©
Getty Images/iStockphoto
Kindeswohl und Patientenwohl in der Fortpflanzungsmedizin
<p class="article-intro">Das revidierte Fortpflanzungsmedizingesetz ermöglicht seit September 2017 eine medizinisch zweckmässige und deutlich effizientere Kinderwunschbehandlung. Der Single-Embryo-Transfer zur Verminderung der Frühgeburtlichkeit ist nun auch in der Schweiz Standard.</p>
<hr />
<p class="article-content"><p>Medizinische Hilfe bei Problemen der Fortpflanzung ist mit der Konstitution der WHO von 1946 besonders unter Erwähnung folgender Zitate vereinbar: «Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity», und weiter: «Healthy development of the child is of basic importance; the ability to live harmoniously in a changing total environment is essential to such development.» <br />Seit der Einführung der extrakorporellen Befruchtung in den Siebzigerjahren des vergangenen Jahrhunderts wird die politische Debatte allerdings von einer strikten Gegnerschaft insbesondere aus katholischen und evangelikalen Kreisen beeinflusst. Deren moralischer Einfluss reicht auch in das Parlament, sodass eine gesetzliche Einschränkung der persönlichen Grundrechte zugunsten eines unabhängigen Lebensschutzes des menschlichen Keims vor seiner Einnistung in der Gebärmutter zunächst in Kauf genommen wurde. Obwohl die Invitro- Fertilisation (IVF) längst grundsätzlich erlaubt ist, ist der strikten Gegnerschaft jede Gesetzesnorm willkommen, die sich in irgendeiner Form erschwerend auf die Behandlung auswirkt. Medizinisch zeigten sich leider paradoxe Folgen. Patientinnen und Patienten sahen sich gesetzlichen Hürden gegenüber, die einerseits den Behandlungserfolg schmälerten und andererseits zu erhöhten Frühgeburtsraten führten. Inwiefern der Embryonenschutz durch diese Vorschriften gestärkt wurde, blieb ein Rätsel. Insbesondere die «Dreierregel» in Kombination mit dem Kryokonservierungsverbot widersprach hingegen klar dem gesetzlichen Primat des Kindeswohls.</p> <h2>Recht auf adäquate Behandlung bei Kinderwunsch</h2> <p>Die reproduktionsmedizinische Gegnerschaft betont indessen bei jeder Gelegenheit die Binsenweisheit, wonach es «kein Recht auf ein Kind» gibt, und ignoriert geflissentlich das verfassungsmässige «Recht auf medizinische Behandlung». Die Aufhebung der Dreierregel und des Kryokonservierungsverbotes durch das Parlament nach über zehnjährigem Revisionsverfahren darf daher als bemerkenswerter Fortschritt anerkannt werden.<br /> Parallel zu den langjährigen legislativen Prozessen setzten sich in der medizinischen Wissenschaft wichtige Innovationen durch. Mildere Stimulationsverfahren zur Gewinnung von Eizellen machten das komplikationsträchtige Überstimulationssyndrom zur Seltenheit. Auch negative Einflüsse überhöhter Estradiol-Blutspiegel auf Schwangerschaft und kindliche Entwicklung konnten abgeschwächt werden. Mit der Vitrifizierungstechnik steht inzwischen ein schonungsvolles und wirksames Verfahren zur Kryokonservierung von Zellen und Präimplantationsembryonen zur Verfügung.</p> <h2><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_a3-abb1.png" alt="" width="648" height="372" /></h2> <h2>Nur ein Bruchteil der befruchteten Eizellen führt zu einer Geburt</h2> <p>Unter dem Eindruck der kontroversen moralisch-ethischen Beurteilung des Status und der Schutzwürdigkeit des Präimplantationsembryos wird leicht vergessen, dass die natürliche Entwicklung zwischen Fertilisierung der Eizelle und zwölfter Schwangerschaftswoche von einem beträchtlichen spontanen Verlust gekennzeichnet ist. So erreicht bei einer 35-jährigen