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Signes cliniques et biologiques de la ménopause
<p class="article-intro">L’espérance de vie des femmes dans les milieux civilisés augmente de plus en plus; 85,4 ans en France en 2017. Leur prise en charge le plus tôt possible est nécessaire afi n de leur assurer une qualité de vie la meilleure possible. Le diagnostic de ménopause et les conséquences de l’insuffi sance estrogénique qui en résulte seront évoqués. En conclusion, la prise en charge de ces femmes sera abordée: Traitement hormonal ou non sans oublier les conseils hygiéno-diététiques.</p>
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<p class="article-content"><p>L’espérance de vie des femmes dans les pays dits civilisés ne cesse de croitre en ce début de 21ème siècle; en France, fin 2017, elle était de 85,4 ans. C’est à dire que les femmes passent près d’un tiers de leur vie en période de ménopause. Encore fautil que ces années vaillent la peine d’être vécues, dans un état de santé acceptable! Ici, encore, la prise en charge de ces patientes ne doit pas seulement être l’occasion de la prescription d’un traitement hormonal ou non mais de parler de prévention.</p> <h2>La ménopause: définition</h2> <p>C’est l’arrêt des sécrétions ovariennes par épuisement du capital folliculaire. Physiologiquement, il se produit entre 45 et 55 ans. On parle de ménopause précoce en cas de survenue à ou avant 45 ans, d’insuffisance ovarienne primitive si cela se produit avant 40 ans. Comme le montre la figure 1, la ménopause ne survient pas, en général, du jour au lendemain. Il s’agit d’une transition progressive au terme d’une période dite périménopause pendant laquelle les cycles deviennent irréguliers, liés à une insuffisance lutéale prédominante. Le diagnostic clinique, chez une femme non hystérectomisée, de 51 ans en moyenne, se fait au vu d’une aménorrhée de plus de 3 mois et est confirmé au bout d’un an. Les fluctuations des hormones ovariennes (l’estradiol), ou hypophysaires (FSH) ne permettent pas de confirmer ce diagnostic. Leur dosage sera donc inutile. Il peut apporter une aide au diagnostic chez la femme plus jeune en aménorrhée ou chez la femme hystérectomisée. Le test aux progestatifs peut alors avoir un intérêt: chez la femme en aménorrhée la prescription séquentielle de progestatif permet de savoir s’il persiste ou non une sécrétion estrogénique. La persistance de l’aménorrhée sous traitement progestatif cyclique de 10 jours par mois pendant 3 mois permet de définir une ménopause avérée.</p> <h2>Retentissement clinique de la carence estrogénique</h2> <p>Certains effets de la carence estrogénique pourront se ressentir à court terme ou à long terme.</p> <p><strong>Court terme</strong></p> <ol> <li>Les symptômes climatériques: ce sont en général, les premiers à apparaitre: bouffées de chaleur, sueurs nocturnes. Les bouffées de chaleur touchent plus de 65 % des patientes. L’étude d’observation SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation) a montré que la duréemoyenne des symptômes importants (plus de 6 jours au cours des 2 dernières semaines) était de 7,4 ans.<sup>1</sup> La présence de ces bouffées est très importante à considérer car la décision de mise en route ou le maintien d’un traitement hormonal de ménopause (THM) en dépend. Elles peuvent être d’intensité variable. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre beaucoup plus longtemps. D’autres troubles climatériques sont parfois décrits à cette période: irritabilité, anxiété, état dépressif, insomnie. L’intensité et la durée de ces bouffées de chaleur se doivent d’être appréciées. En effet, des publications dont la même étude SWAN ont montré qu’elles constituent un marqueur du risque cardiovasculaire, osseux voire même de l’apparition d’un diabète de type 2.