sondern auch vom Stadium der zugrunde liegenden Lebererkrankung bestimmt wird. Die Abklärung und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit HCC sollten, wann immer möglich, in einem Zentrum mit breiter multidisziplinärer Kompetenz inklusive Hepatologie und Leberchirurgie erfolgen. Im Frühstadium eines HCC sollte eine Therapie mit kurativer Intention durchgeführt werden. Dazu gehören die chirurgische Resektion, die Lebertransplantation, die perkutane Ablation (Mikrowellen- oder Radiofrequenzablation) und für ausgewählte Patienten auch die externe Radiotherapie und die selektive interne Radiotherapie (SIRT) mittels SIRT-Segmentektomie.^7,9 Bei intermediärem Tumorstadium wird mit transarteriellen Verfahren behandelt. Dabei wird die bewährte transarterielle Chemoembolisation (TACE) immer mehr auch durch die neuere SIRT ersetzt.¹⁰ Für das fortgeschrittene Stadium mit allerdings immer noch auf die Leber beschränktem Tumor können die SIRT oder aber systemische Therapien eingesetzt werden. Beim metastasierten HCC steht die palliative systemische Therapie im Vordergrund. Hier hat es in den letzten Jahren durch die Einführung der Immuntherapie Fortschritte gegeben.^11,12 Die korrekte Allokation dieser Therapieoptionen setzt ein sorgfältiges Staging voraus. Weit verbreitet ist das «Barcelona Clinic Liver Cancer»(BCLC)-Staging-System,¹³ das mit wenigen Modifikationen auch im «Expert Opinion Statement» (EOS) der SASL empfohlen wird (Abb. 1).⁷

Abb. 1: Modifiziertes «Barcelona Clinic Liver Cancer»(BCLC)-Staging-System (adaptiert nach Goossens et al., 2020)7

Die heutigen Präferenzen bei der Wahl der palliativen Systemtherapien zeigt Abbildung 2, die auf internationalen Empfehlungen beruht.¹³ In der Schweiz sind als Erstlinientherapien die Kombination aus Atezolizumab (Tecentriq®) und Bevacizumab (Avastin®) und als Monosubstanzen die Multikinase-Inhibitoren Sorafenib (Nexavar®) und Lenvatinib (Lenvima®) zugelassen. Die Immuntherapie-Kombination aus Durvalumab (Infinzi®) und Tremelimumab (Imjudo®) wurde von der Swissmedic kürzlich zugelassen und wird wohl in den nächsten Monaten in der Schweiz erhältlich sein.

Abb. 2: Systemtherapien beim fortgeschrittenen hepatozellulären Karzinom (HCC)13

Ausblick

Nach jahrelangem Stillstand bei den Therapieoptionen für Patientinnen und Patienten mit HCC sind in den letzten Jahren wichtige Fortschritte erzielt worden. In der Chirurgie wurden minimal invasive Verfahren entwickelt, die Operationen auch bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittener Leberkrankheit ermöglichen, da das Risiko für eine Dekompensation der Leberfunktion deutlich verringert wurde. In der interventionellen Radiologie wurden zusammen mit der Nuklearmedizin deutliche Fortschritte bei der selektiven internen Radiotherapie (SIRT) in prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studien dokumentiert. Für das fortgeschrittene HCC bedeutet die Einführung der Immuntherapien einen wirklichen Paradigmenwechsel. Auf all diesen Gebieten geht die klinische Entwicklung neuer Verfahren und Medikamente mit grosser Intensität weiter. Es ist zu hoffen, dass in absehbarer Zukunft auch die Mortalität des HCC endlich gesenkt werden kann.