Frau nur rund jede zehnte befruchtete Eizelle die zwölfte Schwangerschaftswoche als lebender Embryo. Der Anteil an natürlich absterbenden Keimen ist stark vom mütterlichen Alter abhängig und steigt insbesondere um das vierzigste Lebensjahr deutlich an. Chromosomale Aneuploidien sind ursächlich für die Frühaborte bedeutsam. Die Aneuploidien sind oft komplex und können mehrere Chromosomen betreffen. Das Phänomen der Frühaborte ist in der Gynäkologie seit jeher bekannt und wird als meist naturgegeben hingenommen. Betroffene Frauen leiden allerdings oftmals beträchtlich unter dem Verlust der Schwangerschaft. Viele Betroffene leiden unter starker Trauer und fühlen sich in ihrem Selbstwertgefühl geschwächt.<sup>1</sup></p> <h2>Weniger Frühaborte dank Aneuploidie-Diagnostik?</h2> <p>Solches Leid wäre zu vermeiden, wenn im Rahmen der IVF komplexe, nicht mit dem Leben vereinbare Aneuploidien zuverlässig nachgewiesen werden. Erst in neuster Zeit mehren sich im Rahmen der fundamentalen Innovationen der molekulargenetischen Labordiagnostik die Literaturhinweise, <sup>2, 3</sup> dass das Ziel der Abortreduktion tatsächlich erreicht werden könnte. Neben der Senkung der Frühabortrate wird eine gezieltere Anwendbarkeit des Single-Embryo-Transfers mit einem einzelnen euploiden Embryo möglich.<br /> Anders als bei der Pränataldiagnostik am Ende des ersten Trimenons werden bei der Präimplantationsdiagnostik mehrheitlich nicht mit dem Leben vereinbare Aneuploidien nachgewiesen, die im natürlichen Verlauf ein Absterben der Schwangerschaft bewirken würden. Die diagnostische Akkuratesse konnte dank des modernen Next Generation Sequencing des gesamten Chromosomensatzes bedeutend verbessert werden. Die Einordnung der genetischen Befunde, beispielsweise bei aneuploiden Mosaiken, erfordert interdisziplinäres Verständnis und gegenüber der Patientin eine hohe Beratungskompetenz.<br /> Die Frage der Zulassung der genetischen Präimplantationsdiagnostik stand am Anfang der Gesetzesrevision. Die Diagnostik der seltenen schweren monogenen Erbkrankheiten, beispielsweise der zystischen Fibrose oder der Chorea Huntington, stand dabei im Vordergrund. Die Zulassung dieser oft anspruchsvollen Diagnostik gibt betroffenen Paaren Hoffnung und Sicherheit im Rahmen der Familiengründung. Sie müssen nun für die Abklärung und Behandlung nicht mehr ins Ausland ausweichen. Zudem werden die diagnostischen Verfahren laufend verfeinert und auch kostengünstiger.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_a3-abb2.png" alt="" width="650" height="406" /></p> <h2>«Extrakorporelle Schwangerschaft» – eine verantwortungsvolle Sichtweise</h2> <p>Kritiker der Reproduktionsmedizin monieren die Gefahr der Manipulation und Verdinglichung früher menschlicher Keime, der man entgegentreten müsse. Medizinisches Handeln ist grundsätzlich nur möglich unter der Bedingung des Sich-Anvertrauens eines Patienten. Handelt es sich beim Patienten um ein Kind oder um einen Embryo, so sind naheliegenderweise die Mutter und der Vater stellvertretend in den Vertrauensprozess involviert. Die Tatsache, dass bei der IVF ein Embryo eine kurze Zeit ausserhalb des mütterlichen Körpers verweilt, bedeutet keineswegs, dass die zuständige Mutter respektive die Eltern nicht mehr als solche gelten würden und dass stattdessen Biologen, Ärzte oder gar die Öffentlichkeit für die Interessenvertretung dieses Embryos zuständig wären. Viele Therapien in der modernen Medizin umfassen die temporäre Verlagerung einer Organfunktion ausserhalb des Körpers. So wie beispielsweise bei der Dialyse die