<sup>2, 3</sup></li> <li>Le syndrome génito-urinaire de ménopause (SGUM): L’hypoestrogènie est le «primum movens» de l’atrophie du système urogénital et sera à l’origine du syndrome génitourinaire de ménopause (SGUM). Il associe une sécheresse vaginale, des troubles sexuels (dyspareunie, baisse de la libido), des troubles urinaires, dysurie, incontinence urinaire, impériosité mictionnelle, infections à répétitions.<sup>4</sup> L’atrophie cutanée (rides, peau sèche) s’y associe souvent.</li> </ol> <p><strong>Long terme</strong></p> <ol> <li>Os, articulations et ménopause: La carence estrogénique est reconnue comme étant un facteur d’accélération de la perte osseuse. Le rôle du «rank ligand», médiateur de la formation, de la fonction et de la survie des ostéoclastes et de l’ostéoprotégérine (OPG), protéine bloquant ce Rank Ligand, ont été évoqués des 1995 au moment de la parution des études portant sur le denosumab. Les estrogènes ont une action OPGlike. Leur carence favorise la production d’ostéoclastes. Les femmes souffrant de bouffées de chaleur précoces et très importantes auraient un risque élevé de perte osseuse pouvant être responsables de la survenue de fractures ostéoporotiques.<sup>5</sup> Le THM a fait la preuve de son efficacité pour prévenir les fractures de la femme ménopausée entre 50 et 60 ans. Les recommandations hygiénodiététiques sont, ici encore, très importantes: activité physique, calcium, vitamine D, régime alimentaire équilibré. Des arthralgies peuvent également être décrites, ici encore liées à une hypoestrogènie.</li> <li>Maladies cardiovasculaires (MCV) et ménopause: Les MCV sont un enjeu de santé publique majeur. En France, par exemple, une femme sur trois va mourir de MCV, 7 fois plus que d’un cancer du sein. De nombreuses études ont montré que les estrogènes sont bénéfiques sur les vaisseaux. Ils vont empêcher la formation de la plaque d’athérome.<sup>6</sup> À la ménopause la chute des estrogènes va favoriser la formation de cette plaque. La prise d’un THM à ce moment va donc être bénéfique. Par contre, si cette plaque est déjà formée, la prise des estrogènes pourra être délétère, responsable de sa fragmentation et de la migration de ces fragments vers les artères coronaires ou artères cérébrales. La notion de la «fenêtre d’intervention» du THM (Fig. 2) prend ici toute son importance: prescrit tôt à une femme ménopausée, avant 10 ans de ménopause confirmée il aura un rôle préventif des accidents cardiovasculaires.<sup>7</sup> Par contre, prescrit trop tard, il sera responsable d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral.<sup>8</sup></li> </ol> <h2>Conclusion</h2> <p>La prise en charge des femmes à la ménopause pourra, ou non, selon les cas, faire appel au traitement hormonal de ménopause (THM). Celuici va associer des estrogènes et de la progestérone ou un progestatif. Les estrogènes seront prescrits seuls si la patiente a subi une hystérectomie. Le THM pourra leur être proposé si elles se plaignent de syndrome climatérique à condition d’en expliquer les avantages, les inconvénients et les risques pouvant y être associés. C’est le principe de la balance bénéfice – risque. Bien sûr avant toute prescription, il est nécessaire d’en rechercher les contreindications. Dans ce cas, ou si les femmes ne désirent pas prendre des hormones, d’autres traitements non hormonaux pourront leur être proposés.<br /> Le THM sera toujours prescrit en début de ménopause, en tous cas dans les 10 premières années de sa survenue afin d’éviter les effets cardiovasculaires néfastes. Les dernières études et recommandations ont réhabilité ce traitement tant décrié après la parution de l’étude américaine WHI. En particulier l’utilisation de la progestérone naturelle ou de la déhydroprogestérone permet d’éviter l’action néfaste du THM sur le sein (étude E3N).<sup>9</sup><br /> De plus, la prescription de 17-bêta-estradiol par voie transcutanée chez les femmes à risque permet d’éviter les problèmes veineux thromboemboliques.<sup>10</sup> Les recommandations des sociétés savantes internationales (IMS/NAMS) abordent l’intérêt du THM dans les troubles à long terme notamment la prévention cardiovasculaire.