Erweiterte Erstlinientherapie verbessert Prognose potenziell

Von Nelarabin, pegylierter Asparaginase und Venetoclax zur Hyper-CVAD-Chemotherapie können Erwachsene mit T-ALL und T-LBL profitieren.

Bei der Behandlung der T-Zell-akuten lymphatischen Leukämie (T-ALL) wurden nur wenige Fortschritte gemacht. Nelarabin ist für die Behandlung der rezidivierten T-ALL zugelassen. Bei pädiatrischen Patient:innen verbesserte Nelarabin in der Erstlinientherapie zwar das krankheitsfreie Überleben (DFS), nicht aber das Gesamtüberleben (OS). Für erwachsene Patient:innen mit T-ALL oder T-LBL (lymphoblastisches Lymphom) wurde die Kombination von Hyper-CVAD (Cyclophosphamid, Vincristin, Doxorubicin, Dexamethason) mit Nelarabin sowie, bei Protokollerweiterungen, pegylierter Asparaginase und Venetoclax geprüft. Eingeschlossen wurden nicht oder minimal vorbehandelte Patient:innen ≥18 Jahre mit adäquater Nieren- und Leberfunktion.

Im Laufe der Studie wurden von 2007 bis 2023 insgesamt 5 Kohorten untersucht. In den Kohorten 1 und 2 wurde Hyper-CVAD mit Nelarabin kombiniert, in Kohorte 3 kam pegylierte Asparaginase hinzu und in den Kohorten 4 und 5 zusätzlich Venetoclax. Insgesamt wurden 133 Patient:innen mit einem medianen Alter von 35 Jahren eingeschlossen. 61% der Studienteilnehmer:innen hatte eine T-ALL, 39% eine T-LBL.

Ein Ansprechen wurde über alle 5 Kohorten bei 96% der Patient:innen beobachtet, eine Komplettremission (CR/CRi) bei 92%. Die Gesamtüberlebens(OS)-Rate betrug nach 3 Jahren 71% und nach 5 Jahren 64%. Im Vergleich der Kohorten wurde mit Hyper-CVAD plus Nelarabin (Kohorte 1+2) eine 2-Jahres-OS-Rate von 71% erreicht, mit zusätzlicher pegylierter Asparaginase (Kohorte 3) von 88% und nochmals zusätzlichem Venetoclax (Kohorte 4+5) eine 2-Jahres-OS-Rate von 85%. Die Analyse des rückfallfreien Überlebens (RFS) (n=124) zeigte 2-Jahres-RFS-Raten von 72%, 81% und 85%.

Patient:innen mit „early T-precursor ALL“ (ETP-ALL) zeigten eine signifikant schlechtere Prognose im Vergleich zu den anderen ALL-Patient:innen (p=0,07). Bei den 24 Patient:innen mit ETP-ALL wurde das OS durch die Zugabe von pegylierter Asparginase und Venetoclax signifikant verlängert. Nach 3 Jahren lebten 37% der Patient:innen in den Kohorten 1–2 versus 87% in den Kohorten 3–5, nach 5 Jahren waren dies 31% versus 87% (p=0,02). 22 der 24 ETP-ALL-Patient:innen erreichten eine CR/CRi und 13 von diesen erhielten eine allogene Stammzelltransplantation (alloSCT). 68% der ETP-ALL-Patient:innen mit CR/CRi und alloSCT überlebten 3 Jahre und 58% überlebten 5 Jahre, ohne alloSCT überlebten jeweils 33% 3 und 5 Jahre (p=0,07).

Bezüglich des Sicherheitsprofils wurde keine erhöhte ZNS-Toxizität in den Kohorten beobachtet. Die 30- und 60-Tages-Mortalität lag bei 0 bzw. 1%. 10 Patient:innen starben in Remission, davon 5 aufgrund von Infektionen. Infektionen und Thrombozytopenien traten unter den Venetoclax-haltigen Regimen häufiger als in den Venetoclax-freien Regimen auf.

Zusammenfassend erklärten die Autor:innen, dass die zusätzliche Gabe von Nelarabin, pegylierter Asparaginase und Venetoclax zu Hyper-CVAD bei Erwachsenen mit neu diagnostizierter T-ALL oder T-LBL machbar ist. Insbesondere ETP-ALL-Patient:innen scheinen von pegylierter Asparaginase und Venetoclax zu profitieren.