Nierenfunktion extrakorporell nachgeahmt wird, so wird bei der extrakorporellen Befruchtung und Embryonalkultur die Funktion der Eileiter für eine kurze Zeit ersatzweise ausserhalb des mütterlichen Körpers künstlich imitiert. Da der Beginn einer Schwangerschaft<sup>4</sup> mit dem Moment der Befruchtung definiert wird, wäre konsequenterweise eher der Begriff «extrakorporelle Schwangerschaft» anzuwenden statt der weniger exakten Bezeichnung «In-vitro-Fertilisation». Unter der Begrifflichkeit der Schwangerschaft bekommt der Embryo automatisch eine Geborgenheit innerhalb der Verantwortlichkeit und Autonomie der Mutter. Deren Gebärmutterfunktion ist nach wie vor für das Gedeihen menschlichen Lebens essenziell. Auch die Rolle der in die medizinische Betreuung der extrakorporellen Schwangerschaft involvierten Personen kann analog zur konventionellen Schwangerschaftsbetreuung unter denselben medizinischen und ethischen Standards wahrgenommen werden. Dies impliziert selbstverständlich eine besondere ärztliche Verantwortung gegenüber der Verletzlichkeit eines präimplantatorischen Embryos insbesondere hinsichtlich dessen Wohlergehens als allfällig später geborener Mensch.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_a3-tab1.png" alt="" width="634" height="285" /></p> <h2>Menschenwürde des Embryos</h2> <p>An der Frage, welches die Schutzrechte eines Embryos und Fetus sind, entzünden sich seit jeher Kontroversen. Im Kern geht es um die Frage, ob der Embryo oder Fetus während der vollständigen biologischen Abhängigkeit von der Mutter und vor der Lebensfähigkeit ausserhalb der Gebärmutter unabhängige Schutzrechte als Person geniesst. Die katholische Kirche hat 1869 über eine päpstliche Bulle<sup>5</sup> als einzige Religionsgemeinschaft die Unabhängigkeit des Schutzrechts als «Person» ab dem Zeitpunkt der Zeugung verbindlich definiert. Im medizinischen Alltag wirft dies unter Umständen grosse ethische Konflikte auf, beispielsweise wenn im Rahmen von Schwangerschaftskomplikationen die Mutter unter Inkaufnahme des Versterbens des Kindes gerettet werden kann. Der philosophisch- moralische Konflikt um die Stellung des Ungeborenen kann definitiv nicht einheitlich gelöst werden. Daher muss im medizinischen Alltag eine ärztliche Haltung gefunden werden, die die individuellen Gegebenheiten und Überzeugungen so weit wie möglich respektiert. Das von Asim Kurjak et al.<sup>6</sup> vorgeschlagene Konzept «The fetus as a patient and the beginning of human life» weist einen gangbaren Weg. Demnach kann ein Embryo aus ärztlicher Sicht als Patient betrachtet werden, unabhängig von seinem moralischen Status. Ein Patient zu sein bedeutet, einer ärztlichen Person präsentiert zu werden, von deren klinischen Fähigkeiten man profitieren kann. Dieser Benefit bezieht sich im Fall des Präimplantationsembryos insbesondere auf die spätere mögliche Entwicklung, wenn für den geborenen Menschen ein allgemein anerkannter unabhängiger moralischer Status erreicht wird. Die einzige mögliche Verbindung zwischen einem noch nicht lebensfähigen Fetus und dem Kind, das er werden kann, ist die Autonomie der schwangeren Frau in Übereinstimmung mit ihren eigenen Werten und Glaubenseinstellungen. Aus diesen individuellen Gegebenheiten ergibt sich die Beratungshaltung der ärztlichen Person. Es ist also Voraussetzung, dass die befruchtete Eizelle sich teilt, in die Gebärmutter transferiert wird, sich in der Gebärmutter implantiert und zu einer andauernden Schwangerschaft führt. Lebensfähigkeit kann ausschliesslich im Mutterleib erreicht werden. Die Beratung über eine Präimplantationsdiagnostik sollte nicht direktiv sein, weil sich die Mutter entscheiden kann, nicht normale Embryonen nicht zu transferieren.