Die symptomatische Isthmozele: vier chirurgische Therapieverfahren

Isthmozelen zeigen eine steigende Inzidenz. Nur Frauen mit symptomatischen Isthmozelen bedürfen einer Therapie. Verschiedene chirurgische Verfahren haben hierbei gute Ergebnisse gezeigt. Aber nicht jede chirurgische Methode eignet sich für jede Patientin. Ein Thema, das in der Literatur umstritten bleibt.

Die Isthmozele, auch Sectionarbendehiszenz genannt, ist eine häufige Langzeitkomplikation nach Sectio caesarea, welche zu einer starken Einschränkung der Lebensqualität führen kann. 1961 wurde erstmals eine Isthmozele als keilförmiger Defekt der Uteruswand nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt beschrieben.¹ In den letzten Jahren führten steigende Kaiserschnittraten und bessere diagnostische Möglichkeiten zu einer häufigeren Diagnosestellung der Isthmozele. Die Prävalenz ist stark schwankend und beträgt zwischen 24% und 88%; sie ist vor allem von der Anzahl vorhergegangener Sectios abhängig.²

Die Symptome sind vielseitig und reichen von Blutungsstörungen (vor allem postmenstruelles Spotting oder Hypermenorrhö) über Schmerzsymptomatik (Dysmenorrhö, Dyspareunie und chronische Unterbauchschmerzen) bis zu sekundärer Sterilität.³ Während einer Schwangerschaft kann eine Isthmozele zu Komplikationen wie Sectionarbenschwangerschaft, Plazentationsstörungen und Uterusruptur führen.⁴

Nur symptomatische Isthmozelen bedürfen einer Therapie. Neben konservativen Methoden, um die Symptome zu lindern, gibt es mehrere chirurgische Verfahren. Bei Blutungsstörungen ohne Kinderwunsch kann eine Therapie mit kombinierten oralen Kontrazeptiva (COC) versucht werden. Studien haben gezeigt, dass COC effektiv sind und zu einer deutlichen Besserung von Blutungsstörungen führen können. Bei Benutzung einer Levonorgestrel-Spirale konnte dieser Effekt jedoch nicht beobachtet werden.^5,6 Ist eine hormonelle Therapie wirkungslos, kontraindiziert, oder bestehen ein Kinderwunsch und eine sekundäre Sterilität, ist eine chirurgische Therapie sinnvoll. Hierzu gibt es noch keine allgemein akzeptierten Leitlinien und in der Literatur wird die Wahl der chirurgischen Methoden kontrovers diskutiert. Neben der hysteroskopischen gehören die vaginale, die laparoskopische und die kombinierte hysteroskopisch-laparoskopische Isthmozelenkorrektur (die sogenannte Rendez-vous-Technik) zu den am häufigsten praktizierten Operationsmethoden. Bei abgeschlossener Familienplanung kann auch eine Hysterektomie angeboten werden. Die Entscheidung für das Verfahren sollte in Abhängigkeit vom Alter der Patientin, von den Symptomen, vom Kinderwunsch, von der Grösse der Isthmozele und von den Fertigkeiten des/der Chirurg*in getroffen werden.⁷ Dennoch bleibt die Wahl der Operationsmethode eine Herausforderung. Im folgenden Abschnitt erläutern wir die verschiedenen chirurgischen Optionen genauer.

Hysteroskopische Isthmozelenresektion

Die hysteroskopische Isthmozelenresektion ist die am wenigsten invasive der vier hier vorgestellten Methoden. Sie ist mit der kürzesten Operationszeit, dem kürzesten Krankenhausaufenthalt, den geringsten Kosten und den niedrigsten Risiken assoziiert. Die Indikation ist vor allem bei Blutungsstörungen gegeben. Die Restmyometriumdicke sollte mindestens 3mm betragen und der Uterus anteflektiert sein. Ein dünneres Restmyometrium geht mit einem erhöhten Risiko für eine Uterusperforation mit Verletzung der Nachbarorgane einher.⁸

Das Ziel dieses Verfahrens ist es, den Defekt auf eine möglichst einheitliche Ebene mit dem Zervikalkanal zu bringen, um die Ansammlung von Mukus und Blut zu verhindern. Mit einer elektrischen Schlinge werden entweder die obere und untere Kante oder nur eine Kante der Isthmozele sowie Narbengewebe reseziert und hypervaskularisiertes Gewebe oder sichtbares Endometrium koaguliert. Alternativ kann die Koagulation mit dem Rollerball erfolgen.

