Utilisation pertinente des GLP-1-RA dans le traitement de l’obésité

Le Pr Dr méd. Bernd Schultes, Centre du métabolisme de Saint-Gall, a abordé les agonistes des récepteurs au GLP-1 (GLP-1-RA) dans le traitement de l’obésité lors de sa présentation au congrès annuel de la SSED à Berne. Il a ainsi posé la question de savoir comment le traitement de l’obésité doit être organisé en Suisse afin de prendre en charge au mieux les personnes concernées.

B. Schultes s’est montré enthousiaste quant aux traitements cliniques désormais disponibles. Il a souligné qu’ils changent et améliorent réellement la vie des patient·es. Jusqu’à présent, le traitement de l’obésité se limitait à la chirurgie et à des mesures conservatrices, notamment des thérapies nutritionnelles et par le mouvement.

Nouveaux médicaments – nouveaux défis

Les nouvelles options thérapeutiques offertes par les GLP-1-RA vont de pair avec la question comment le traitement de l’obésité peut être organisé en Suisse. B.Schultes a présenté un modèle possible dans lequel on trouve au premier niveau les médecins de premier recours, qui jouent un rôle particulier en tant que premiers interlocuteurs. Ils peuvent dépister les patient·es en surpoids/souffrant d’obésité et les complications associées. Ensuite, ils peuvent les orienter, par exemple vers des consultations de nutrition, des psychologues ou des centres spécialisés dans l’obésité, et prendre en charge le suivi du traitement, selon B. Schultes. On trouve au deuxième niveau les centres de chirurgie bariatrique dans les cliniques et les centres ambulatoires multidisciplinaires de l’obésité, qui procèdent à des examens et des traitements plus poussés.

Actuellement, les nouveaux médicaments peuvent uniquement être prescrits par des centres spécialisés dans l’obésité et des endocrinologues. L’industrie pharmaceutique fait cependant de plus en plus de publicité pour que les médecins de premier recours puissent aussi prescrire ces médicaments aux personnes prenant elles-mêmes en charge leur frais, a déclaré B. Schultes. Il a un avis mitigé à ce sujet. D’une part, il est bon que les patient·es aient un accès plus facile à ce traitement, car les listes d’attente des centres de traitement de l’obésité sont très longues dans certaines régions du pays. D’autre part, il n’existe aucun contrôle de qualité, ce qui peut s’avérer problématique. S’il·elles doivent être autorisé·es à prescrire les nouveaux traitements, les médecins de premier recours doivent être bien formé·es, a revendiqué l’intervenant.

Chez qui le traitement pharmacologique est-il adapté?

L’autre question est de savoir qui doit recevoir les médicaments. La Swiss Multidisciplinary Obesity Society (SMOB) a publié une recommandation avec un ordre de priorité pour le GLP-1-RA sémaglutide: les personnes les plus prioritaires sont p.ex. celles ayant un IMC ≥27/m² et une maladie cardiovasculaire (CV) confirmée. On trouve ensuite les personnes ayant un IMC ≥27kg/m² et, p.ex., une comorbidité sévère comme la stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH) ou celles ayant un IMC ≥30kg/m² et une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (HFpEF). Les personnes les moins prioritaires sont celles ayant un IMC ≥27kg/m² et qui ne présentent qu’un seul facteur de risque CV.¹

Une recommandation similaire a été publiée par Emanuel et al. dans le New England Journal of Medicine.² Les critères de priorité y sont plus stricts: en premier lieu, les patient·es qui décéderaient prématurément sans traitement. On trouve ensuite les personnes chez lesquelles des complications imminentes liées à l’obésité, comme des événements CV, sont à craindre. Le troisième groupe comprend les personnes chez lesquelles il s’agit de prévenir des complications futures, et le dernier groupe est constitué de personnes chez lesquelles le traitement pharmacologique doit améliorer la qualité de vie, la participation sociale et la santé mentale.²

B. Schultes a souligné qu’il est essentiel que les patient·es soient également informé·es sur la chirurgie bariatrique s’il·elles répondent aux critères.³ L’ensemble des patient·es doivent recevoir des informations basées sur des preuves afin de pouvoir prendre une décision commune éclairée. Il est tout aussi important d’expliquer aux personnes concernées que le traitement pharmacologique doit être poursuivi. Certain·es maintiennent certes leur poids après l’arrêt des médicaments, mais la majorité des patient·es reprennent du poids.^4,5 Un autre aspect important est le coût, car la caisse-maladie prend actuellement en charge les frais pendant trois ans au maximum. Par la suite, les patient·es doivent payer eux·elles-mêmes les médicaments, même si le traitement est très efficace.¹

Un article publié en 2024 dans le JAMA a proposé un «traitement booster» combiné à des conseils sur le mode de vie et au concept de «nourriture comme médicament»: dans un premier temps, les patient·es reçoivent un GLP-1-RA pendant 12 à 18 mois afin de perdre du poids, ainsi que des conseils sur leur mode de vie. Ensuite, le médicament doit être arrêté et repris uniquement si le poids augmente à nouveau.⁶ L’intervenant a estimé que ce n’était pas une bonne pratique en raison des variations de poids attendues, car celles-ci peuvent être néfastes pour la santé métabolique. Il est du moins certain qu’elles sont mauvaises pour la santé mentale. B. Schultes dit toujours à ses patient·es qu’il·elles peuvent essayer d’arrêter de prendre leurs médicaments, mais, le cas échéant, il·elles doivent se peser chaque semaine et recommencer le traitement à long terme s’il·elles reprennent du poids. C’est important, car les personnes concernées doivent surmonter les reproches qu’elles se font à elles-mêmes et les sentiments de culpabilité, et il faut les amener à accepter qu’il s’agit d’une maladie chronique qui nécessite un traitement à long terme.