</p> <h2>Substanzielle Verbesserung des Kindeswohls durch den Single- Embryo-Transfer</h2> <p>Das revidierte Gesetz erlaubt die gleichzeitige Kultivierung von maximal zwölf befruchteten Eizellen gegenüber früher nur dreien. Dadurch ergeben sich bessere Chancen auf die Entwicklung eines lebensfähigen Keims innerhalb der extrakorporellen Zeitspanne. Entwickelt sich gegebenenfalls mehr als ein Keim bis zu diesem Stadium, kann dieser mittels Kryokonservierung für spätere Behandlungen aufbewahrt werden, sodass mit guten Erfolgsaussichten nun ein einzelner bereits bis zum fünften Entwicklungstag entwickelter Embryo transferiert werden kann. Die mit Abstand schwerste Einschränkung des Kindeswohls im Rahmen der Fortpflanzungsmedizin entsteht durch Mehrlingsschwangerschaften. Das Hauptrisiko ist dabei die Frühgeburtlichkeit. Diese kann Hirnblutungen, «respiratory distress syndrome», Infektionen und Sehstörungen bewirken. Weder der Bundesrat noch das ihn beratende BAG<sup>7</sup> wiesen vor der klärenden Abstimmung im Parlament auf die fatalen Auswirkungen der früheren willkürlichen und unangemessenen Gesetzesnormen auf die Frühgeburtlichkeit hin. Ursache war möglicherweise eine zu grosse Distanz zum medizinischen Alltag. Der Fokus war stärker auf einen mehr theoretisch- moralischen Embryonenschutz ausgerichtet denn auf die konkrete Problematik der frühgeborenen Kinder. Damit der Single-Embryo-Transfer zum Standardverfahren wird, sind sowohl gesetzesregulatorische Voraussetzungen als auch medizinische Guidelines zur weitgehend direktiven ärztlichen Beratung notwendig. Die entsprechenden Gesundheitsvorteile durch den Single-Embryo- Transfer wurden in Nordeuropa, beispielsweise in Schweden, bereits vor über zehn Jahren umgesetzt. Die Zwillingsrate wurde dabei um einen Faktor vier bis fünf auf rund fünf Prozent gesenkt. Erste Resultate aus der Schweiz weisen in dieselbe Richtung. Dies ist die wichtigste Errungenschaft der neuen Gesetzgebung. Abb. 3 zeigt die Entwicklung von Single- Embryonen-Transfers von 2016 bis 2018, Abb. 4 die klinische Schwangerschaftsrate pro Transferzyklus im selben Zeitraum.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_a3-abb3-4.png" alt="" width="1612" height="608" /></p> <h2>Mögliche Langzeitrisiken für IVF-Kinder</h2> <p>Seit 1978 wurden weltweit über 5 Millionen Kinder nach extrakorporeller Befruchtung geboren. Die wissenschaftliche Nachuntersuchung des Gesundheitszustandes zeigt bis heute geringgradige Belastungen bei den IVF-Kindern. Die Ursachen für eine leicht erhöhte Missbildungsrate bei der Geburt und für metabolische Veränderungen werden sowohl in der Behandlung selbst gesucht als auch in der Tatsache, dass bei den Eltern eine längere Unfruchtbarkeit vorausging. In der Schweiz hat eine Berner Forschergruppe wissenschaftliche Daten aus einer kleinen Kohorte von extrakorporell gezeugten Jugendlichen publiziert, die einen leicht erhöhten Blutdruck unter Stress sowie frühe Gefässveränderungen nachweisen konnten. Betrachtet man die Studie im internationalen Vergleich,<sup>8</sup> so zeigt sich nach IVFBehandlungen vor dem Jahr 2000 eine leichte Erhöhung des systolischen und diastolischen Blutdrucks, wogegen diese Veränderung sich nach 2000 nicht mehr eindeutig nachweisen lässt. Die Auswirkungen auf das spätere Leben der betroffenen Kinder und Jugendlichen ist noch nicht abzuschätzen. Auch wenn es sich um diskrete Unterschiede handelt, muss dennoch alles daran gesetzt werden, dass extrakorporell gezeugte Menschen keine Nachteile in ihrem späteren Leben in Kauf nehmen müssen. Ohne die Ursachen genau benennen zu können, so scheinen sich doch die inzwischen verwendeten Kulturmedien und der Verzicht auf eine starke ovarielle Stimulation mit überhöhten Serum- Östradiolwerten bei der Mutter günstig auszuwirken. Das Präeklampsierisiko während einer nachfolgenden Schwangerschaft kann beispielsweise dadurch gesenkt werden.