<sup>11, 12</sup> En France, l’HAS ne le mentionne pas encore. Néanmoins, elle recommande de l’utiliser en prévention des fractures ostéoporotiques en début de ménopause.<br /> Le cas du SGUM est différent: les estrogènes par voie générale (orale ou transdermique) ne trouvent pas leur place en cas de soucis génito-urinaires. L’administration d’hormones par voie locale est recommandée: estradiol, estriol<sup>13</sup> voire dérivé de la DHEA (prasterone) ou d’un SERM (ospemifene). On y associera souvent un gel hydratant ou lubrifiant et des probiotiques par voie vaginale.<br /> En cas de ménopause précoce, ou d’insuffisance ovarienne, la question THM ou non ne devrait même pas se poser sauf en cas de contre-indication. Il s’agit dans ce cas d’un traitement hormonal substitutif. La non prise en charge pourrait être médico-légalement reprochable (os, maladies cardiovasculaires, qualité de vie, mortalité augmentée). Cette prise en charge ne se résume pas à une prescription de médicaments. Néanmoins, la mortalité des femmes ayant pris un THM est moindre, et pourtant il s’agit de celles enrôlées dans l’étude WHI, suivies pendant 18 ans et qui n’avaient pas arrêté leur traitement malgré l’onde de choc provoquée à l’époque par les résultats de cette étude, tellement contestée aujourd’hui.<sup>14</sup> Elle devra s’accompagner de conseils hygiéno-diététiques afin de prévenir la survenue de maladies fréquentes à cette période: syndrome métabolique, maladies cardiovasculaires, diabète. La poursuite d’une surveillance régulière permettra également une surveillance des seins et du système osseux par la prescription de mammographies voire d’ostéodensitométrie chez les femmes à risque fracturaire.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1901_Weblinks_lo_gyn_s29_fig1.jpg" alt="" width="2150" height="874" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1901_Weblinks_lo_gyn_s30_fig2.jpg" alt="" width="1419" height="890" /></p></p>
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<p><strong>1</strong> Santoro N, Sutton-Tyrrell K: The SWAN song: study of women’s health across the nation recurring themes. Obstet Gynecol Clin North Am 2011; 38: 417-23 <strong>2</strong> Thurston RC et al.: Hot flushes and carotid intima media thickness among midlife women. Menopause 2011; 18: 352-8 <strong>3</strong> Crandall CJ et al.: Association of menopausal vasomotor symptoms with fracture incidence. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 524-34 <strong>4</strong> Portman DJ et al.: Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Maturitas 2014; 79: 349-54 <strong>5</strong> Boyle WJ et al.: Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003; 423: 337-42 <strong>6</strong> Clarkson TB: The new conundrum: Do estrogens have any cardiovascular benefits? Int J Fertil Womens Med 2002; 47: 61-8 <strong>7</strong> Thurston R et al.: Menopausal symptoms and cardiovascular disease mortality in the Women’s Ischemic Syndrome Evaluation (WISE Study). Menopause 2017; 24: 126-32 <strong>8</strong> Davey DA: Menopausal hormone therapy: a better and safer future. Climacteric 2018; 21: 454-61 <strong>9</strong> Fournier A et al.: Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 103-11 <strong>10</strong> Scarabin PY et al.; ESTHER Study Group: Differential association of oral and transdermal oestrogen replacement therapy with venous thromboembolism risk. Lancet 2003; 362: 428-32 <strong>11</strong> Baber RJ et al.; the IMS Writing Group: 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016; 19: 109-50 <strong>12</strong> The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel: The 2017 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2017; 24: 728-53 <strong>13</strong> Suckling J et al.: Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD001500 <strong>14</strong> Manson JE et al.: Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality: the Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA 2017; 318: 927-38</p>
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