Versagensanalyse nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion

Die Rotatorenmanschette (RM) besteht aus den Muskeln Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor und Subscapularis. Diese zentrieren den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne und tragen jeweils zur aktiven Beweglichkeit des Schultergelenks bei. Verletzungen der RM führen daher häufig nicht nur zu Schmerzen, sondern auch zu deutlichen Bewegungseinschränkungen und Kraftverlust. Vor allem, wenn mehrere Sehnen verletzt sind, zeigen sich nach der chirurgischen Rekonstruktion teilweise niedrige Heilungsraten. Bei RM-Massenrupturen wird eine Rerupturrate von bis zu 39% beschrieben, wobei die meisten Patienten postoperativ auch bei Reruptur eine klinische Verbesserung aufweisen.^1–6

Risikofaktoren für eine RM-Reruptur

Intrinsische Risikofaktoren

Zu den intrinsischen Faktoren zählen ein höheres Patientenalter zum Zeitpunkt der Operation, die Grösse der Ruptur, die Sehnen- und Muskelqualität, bestehende Systemerkrankungen, Nikotinkonsum sowie das Vorliegen eines berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens.^4,7–10 Eine systematische Reviewarbeit und Metaanalyse der Risikofaktoren für Revisionseingriffe nach arthroskopischer RM-Rekonstruktion zeigte insbesondere, dass das Vorliegen eines BG-Verfahrens in zwei von drei Studien statistisch signifikant das Risiko einer Revision erhöhte und BG-Fälle damit ein um 133% erhöhtes Risiko für eine Revisionsoperation aufzeigen. In der Hälfte der analysierten Studien wurde festgestellt, dass ein höheres Alter der Patienten, Rauchen, Diabetes und Adipositas ebenfalls Risikofaktoren für Revisionseingriffe darstellen.¹¹ Individuelle Faktoren des Patienten sollten bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden, darunter das Alter, das Geschlecht, das Gewicht, der Aktivitätsstatus, etwaige Begleiterkrankungen und auch psychosoziale Aspekte.

Extrinsische Risikofaktoren

Extrinsische Faktoren umfassen unter anderen die Erfahrung des operierenden Chirurgen, vorherige Injektionen mit Kortikosteroiden, Begleitpathologien, eine unzureichende biomechanische Fixierung sowie eine übermässig aggressive Mobilisation.^12–14 Die bereits erwähnte Metaanalyse zeigte insbesondere, dass in vier von vier Studien vor der Rekonstruktion stattgefundene Kortison-Injektionen ein gepooltes erhöhtes Risiko für eine Revisionsoperation von 47% haben und damit das Risiko für eine Revisionsoperation deutlich erhöhen.¹¹

Um extrinsische Risikofaktoren zu limitieren, ist neben einer adäquaten chirurgischen Ausbildung die Beurteilung von Begleitpathologien entscheidend. In der präoperativen Diagnostik und während der diagnostischen Arthroskopie sollten die lange Bizepssehne (LBS), der subakromiale Raum und das Akromioklavikulargelenk kritisch untersucht werden. Ein weiteres Augenmerk sollte auf die Integrität der Subscapularissehne gelegt werden, da ihre adäquate Therapie für das Patientenoutcome therapeutische Relevanz hat.

Adäquate Diagnostik und Therapie von Begleitpathologien

Lange Bizepssehne

Besonders bei RM-Komplettrupturen treten Pathologien der langen Bizepssehne (LBS) in bis zu 89% der Fälle auf. Diese Veränderungen stehen oft im Zusammenhang mit chronischen Entzündungen oder degenerativen Prozessen, die entweder die Sehne mechanisch schwächen, destabilisieren oder eine Folge ihrer Überbelastung sein können.¹⁵ Insbesondere eine dynamische Untersuchung der Stabilität ist daher bei nicht sichtbaren Veränderungen obligat (Abb. 1). Eine gleichzeitige Bizeps-Tenodese im Rahmen einer RM-Rekonstruktion senkt die Wahrscheinlichkeit einer Revision der LBS um 35% und die einer generellen Revision innerhalb von vier Jahren um 23%.¹⁶ Daraus lässt sich ableiten, dass die adäquate Therapie von LBS-Läsionen das Risiko für eine Revisionsoperation reduziert.

Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk)

Auch Pathologien im Bereich des Akromioklavikulargelenks (AC-Gelenk), insbesondere eine symptomatische hypertrophe AC-Gelenksarthrose, sollten sowohl prä- als auch intraoperativ diagnostiziert und gegebenenfalls behandelt werden. Aufgrund der anatomischen Nähe zur Bursa und zur Rotatorenmanschette kann das AC-Gelenk Einfluss auf den Operationserfolg haben.¹⁷ Die klinische Relevanz zeigt sich besonders ab einer glenohumeralen Abduktion von 60°, bei der die Rotatorenmanschette in Kontakt mit dem unteren Anteil des AC-Gelenks kommt.¹⁸

Subscapularissehne

Ein weiteres zentrales Element in der Diagnostik und Therapie sind Läsionen der Subscapularissehne. Im Rahmen von arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktionen zeigten 43,1% der Patienten eine zuvor übersehene bzw. nicht therapierte Subscapularissehnenläsion (Abb.2). Zudem hatte sich die fettige Infiltration der Subscapularissehne bis zur Revision im Vergleich zur Primäroperation verschlechtert, was zu einer höheren Rerupturrate führte. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen prä- und intraoperativen Identifikation sowie Behandlung dieser Läsionen für den langfristigen Operationserfolg.¹⁹

Chirurgische Strategie und Technik

Die operative Strategie hängt von der Risskonfiguration, der Sehnenmobilität sowie dem Grad der fettigen Infiltration und Muskelatrophie ab. Insbesondere eine fortgeschrittene fettige Infiltration der Muskulatur stellt einen Risikofaktor für das Versagen der Rekonstruktion dar.¹ Dies spielt bei der Evaluation der präoperativen Diagnostik, insbesondere des MRTs, eine entscheidende Rolle. Intraoperativ ist die vollständige Darstellung der Ruptur sowie möglicher Begleitpathologien essenziell, um eine erfolgreiche anatomische Rekonstruktion zu ermöglichen (Abb. 3).

Hinsichtlich der chirurgischen Technik scheint die Doppelreihenrekonstruktion der Einzelreihenrekonstruktion in Bezug auf die strukturelle Heilung überlegen zu sein.¹³ Durchschnittlich 25,2 Monate nach Rekonstruktion zeigten Cho et al. mittels Magnetresonanztomografie (MRT), dass bei 66,7% der Patienten eine Heilung nach einer Suture-Bridge-Rekonstruktion erreicht wurde, während in 33,3% der Fälle eine Reruptur auftrat. Dennoch berichteten die Patienten über eine gute Schmerzlinderung und funktionelle Verbesserungen. Bei den erneuten Rissen lag der Defekt in 41% der Fälle an der ursprünglichen Rekonstruktion und in 68% am muskulotendinösen Übergang, was als «medial cuff failure» bezeichnet wird.²⁰ Daher sollte insbesondere bei vorliegender nicht mobilisierbarer Sehnenretraktion eine Doppelreihenrekonstruktion nicht zwangsläufig angestrebt werden.

Alternative Versorgungskonzepte

Neben der Einzelreihenrekonstruktion mit gegebenenfalls medialisierter Insertionszone sollten auch alternative Behandlungsoptionen in Betracht gezogen werden. Partialrekonstruktionen führen bei Wiederherstellung des Force-Couple-Mechanismus in 70% der Fälle zu guten bis exzellenten Ergebnissen. Mehrere Studien belegen, dass eine Verkleinerung der Ruptur durch eine Partialrekonstruktion eine weitgehende Wiederherstellung von Kraft und Beweglichkeit sowie signifikante Verbesserungen der Schulterfunktion bewirken kann.^21–23 Eine weitere Option ist die Augmentation der Rekonstruktion mithilfe der langen Bizepssehne, die entweder als Bizeps-Patch²⁴ oder zur Rekonstruktion der oberen Kapsel verwendet werden kann.²⁵

Zusammenfassung

Es lässt sich festhalten, dass ein Versagen nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion häufig auf patientenspezifische Risikofaktoren, die Rupturmorphologie oder die Muskel- und Sehnenqualität zurückzuführen ist. Auch das Übersehen von Begleitpathologien, wie Veränderungen der langen Bizepssehne, des Akromioklavikulargelenks und der Subscapularissehne, kann zu Fehlschlägen und notwendigen Revisionen führen. Ebenso können eine nichtanatomische Rekonstruktion oder eine übermässige Spannung des Konstrukts die Ergebnisse negativ beeinflussen. Eine Doppelreihentechnik sollte nur dann gewählt werden, wenn eine spannungsarme Abdeckung der Insertionszone möglich ist. Alternativ sollten eine Einzelreihenrekonstruktion mit Medialisierung der Knorpel-Knochen-Grenze, eine Partialrekonstruktion des Force-Couple-Mechanismus oder Augmentationsverfahren mit der langen Bizepssehne in Betracht gezogen werden.

Literatur: