L’examen proctologique de base

Les maladies proctologiques sont fréquentes et pourtant il existe beaucoup d’incertitudes et de malentendus tant chez les patients que chez les médecins. La plupart du temps, l’anamnèse commence par la phrase: «J’ai des hémorroïdes». Les hémorroïdes ne sont toutefois pas les seuls fléaux de l’anus. Pour le médecin généraliste, il s’agit maintenant de reconnaître ce qui est fréquent et de ne pas passer à côté de ce qui est dangereux.

Le médecin ne doit jamais se laisser induire en erreur par la phrase «J’ai des hémorroïdes». Les patients pensent souvent que si cela concerne leur postérieur, c’est nécessairement hémorroïdes. Cette idée fausse donne lieu à des erreurs de diagnostic, à des traitements inappropriés et, dans le pire des cas, à une aggravation ou à l’omission d’une tumeur.¹

Les principales maladies proctologiques

Les hémorroïdes (Fig.1) sont une maladie très répandue et sont responsables de nombreux troubles proctologiques (saignements, suintements, démangeaisons, gonflements et, rarement, douleurs intenses). Le plus souvent, elles sont confondues avec leurs «voisines directes»: les douloureuses thromboses veineuses anales (Fig.2). Elles se situent au niveau de la marge anale, sont douloureuses et ne peuvent pas être réduites dans l’anus.

Les fissures anales sont également un fléau anal très fréquent (Fig. 3 et 4). Elles se situent généralement dans la commissure postérieure (6 heures en position de lithotomie) et provoquent une douleur aiguë intense à la défécation, accompagnée de petites quantités de sang sur le papier toilette et d’une «douleur post-défécation» typique et persistante.

© Sterzing Fig. 1: Hémorroïdes en prolapsus	© Sterzing Fig. 2: Thrombose de la veine anale sur la marge anale
© Sterzing Fig. 3: Fissure douloureuse, non visible	© Sterzing Fig. 4: Ce n’est qu’en écartant légèrement que la fissure devient visible à 6h en position de lithotomie (le patient est couché sur le côté gauche)

Les abcès et fistules de l’anus sont clairement du ressort d’un chirurgien (expérimenté en proctologie!). Un traitement correct demande beaucoup d’expérience pour éviter les récidives et l’incontinence fécale.

Les marisques sont des plis cutanés anaux inoffensifs qui ne doivent être enlevés que lorsqu’ils posent d’énormes problèmes d’hygiène.

Il existe ensuite un vaste champ de dermatoses anales, notamment divers eczémas, l’acné inversa, le psoriasis inversa, le lichen, les mycoses et les néoplasies intraépithéliales anales. Pour l’œil expérimenté, il s’agit le plus souvent de diagnostics visuels. Il est toutefois conseillé de consulter un proctologue ou un dermatologue en cas d’incertitude.

Les tumeurs épaisses de la marge anale et du canal anal peuvent être des carcinomes épidermoïdes; en cas de suspicion, une biopsie doit être prélevée. Il convient également de mentionner ici le carcinome rectal profond.

Il ne faut pas non plus oublier de mentionner les infections anales. Les condylomes provoqués par l’HPV et les vésicules herpétiques sont des diagnostics visuels. L’effet primaire de la syphilis, l’ulcère dur, peut ressembler à une fissure au niveau anal. En outre, les chlamydias et les gonocoques peuvent provoquer une proctite grave accompagnée de saignements et de douleurs. Celles-ci ressemblent à leur tour à la proctite chronique dans la colite ulcéreuse ou la maladie de Crohn.

Que doit et peut faire le médecin généraliste?

Une brève anamnèse ciblée permet de poser un diagnostic de suspicion, qui peut ensuite être confirmé par un simple coup d’œil. Des saignements indolores sont un signe d’hémorroïdes, mais une tumeur est toujours possible. Une douleur accompagnée d’un gonflement évoque plutôt une thrombose de la veine anale ou un abcès. De fortes douleurs pendant et après la défécation sont presque pathognomoniques d’une fissure anale. Les démangeaisons évoquent un eczéma ou une dermatose, éventuellement attribuable à des hémorroïdes suintantes ou accompagnée de telles hémorroïdes. Un gonflement palpable, lui, nécessite une inspection et une palpation.

