Revue de presse: L’importance d’objectifs thérapeutiques centrés sur les patient·es dans la SLA

Dans une revue récente, Chio et al., mettent en lumière la nécessité de repenser les critères d’évaluation dans les essais cliniques portant sur la sclérose latérale amyotrophique (SLA), en intégrant plus activement la perspective des patient·es.

Bien que plus de 100 essais contrôlés randomisés (ERC) aient été menés ces 20 dernières années, aucun traitement n’a encore permis d’arrêter ou de ralentir durablement la progression de la sclérose latérale amyotrophique (SLA).^1,2

La présente revue³ examine les principaux critères d’évaluation utilisés dans les ERC et leur robustesse méthodologique. Elle présente également la perspective des patient·es sur la conception de l’étude et les objectifs thérapeutiques.

Quels sont les bénéfices et conditions de survies recherchés dans la SLA?

La notion de différence minimale cliniquement importante (MCID – Minimally Clinically Important Difference) désigne la plus petite amélioration jugée pertinente par le corps médical. La différence minimale importante (MID – Minimally Important Difference) reflète, elle, le point de vue des patient·es. Les concepts de MCID et MID sont brièvement exposés ci-après.

Si la majorité des études de phase II et III incluent la survie comme critère d’évaluation primaire ou secondaire, le débat persiste quant à sa valeur en tant qu’indicateur de succès clinique: une simple prolongation de la survie représente-t-elle un succès clinique, ou doit-elle impérativement s’accompagner d’un maintien, voire d’une amélioration de la qualité de vie?

Quelle échelle fonctionnelle pour la SLA?

L’échelle ALSFRS-r (ALS Functional Rating Scale-revised) reste l’outil le plus utilisé comme critère d’évaluation primaire ou secondaire dans de nombreuses études cliniques ERC. Il s’agit d’une échelle multidimensionnelle qui évalue la fonction motrice et respiratoire en lien avec la survie.

Toutefois, elle présente certaines limites: sa sensibilité aux fluctuations des symptômes individuels, aux comorbidités et aux traitements concomitants peut en altérer la fiabilité. Ainsi, compte tenu de l’hétérogénéité de la maladie et de la multiplicité des phénotypes de SLA, il serait pertinent d’associer l’ALSFRS-r aux notions de MCID/MID. L’échelle ROADS (Rasch-Built Overall ALS Disability Scale) s’est révélée être une alternative robuste à l’ALSFRS-r, mieux adaptée pour identifier les niveaux de handicap, y compris dans les formes très sévères ou débutantes.

Classification des stades de la SLA

Deux systèmes de stadification sont actuellement utilisés dans la SLA. Le King’s Clinical Staging System est plus précis aux stades précoces et intermédiaires de la maladie, tandis que le Milano Torino Staging System est plus adapté aux stades avancés, lorsque des limitations fonctionnelles sont déjà marquées. Bien que le critère d’évaluation soit compréhensible, aucun des deux systèmes ne prend en compte les atteintes cognitives ou comportementales, pourtant fréquentes, limitant ainsi leur portée globale.

Biomarqueurs et méthodes diagnostiques

Dans le processus neurodégénératif de la SLA, les neurofilaments (NF) se distinguent comme biomarqueurs pronostiques fiables. Une protéine dipeptidique prometteuse associée à certaines formes génétiques de SLA, la protéine glycine-proline (poly-GP), pourrait jouer un rôle dans le suivi pharmacodynamique. Par ailleurs, l’électroencéphalographie (EEG) s’affirme comme un outil diagnostique performant, notamment pour différencier les sous-types phénotypiques. La tomographie par émission de positons (TEP) est une méthode utile qui permet d’identifier des profils métaboliques cérébraux spécifiques à la SLA. L’intégration conjointe de la TEP et de l’IRM semble aujourd’hui la voie la plus prometteuse pour affiner les diagnostics de la SLA.

Centrer les essais sur les patient·es

Dans le choix thérapeutique, il est essentiel de prendre en compte les attentes et priorités des patient·es afin de limiter les contraintes du traitement et d’éviter tout surtraitement. Chez les patient·es atteint·es de SLA, des facteurs tels que la prolongation de la vie, la survie jusqu’à la perte de fonctions comme la communication verbale, ainsi que les soins de soutien, sont des priorités. Pour de nombreux·ses patient·es, l’impact d’un nouveau traitement sur la qualité de vie est un facteur important. Il convient également d’évaluer des facteurs tels que les attentes réalistes vis-à-vis du traitement, les coûts, la satisfaction du traitement ainsi que l’influence sur la qualité de vie. Le phénotype et l’évolution de la maladie peuvent également influencer le choix du traitement. Les plus grands espoirs des patient·es atteint·es de SLA en ce qui concerne les thérapies futures se concentrent sur la fonction respiratoire, le ralentissement de la progression et le maintien des capacités de communication.

Conclusion

La recherche dans la SLA évolue vers des critères d’évaluation plus pertinents dans le but d’optimiser les essais cliniques et de développer des traitements réellement bénéfiques. En dehors de ces efforts importants, il est convient de souligner la nécessité d’études rigoureusement fondées sur des bases scientifiques tout en tenant compte des attentes des patient·es dans la conception des études – notamment en ce qui concerne la réduction de la charge, de la durée et du recours au placebo.