B. Schultes a rappelé qu’Emanuel et al. ont défini dans leur article quelques principes éthiques fondamentaux dont il faut tenir compte. La justice sociale, par exemple, est un sujet important.²

Limitations de la prise en charge desfrais des traitements pharmacologiques

En fin de compte, il ne s’agit pas seulement de médecine, mais de l’économie (rentabilité) du traitement, a déclaré l’intervenant, en mettant en évidence certaines limitations de la prise en charge des frais. L’une d’entre elles est la chirurgie bariatrique.⁷ Les personnes qui ont subi une chirurgie bariatrique pour traiter l’obésité, qui n’a toutefois pas rencontré de succès, ne reçoivent pas d’autres traitements pharmacologiques. En outre, seul·es les patient·es motivé·es doivent être traité·es. B. Schultes doute que les patient·es souffrant d’obésité ne soient pas motivé·es. Il a déclaré que cela été discriminatoire et stigmatisant. Le fait que les GLP-1-RA ne puissent pas être combinés à l’insuline dans le traitement de l’obésité – contrairement au diabète de type 2 – constitue une autre point problématique.⁷ Cela exclut toutes les personnes atteintes de diabète de type 1, parmi lesquelles il y a aussi un certain nombre de patient·es souffrant d’obésité.

En s’appuyant sur quelques cas tirés de sa pratique, B. Schultes a démontré pourquoi il estime que les limitations sont absurdes. Par exemple, un homme âgé de 45 ans, ayant un IMC de 38kg/m², a été traité par le liraglutide et a perdu environ 16% de son poids. Au bout d’un an, il a repris un peu de poids, ce qui a entraîné l’arrêt de la prise en charge des frais et le retour à un poids proche de la valeur initiale. Il a ensuite subi une chirurgie bariatrique et a perdu près de 30% de son poids, qu’il a réussi à maintenir. Les règles de prise en charge des frais ont grandement nuit au parcours clinique du patient, selon B. Schultes. Il ne s’agissait dans ce cas pas de savoir si les médicaments étaient néfastes pour le patient, ni de prendre des décisions seul ou ensemble.

Une patiente âgée de 36 ans, ayant un IMC légèrement supérieur à 35kg/m², a subi d’emblée une chirurgie bariatrique qui n’a pas été couronnée de succès – elle ne répondait donc pas aux critères de la prise en charge des frais des GLP-1-RA. Elle a ensuite été traitée par 0,8mg de sémaglutide et a perdu 40% de son poids en deux ans; son IMC s’est stabilisé à 20kg/m² à un coût moindre. Ces deux personnes auraient pu se permettre de payer le médicament elles-mêmes, a déclaré B. Schultes, mais les médecins devraient d’une manière générale être en mesure de le donner à tout·e patient·e qui en a besoin.

Autre cas: une patiente souffrant de diabète gestationnel sévère a reçu de l’insuline basale en bolus. Après l’accouchement, le diabète a disparu et elle n’a plus eu besoin d’insuline. Dans les mois qui ont suivi, elle a toutefois repris du poids et a été traitée par le sémaglutide à faible dose, ce qui a réduit son poids d’environ 11%. Une opération de bypass gastrique subséquente a entraîné une perte de poids supplémentaire de 21%, mais la patiente a ensuite repris un peu de poids. Elle a donc reçu à nouveau du sémaglutide et son poids a diminué et continué de baisser.

B. Schultes a également cité l’exemple d’un homme atteint de diabète de type 1, pesant 120kg, qui avait perdu environ 30% de son poids sous liraglutide. Ce dernier est passé au sémaglutide, mais cela n’a pas conduit à la perte de poids supplémentaire attendue. Toutefois, quelque chose d’autre s’est produit: Le contrôle glycémique du patient n’avait jamais été bon auparavant, avec de grandes variations du taux d’HbA_1c, mais après le passage au GLP-1-RA sémaglutide et en combinaison avec un système de boucle fermée hybride, le taux d’HbA_1c est inférieur à 7% depuis maintenant quatre ans.

Ces exemples mettent en évidence la complexité du traitement de l’obésité et le fait que toutes les options thérapeutiques disponibles sont nécessaires pour aider les personnes concernées.

Preuves appuyant les GLP-1-RA après une chirurgie

Une méta-analyse d’études ayant examiné l’efficacité et la sécurité des GLP-1-RA après une chirurgie bariatrique a pu montrer que le traitement pharmacologique entraînait une perte de poids significative après l’opération.⁸ L’intervenant suppose qu’il existera à l’avenir une approche plus moderne dans le traitement de l’obésité, dans laquelle la chirurgie et le traitement pharmacologique seront combinés ou utilisés successivement. Il convient d’utiliser tous les outils disponibles, de les adopter et de les adapter aux besoins des patient·es. En outre, il serait plus pertinent de prendre en charge durablement les frais des médicaments pour les patient·es qui en tirent un grand bénéfice plutôt que de les prendre en charge pour tou·tes pendant trois ans seulement, conclut B. Schultes.