<sup>9</sup></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Eine qualitativ hochwertige Fortpflanzungsmedizin orientiert sich nicht nur an der kumulativen SS-Rate pro Zyklus, sondern insbesondere auch an der Lebensqualität der Patientinnen. Dabei stellt die Reduzierung von Frühaborten ein wichtiges Ziel dar. Die Behandlung des Präimplantationsembryos als Patient ist in der Schweiz durch die Einführung des Single-Embryo-Transfers deutlich verbessert worden. Eine möglichst schonende fortpflanzungsmedizinische Behandlung mit Vermeidung von unnötigen Risiken ist im Interesse der embryonalen Gesundheit angezeigt.<br /> Im Interesse der Patienten muss darauf geachtet werden, dass durch den Gesetzgebungsprozess eine sinnvolle und verantwortungsvolle Medizin nicht behindert, sondern gefördert wird. Der Gesetzgeber sollte versuchen, sich aus unlösbaren moralischen Konflikten herauszuhalten und insbesondere die Autonomie der betroffenen Frauen nicht unnötig zu beschneiden. Seit der Gesetzesrevision profitieren die Patientinnen und Paare in der Schweiz ab 2017 von einer zweckmässigeren, wirkungsvolleren und damit auch wirtschaftlich erträglicheren medizinischen Behandlung.</p> </div></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Obama M: Becoming. München: Goldmann 2018 <strong>2</strong> Verpoest W et al.: Preimplantation genetic testing for aneuploidy by microarray analysis of polar bodies in advanced maternal age: a randomized clinical trial. Hum Reprod 2018; 33(9): 1767-76<strong> 3</strong> Neal SA et al.: Preimplantation genetic testing for aneuploidy is cost-effective, shortens treatment time, and reduces the risk of failed embryo transfer and clinical miscarriage. Fertil Steril 2018; 110(5): 896-904 <strong>4</strong> Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development: Pregnancy: Condition Information <strong>5</strong> Papst Pius IX: Bulla Apostolicae sedis moderationi, 1869 <strong>6</strong> Kurjak A et al.: The ethical concept of the fetus as a patient and the beginning of human life. Period Biol 2009; 111: 341-8 <strong>7</strong> Botschaft des Bundesrates zur Änderung der Verfassungsbestimmung zur Fortpflanzungsmedizin und Gentechnologie im Humanbereich (Art. 119 BV) sowie des Fortpflanzungsmedizingesetzes (Präimplantationsdiagnostik) vom 7. Juni 2013 <strong>8</strong> Guo XY et al.: Cardiovascular and metabolic profiles of offspring conceived by assisted reproductive technologies: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2017; 107: 622-31 <strong>9</strong> Imudia AN et al.: Peak serum estradiol level during controlled ovarian hyperstimulation is associated with increased risk of small for gestational age and preeclampsia in singleton pregnancies after in vitro fertilization. Fertil Steril 2012; 97: 1374-9 <strong>10</strong> Heffner LJ: Advanced maternal age – how old is too old? N Engl J Med 2004; 351(19): 1927-9 <strong>11</strong> BfS, SGRM/FIVNAT adapted from De Geyter C: Assisted reproductive medicine in Switzerland. Swiss Med Wkly 2012; 42: w13569</p>
</div>
</p>