Le toucher rectal est impératif pour ne pas passer à côté d’un cancer rectal profond. Toutefois, en présence de douleurs aiguës intenses (fissure 6 heures en position de lithotomie!), il faut renoncer à la palpation à ce moment-là, mais elle doit être effectuée dès que les douleurs ont disparu. Devant la fissure, on voit généralement une petite marisque, dite marisque sentinelle, et la fissure est parfois difficile à voir en raison du spasme anal douloureux en position latérale gauche.²

Le toucher rectal

Tab. 1: De quoi a-t-on besoin pour un examen proctologique de base?

Habituellement, le toucher rectal est effectué en position latérale gauche. Le patient doit être allongé et détendu, la palpation est annoncée et du gel lubrifiant ou de la vaseline est utilisé. D’un point de vue juridique, la présence d’un assistant est toujours recommandée (Tab. 1). Les hémorroïdes ne sont pas palpables! Le doigt qui palpe presse les poches de sang. Seul un nodule thrombosé ou incarcéré peut être palpé.

Le médecin généraliste a un rôle important de guide. Les abcès doivent être orientés directement en chirurgie. La source des saignements anaux doit être identifiée avec certitude, ce qui signifie qu’une coloscopie doit toujours être envisagée pour exclure les sources de saignement situées plus haut et les tumeurs. En cas de sang visible, un test de recherche de sang occulte dans les selles n’a pas de sens.

Les patients peuvent être orientés vers un proctologue pour le traitement des hémorroïdes ou de la fistule. Les dermatoses peuvent être prises en charge en dermatologie. Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin relève du domaine de la gastroentérologie.

Si l’anamnèse évoque une suspicion d’infection sexuellement transmissible comme les chlamydias ou les gonocoques, un frottis transrectal peut être réalisé pour un diagnostic par PCR, même sans proctoscopie.³

Qu’est-ce que le médecin généraliste ne doit pas négliger?

Pour les spécialistes en proctologie, le principe est le suivant: «Toute symptomatologie proctologique impose l’examen de l’ampoule rectale.»⁴ Cela n’est certainement pas appliqué dans tous les cabinets de médecine générale. Les thromboses de la veine anale ou les fissures qui guérissent sous traitement conservateur ne nécessitent pas d’examen complémentaire. Les démangeaisons anales peuvent généralement être rapidement soulagées par l’application à court terme d’une pommade stéroïde (14 jours maximum).

Néanmoins, en cas de doute, il est préférable de réaliser ou de faire réaliser une proctoscopie et une rectoscopie. Cela permet d’établir et de traiter facilement les hémorroïdes. Et, de la même façon, de mettre en évidence des maladies inflammatoires.

Les cancers de l’anus et du rectum ne doivent en aucun cas être négligés. C’est pourquoi chaque patient doit être examiné. La seule prescription de pommades et de suppositoires contre les hémorroïdes sans examen constitue une faute médicale grave.

Options thérapeutiques proctologiques pour la médecine générale

Après une anamnèse, une inspection et une palpation, de nombreuses pathologies peuvent être traitées facilement. Les thromboses des veines anales disparaissent généralement complètement en 2 à 4 semaines et ne nécessitent que rarement une excision. Le traitement symptomatique consiste à appliquer des pommades contenant de la lidocaïne et des AINS PO. Les fissures anales sont traitées avec des pommades relaxantes pour le sphincter (contenant du nitrate, de la nifédipine ou du diltiazem). Les dilatateurs anaux ne doivent plus être utilisés.

Pour réguler les selles, il est surtout recommandé d’utiliser des enveloppes de psyllium moulues comme agent gonflant (1c.àsoupe dans 1 verre d’eau 1–3fois/j). En cas de démangeaisons, des pommades à base de zinc ou des pommades à la cortisone appliquées pendant une courte période sont efficaces.

Les pommades contre les hémorroïdes contenant de la lidocaïne soulagent les douleurs, celles contenant de la cortisone atténuent les démangeaisons et ont un effet décongestionnant, les pommades à base de plantes ont également un effet calmant. Si aucune amélioration rapide et significative n’est constatée, un proctologue devrait examiner la situation.

En outre, chaque consultation pour des troubles proctologiques devrait toujours être l’occasion de vérifier si une coloscopie est indiquée pour le dépistage du cancer colorectal.