Das hysteroskopische Verfahren gilt bei Blutungsstörungen als effektiv und ist mit einer niedrigen Komplikationsrate (0,3%) assoziiert.⁹ Eine Verbesserung von Blutungsstörungen wurde in 60–100% der Fälle beobachtet. Raimondo et al. zeigten in einer prospektiven Studie ein Abklingen der Blutungsstörungen und suprasymphysären Schmerzen bei 80% aller Frauen nach einer hysteroskopischen Isthmozelenresektion.¹⁰ Die postinterventionelle Schwangerschaftsrate beträgt zwischen 60% und 100%.¹¹ Hierzu gibt es jedoch wenige Daten. In einer Studie von Tsuji et al. wurden 71% von präoperativ sekundär sterilen Frauen nach einer hysteroskopischen Isthmozelenkorrektur schwanger. Bei diesen zeigte sich postoperativ eine signifikante Zunahme der medianen Restmyometriumdicke von 1,9 auf 4,9mm. Bei allen Frauen wurde im Rahmen des Eingriffs eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt und bei der Hälfte der Frauen eine Endometriose gefunden, welche reseziert wurde. Ob die Fertilität durch die Isthmozelenkorrektur oder durch die Endometrioseresektion verbessert wurde, ist unklar.

Vaginale Isthmozelenkorrektur

Die vaginale Isthmozelenkorrektur wird vor allem im ostasiatischen Raum angewendet. Sie ist minimal invasiv, kosteneffektiv und mit einer kurzen Operationszeit assoziiert. Zu den Indikationen gehören eine symptomatische Isthmozele mit einem grossen Defekt, einem dünnen Restmyometrium oder ein retroflektierter Uterus sowie fehlende Hinweise für andere intraabdominale Pathologien.

Luo et al. beschrieben die Technik in einer Publikation aus dem Jahr 2012 folgendermassen: Zuerst wird das Spatium vesicovaginale eröffnet und die Blase vom Uterus abgeschoben. Nachdem die Isthmozele aufgefunden und exzidiert wurde, wird der Defekt zweischichtig verschlossen.¹²

Unter den verschiedenen Operationsverfahren weist die vaginale Technik mit 1,8% die höchste perioperative Komplikationsrate auf: Blasenläsionen, Hämatome in der Excavatio vesicouterina und Harnwegsinfektionen konnten postoperativ beobachtet werden.¹¹

Die Ergebnisse sind denen der laparoskopischen Methode ähnlich. Postoperativ kommt es in 60–90% zu einer Verbesserung der Blutungsstörungen und in ca. 80% zu einer Verbesserung der Schmerzsymptomatik. Die postoperative Restmyometriumdicke wird mit 4,0–6,6mm angegeben.⁶ Zur Fertilität nach dieser Technik gibt es weniger Daten. In der Literatur wird die postoperative Schwangerschaftsrate mit 67% beschrieben.¹³ Die vaginale Isthmozelenkorrektur eignet sich für Patientinnen mit retroflektiertem Uterus. Dieser stellt einen Risikofaktor für die Entstehung einer Isthmozele dar und führt häufiger zu einem postoperativen Rezidiv. In einer retrospektiven Kohortenstudie zeigten Frauen mit einem retroflektierten Uterus präoperativ ein signifikant dünneres Restmyometrium als Frauen mit anteflektiertem Uterus. Nach Durchführung einer vaginalen Isthmozelenkorrektur kam es in der Gruppe mit retroflektiertem Uterus postoperativ zu einer deutlichen Besserung der Blutungsstörungen und der Restmyometriumdicke. Ein Rezidiv konnte in 40% beobachtet werden.¹⁴

Laparoskopische Isthmozelenkorrektur

Die laparoskopische Technik wird bei höher gelegenen Isthmozelen, dünnem Restmyometrium (unter 3 mm), retroflektiertem Uterus oder bei zusätzlichen Faktoren wie sekundärer Sterilität oder intraabdominalen Pathologien empfohlen. Der Vorteil dieser Technik ist die mögliche simultane Behandlung von intraabdominalen Pathologien wie Endometriose, Adhäsionen, Zysten etc.

Nach Abschieben der Blase vom Uterus und der Zervix wird die Isthmozele aufgesucht und exzidiert, gefolgt von einem zweischichtigen Verschluss der Uterotomie (Abb. 4). In manchen Fällen wird anschliessend das Peritoneum fortlaufend verschlossen.¹⁵ Bei Vorliegen eines retroflektierten Uterus kann dieser durch Kürzung der Ligamenta rotunda anteflektiert werden, um die Spannung auf das Wundgebiet und das Risiko für ein Rezidiv zu reduzieren.¹⁵

Durch die laparoskopische Isthmozelenresektion ohne weitere Hilfsmittel kann es häufiger zu einer inkompletten Exzision der Isthmozele kommen. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, um die Isthmozele besser aufzufinden: intraoperativer transvaginaler Ultraschall,¹⁶ Instillation von Indocyaningrün¹⁷ oder die simultane Hysteroskopie (kombinierte Technik, siehe unten).

3–6 Monate nach der Operation erfolgt eine sonografische Verlaufskontrolle. Bis dahin sollte eine sichere Antikonzeption erfolgen. Nach der laparoskopischen Resektion geben 64–100% aller Frauen eine Verbesserung der Symptome an. Die mittlere postoperative Restmyometriumdicke beträgt um die 10mm.¹¹ Die postoperative Schwangerschaftsrate bei sekundär sterilen Frauen reicht von 44% bis 83% und die Take-Home-Baby-Rate von 22% bis 75%.^15,18 Die Rezidivrate entspricht ca. 33%. Die perioperative Komplikationsrate beträgt etwa 1,5%. In der Literatur werden Blasenläsionen, Verletzung der A. epigastrica inferior, Uterusperforation und postoperative Harnwegsinfektion beschrieben.¹¹

Die kombinierte hysteroskopisch-laparoskopische Isthmozelenkorrektur (in Rendez-vous-Technik)

Die Indikation, das postoperative Prozedere und die Komplikationsrate gleichen denen der rein laparoskopischen Methode. Simultan zur Laparoskopie wird eine Hysteroskopie durchgeführt. Der Eingriff beginnt mit einer Hysteroskopie und Beurteilung der Isthmozele. Das Hysteroskop bleibt während der Laparoskopie im Uterus. Nachdem unter laparoskopischer Kontrolle die Blase vom Uterus abgeschoben wurde, wird das Kaltlicht des Laparoskops abgeschaltet und man kann die Isthmozele durch Transillumination am sogenannten «Halloween sign» erkennen (Abb.1–3). Der weitere Verlauf ist analog zur laparoskopischen Technik; eine genaue Beschreibung der Technik wurde in einem Video von Nirgianakis et al. publiziert.¹⁹

Die kombinierte Technik erlaubt die genaue Lokalisation und Beurteilung der Isthmozele vor der Resektion und die Bestätigung der Isthmozelenkorrektur am Ende der Operation sowie eine gleichzeitige Behandlung von anderen Pathologien des Cavum uteri.²⁰

In einer Metaanalyse zeigte die kombinierte Technik einen signifikant besseren Einfluss auf Blutungsstörungenals herkömmliche Techniken. Die restlichen Ergebnisse sind vergleichbar mit denen der laparoskopischen Methode.^20–22

In einer retrospektiven Studie wurden postoperativ 64% von sekundär sterilen Frauen schwanger, mit einer Take-Home-Baby-Rate von 76%. In 65% kam es zu einer Besserung von Blutungsstörungen und Schmerzsymptomatik. Bei fast 27% aller Frauen wurde eine Endometriose diagnostiziert und reseziert. Die postoperative Schwangerschaftsrate war bei Frauen mit und ohne Endometriose gleich. Diese Studie unterstreicht das häufige gemeinsame Auftreten von Isthmozele und Endometriose, was vor allem bei der Auswahl der chirurgischen Methode bedacht werden sollte.²³

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die vier verschiedenen Operationsmethoden zu guten postoperativen Ergebnissen führen, vor allem in Bezug auf Blutungsstörungen. Im Hinblick auf postoperative Schwangerschaften sind die Daten limitiert. Bei der Auswahl des Operationsverfahrens ist darauf zu achten, dass nicht jede Technik für jede Patientin geeignet ist. Eine mögliche Vorgehensweise wird durch die Abbildung 5 dargestellt.

Sind Blutungsstörungen im Vordergrund, ist die hysteroskopische Methode empfehlenswert. Diese lässt sich ambulant durchführen, ist zeit- und kosteneffizient und mit niedrigen Risiken assoziiert. Kommt eine sekundäre Sterilität hinzu, ist die Restmyometriumdicke kleiner als 3mm, der Uterus retroflektiert oder besteht eine Therapieresistenz nach Hysteroskopie, sollte eine laparoskopische, hysteroskopisch-laparoskopische oder vaginale Resektion eingesetzt werden. Auf diese Weise lässt sich der gesamte Defekt exzidieren und die Uteruswand durch einen erneuten Verschluss stärken. Die Nachteile dieser Techniken sind die längere Operationsdauer, ein etwas höheres Komplikationsrisiko, die höheren Kosten und die höheren technischen Anforderungen an den Chirurgen.¹¹

Die Inhalte dieses Artikels waren Thema eines Vortrags beim Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, 23.–25. Juni 2022, St. Gallen

Literatur: