Wiederkehrende Harnwegsinfekte oder urethrale Schmerzen?

Wiederkehrende Harnwegsinfekte gelten als typisches Frauenleiden. Trotz ausgeprägter Beschwerden können im Urin oft keine Erreger nachgewiesen werden. Könnte die Patientin ein urethrales Schmerzsyndrom haben?

Wenn man von rezidivierenden Harnwegsinfekten spricht, ist in der gynäkologischen Praxis meist die unkomplizierte Zystitis der Frau gemeint, also ein Infekt der Blase bei einer gesunden prämenopausalen Frau. Rezidivierende Harnwegsinfekte werden definiert als mindestens drei Infektepisoden pro Jahr oder zwei Episoden in sechs Monaten. Rezidivierende Zystitiden gelten als typisches Frauenproblem und werden oft vom Umfeld der Patientin nicht ernst genommen. Bei den Betroffenen besteht allerdings ein hoher Leidensdruck und sie suchen verzweifelt nach Heilungsmöglichkeiten. Von der unkomplizierten Zystitis abzugrenzen sind die Pyelonephritis sowie komplizierte Harnwegsinfekte.

Leitliniengerechte Abklärung und Prophylaxe

Die fachgerechte Abklärung und Therapie rezidivierender Harnwegsinfekte kann herausfordernd sein. Es gilt, die Infektursachen zu finden und zu behandeln sowie das Abwehrsystem des Körpers zu stärken. Verschiedene Leitlinien und Algorithmen (SGGG, EAU, SSI, RECAP; Tab. 1) stehen dazu zur Verfügung. Die Basisdiagnostik beinhaltet eine genaue Anamnese, eine gynäkologische Untersuchung, die Urinanalyse mit Schnelltest und gegebenenfalls Kultur sowie eine Restharnbestimmung. Zur erweiterten Diagnostik zählen Urethralabstriche, die Pelvic-Floor-Sonografie und die Zystoskopie.

Infektbegünstigende Faktoren sollten im Sinne einer kausalen Therapie behandelt werden. Eine Trinkmenge von über zwei Litern schwemmt Bakterien aus. Die lokale Östrogenisierung mit estriolhaltigen Cremes oder Vaginalsuppositorien kann die Infektfrequenz um den Faktor 10 reduzieren. Bei Unverträglichkeit ist ein Wechsel auf ein anderes Präparat oft hilfreich. Laktobazillenpräparate bauen das nach multiplen antibiotischen Therapien gestörte Vaginalmilieu wieder auf. Auch ein Aufbau der Darmflora und eine Obstipationsbehandlung sind sinnvoll, falls gleichzeitig diesbezügliche Probleme bestehen. Adäquate Intimpflege mit Haut-pH-neutralen und rückfettenden Produkten sorgt für ein gesundesHautmilieu. Verschiedene Phytotherapeutika sowie D-Mannose wirken antibakteriell. Eine Immunstimulation wird insbesondere bei wiederholtem Nachweis von E. coli empfohlen, ist aber auch bei anderen Keimen möglich. Intravesikale Instillationen mit GAG-Schicht aufbauenden Substanzen stellen eine relativ invasive, aber wirksame Behandlungsmöglichkeit nach Ausschöpfen der genannten Massnahmen dar.

Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sollten immer auch mögliche Differenzialdiagnosen bedacht werden. Bei negativen Urinbefunden kann bei vorwiegender Drangsymptomatik eine OAB (überaktive Blase) vorliegen. Bei im Vordergrund stehenden Schmerzen kommt eine interstitielle Zystitis in Betracht. Auch Blasentumoren können Symptome einer Zystitis verursachen.

Könnte ein urethrales Schmerzsyndrom vorliegen?

Eine weitere Differenzialdiagnose bei rezidivierenden Harnwegsinfekten ist das urethrale Schmerzsyndrom, oder «urethral pain syndrome» (UPS), eine Unterform des chronischen Beckenschmerzsyndroms. Dieser Begriff hat 2002 den Begriff des Urethralsyndroms ersetzt.^1,2

Die Prävalenz ist unbekannt. Die Patientinnen klagen über Schmerzen in der Urethra, Dysurie und Dyspareunie, oft kommt es zu einer postkoitalen Exazerbation.³ Auch psychischer Stress und Kälte sind weitere mögliche Auslöser. Pollakisurie und Nykturie können auftreten. Gelegentlich kommt es aufgrund von Urethralspasmen zu Blasenentleerungsstörungen mit Restharn. Der typische Befund ist eine schmerzhafte und verhärtete Urethra bei meist prämenopausalen Frauen. Das UPS ist eine Ausschlussdiagnose. Es dürfen keine Infektion oder andere offensichtliche Pathologie vorliegen. Das UPS ist ein chronischer Zustand mit sechs Monaten Mindestdauer. Die verzweifelten Patientinnen geraten in einen Teufelskreis aus Depressionen, Angst und Beckenbodendysfunktion.^3,4 Die Entstehung des UPS ist unklar. Wir sehen es oft nach einer Urethritis. Eine chronische Entzündung der paraurethralen Drüsen mit schwer kultivierbaren Keimen (Ureaplasmen und Chlamydien) wird postuliert.^5,6 Auch Östrogenmangel, Traumata, neurogene oder anatomische Ursachen sowie psychosomatische Störungen können ein UPS verursachen.

Die Diagnostik erfordert eine empathische Anamnese inklusive Blasen- und Darmfunktion und des Sexualverhaltens. Mithilfe eines Miktionstagebuchs kann die funktionelle Blasenkapazität ermittelt werden. Bei der körperlichen Untersuchung erfolgen eine Restharnmessung und eine gynäkologische Untersuchung inklusive rektaler Untersuchung. Typische Befunde sind hier die druckdolente und indurierte Urethra sowie ein erhöhter Beckenbodentonus. In der Urinkultur und in Urethralabstrichen wird nach Harnwegs- und Urethritiserregern gesucht. Die vaginale und Pelvic-Floor-Sonografie sowie eine Sonografie der Nieren zählen zur primären Bildgebung. Als erweiterte Diagnostik steht die Zystoskopie zur Verfügung, die allerdings die Schmerzen oft triggert und bei sehr starken urethralen Schmerzen nur in Narkose durchgeführt werden kann. Ein Uroflow, eine Urodynamik und eine MRT des Beckens können erwogen werden. Die Labordiagnostik und Bildgebung erbringen typischerweise keine relevanten Pathologien.

Es existiert keine evidenzbasierte Therapie des UPS. Die Datenlage ist schlecht und es fehlen randomisierte Studien.^7,8 Da man die Ursache nicht wirklich kennt, existiert eine Vielzahl an Therapien. Meist wird eine multimodale Therapie empfohlen. Eine schwedische Studie von 2019 führt in absteigender Häufigkeit folgende Massnahmen an: lokale Kortikosteroide, lokale Östrogene, Harnröhrendilatation, Lokalanästhetika, Antibiotika, Physiotherapie, Urethralmassage, Antidepressiva, Psychotherapie, Alphablocker, Beta-Agonisten, Muskelrelaxanzien, Botox, Silbernitrat, Akupunktur.⁹ Weitere hier nicht erwähnte Therapien sind Probiotika, sakrale Neuromodulation, pudendale Nervenstimulation und Pessare.

Multimodale UPS-Therapie

Im Blasen- und Beckenbodenzentrum in Frauenfeld haben wir in den letzten 30 Jahren in der Behandlung des UPS gute Erfahrungen mit einem multimodalen Therapiekonzept gemacht, welches Pessare, lokale Östrogene, Physiotherapie, Tetracycline und Psychoedukation umfasst. Die Pessartherapie mit vorzugsweise Urethraringpessaren übt auf den suburethralen Raum einen leichten Druck aus und führt zu einer Desensibilisierung der Urethra (Abb. 1a und 1b). Die Tetracyclinbehandlung wirkt einerseits antibiotisch bei oft schwer kultivierbaren Erregern wie Chlamydien und Ureaplasmen, andererseits antiinflammatorisch. Die Physiotherapie durch erfahrene Beckenbodentherapeut:innen entspannt den Beckenboden, verbessert die Durchblutung und löst schmerzhafte Triggerpunkte. Eine ambulante Psychotherapie wird oft ergänzend eingesetzt, wobei die Patientinnen vor allem Entspannungstechniken und Stressmanagement erlernen. Wichtig ist es, viel Zeit für die verzweifelten, frustrierten und leidenden Patientinnen einzuplanen.

Neue Lasertherapie zur Behandlung von UPS

Seit Neuestem führen wir in Frauenfeld auch eine Pilotstudie zur intraurethralen Lasertherapie bei UPS durch. Das Ziel der Studie ist, herauszufinden, ob eine Erbium:YAG-Lasertherapie der Harnröhre die UPS-Symptome lindern kann.^9–14 Es handelt sich dabei um die weltweit erste Laserstudie zu dieser Indikation. Geplant sind insgesamt 30 Patientinnen.

Literatur: