Tipps und Fallstricke auf dem Weg zur Diagnose chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen

Es ist nicht selten ein steiniger Weg, bis die Diagnose Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa gestellt wird, mit dem einen oder anderen Stolperstein auf dem Weg, der manchmal eher einem Zickzack-Kurs als einer geradlinigen Diagnosefindung gleicht. Die multifaktorielle Krankheitsgenese und der individuell sehr unterschiedliche Krankheitsverlauf sowie die nicht krankheitsspezifischen und auch die über die Zeit nicht konstanten Symptome können den einzelnen Patientenfall knifflig gestalten.

CED sind chronisch progrediente Erkrankungen

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa zählen zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Diese gehen in der Regel mit abdominellen Beschwerden und Diarrhöen einher, die die Lebensqualität des Einzelnen enorm einschränken und durch die chronische intestinale Inflammation zu einem unwiederbringlichen Strukturverlust führen können. CED werden daher sehr treffend häufig als Feuer im Darm dargestellt, entsprechend auch den klassischen Entzündungszeichen nach Galen: Calor, Dolor, Tumor, Rubor, Functio laesa. Schleimhautrötung, -schwellung (visualisiert in der Endoskopie), mitunter auch Fieber, Schmerzen und Funktionsverlust, bspw. Resorptionsstörungen insbesondere bei ausgedehntem Dünndarmbefall, Vitamin-B12-Mangel oder sekundäre Laktoseintoleranz mit konsekutivem Gewichtsverlust und Anämie treten auf. In Europa sind >2,2 Mio. Menschen betroffen und die Prävalenz ist weiter steigend.¹

Die Häufigkeit und Intensität der Krankheitsschübe sowie die Krankheitssymptome sind individuell sehr unterschiedlich. Eine rasche Diagnosefindung und effektive Therapie sind essenziell, um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen und (teils irreversible) Schäden wie Stenosierung, Fistulierungen oder Perforation zu vermeiden. Es gilt, gleich wie in der Rheumatologie, das «window of opportunity» mit den zur Verfügung stehenden modernen Therapiekonzepten zu nutzen (Abb. 1).^2,3

Diagnoseverzögerung steigert Komplikations- und Operationsrisiko

Für Patienten mit CED wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa gestaltet sich die Zeit bis zur Diagnosefindung oft schwierig und langwierig. Die Symptome sind nicht krankheitsspezifisch, nicht konstant über die Zeit, der Verlauf ist schubförmig mit dazwischenliegenden Ruhephasen oder chronisch aktiv («Dauerschub»). Man spricht von Erstmanifestation (EM) der Symptome und Erstdiagnose (ED).

Aktuelle österreichische multizentrische Daten ergaben, dass es im Median bei Morbus Crohn sechs Monate und bei Colitis ulcerosa drei Monate bis zur Diagnosestellung dauert, im Einzelfall auch bedeutend länger (Abb. 2).⁴ Eine Schweizer Studie zeigte, dass 75% der Patienten mit Morbus Crohn innerhalb der ersten zwei Jahre diagnostiziert werden konnten, solche mit Colitis ulcerosa innerhalb von zwölf Monaten.⁵ Eine Reihe von Studien belegt, dass gerade eine Diagnoseverzögerung von über zwei Jahren zu einem schlechteren Outcome sowie zu einem höheren Komplikations- und Operationsrisiko führt. Des Weiteren wurde ein besseres Therapieansprechen bei frühem Einsatz, innerhalb der ersten zwei Jahre der Erkrankung, nachgewiesen.⁶

Typischerweise kann ein isolierter Dünndarmbefall zu einer Diagnoseverzögerung führen. NSAR können bei CED als Trigger fungieren («schubauslösend») oder eine NSAR-Kolitis verursachen, sie können allerdings auch Symptome verschleiern und so zu einer verschleppten Diagnose beitragen.

Insbesondere sind es unspezifische Symptome und eine limitierte Testgenauigkeit sowie eine Überlappung mit dem «irritable bowel syndrome» (IBS), die eine Diagnoseverzögerung nach sich ziehen. Daher wurde bereits vor über zehn Jahren der CED-Check von Univ.-Prof. Dr Walter Reinisch und Kollegen entworfen und in Kooperation mit der Patientenselbsthilfegruppe (ÖMCCV) und Allgemeinmedizern auch medial beworben mit dem Ziel der Bewusstseinsschaffung für das Krankheitsbild CED (Tab. 1).

Gemäss ECCO-Konsensus gibt es keinen singulären Referenzstandard für die Diagnose CED. Es ist vielmehr eine Kombination aus Klinik, biochemischen Markern sowie endoskopischen, bildgebenden und histologischen Untersuchungen.⁷

Der Fokus bei der initialen Diagnosestellung liegt auf der Beschreibung von Entzündungsaktivität, Malnutrition und Malabsorptionserscheinungen sowie Erhebung des Immunisierungsstatus. Idealerweise sollte auch ein Screening auf eine latente Tbc (insbesondere vor einer Cortisontherapie) durchgeführt werden. Hilfreiche diagnostische Mittel zur Detektion einer frühen intestinalen Inflammation beinhalten die Endoskopie, die Bestimmung von Calprotectin im Stuhl, Magnetresonanz und Darmsonografie (mit dem Vorteil der fehlenden Röntgenstrahlenbelastung).

CED-Diagnose in Zeiten der Corona-Pandemie

Es gibt eine Reihe von Untersuchungen, die sich mit Kollateralschäden und Einfluss der Corona-Pandemie auf die Patientenversorgung beschäftigen. Beispielsweise wird von einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität berichtet.⁸ Auch die Versorgung von Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, insbesondere die Hepatitis-C-Eliminationstherapie, wurde zumindest kurzzeitig beeinträchtigt.⁹ Ebenso wurden die endoskopischen Untersuchungen vielerorts Lockdown-bedingt vorübergehend reduziert. Zudem kann es auch im Rahmen einer SARS-CoV-2-Infektion zu gastrointestinalen Beschwerden (Tab. 2)¹⁰ sowie zu einem Calprotectinanstieg als Ausdruck der Inflammation im Darm kommen.¹¹ Dies kann die Neudiagnose einer CED erschweren. Dennoch gilt es auch in Zeiten von SARS-CoV-2 und Covid-19 eine akute De-novo-CED zu erkennen und eine rasche Kontrolle der intestinalen Entzündung durch eine leitlinienkonforme, wirksame Therapie nicht zu verzögern.

Besonderer Dank gilt den Kollegen der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie des LK Wiener Neustadt unter der Leitung von Prim. Dr. med. Gerhard Weidinger.

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Fallvignetten zeigen das bunte Bild der CED

Beatrice Z., 29 Jahre

• 33. Schwangerschaftswoche

• zu Beginn subtile Symptome, rektale Blutabgänge, DD Hämorrhoiden

• Diarrhöen und imperativer Stuhldrang nehmen sukzessive massiv zu.

• Es erfolgt eine Rektoskopie, hier zeigt sich eine Proctitis ulcerosa.

• Eine medikamentöse Therapie mit 5-ASA oral und topisch bringt ein sehr gutes Therapieansprechen.

• spezielle Situation: pregnancy-onset IBD

Bei Neudiagnosen in der Schwangerschaft tritt häufiger eine Colitis ulcerosa auf (76% vs. 56%; P = 0,02),
Achtung: 4-fach erhöhtes Hospitalisierungsrisiko (Koslowski B et al. 2018, Yu A et al. 2021)!

Helmut I., 71 Jahre

• stationäre Aufnahme wegen akuter Bauchschmerzen, Stenosesymptomatik

• CRP 8mg/dl, CT-Abdomen: fistulierende Ileitis

• Koloskopie + Histologie: tiefe Ulzerationen im Ileum, vereinbar mit Morbus Crohn

• Komorbiditäten: Leberzirrhose, arterielle Hypertonie, COPD, Nikotinabusus (>40 pack years)

• Es erfolgte eine operative Sanierung (Ileocoecalresektion).

• Spezielle Situaion: „Elderly-onset IBD“ liegt bei ungefähr 15% der CED-Diagnosen vor (Loftus EV et al. 2000).

Gerade bei älteren Patienten kann eine Dysbiosis des Darmmikrobioms vorliegen, verstärkt durch pathophysiologische Veränderungen (Laxanzien, Antibiotika, Polypharmazie, Motilitätsstörungen, verlängerte Transitzeit, Ernährungsgewohnheiten spielen eine Rolle).

Wichtig (Taleban S et al. 2015):

• an Differenzialdiagnosen wie ischämische Kolitis, Divertikulose-assoziierte Kolitis (SCAD), Strahlen-Kolitis, pseudomembranöse Kolitis, infektiöse Kolitis denken

• Komorbiditäten beachten

• erhöhte Mortalität

• Limitationen sowie Kontraindikationen im Medikamenteneinsatz berücksichtigen (z.B. Herzinsuffizienz und TNFBlocker, steigendes Karzinom- und Lymphomrisiko durch Thiopurine beim älteren Patienten)

• Interaktionen von Medikamenten

• Es gibt Patienten, die von einer frühen Ileocoecalresektion profitieren (LIR!C-Trial: Stevens TW et al. 2020).

Valentin N., 25 Jahre

• seit zwei Jahren Oberbauchschmerzen

• „Gastritis“ in mehrmaligen Gastroskopien beschrieben

• Gewichtsverlust von 15kg

• erhaltene Empfehlung: nicht so viel Fastfood, keine Energydrinks, Protonenpumpenhemmer

• Gastroskopie: im Bereich des Angulus ventriculi ­ulzerierende SH-Läsion

• Histologie: niedrig differenziertes Siegelringzellkarzinom

Wichtig: an Differenzialdiagnosen denken, Gastroskopie mit Biopsien

Michael S., 36 Jahre

• mit blutigen Diarrhöen und transfusionspflichtiger Anämie hospitalisiert

• Melanom mit Lungen- und Lebermetastasen

• Onkologische Therapie: Ipilimumab und Nivolumab

• Gastroskopie und Ileokoloskopie zeigen einen unauffälligen Befund.

• Kapselendoskopie: Blutungsstigmata und Bild wie bei Melanommetastasen im Dünndarm

• Checkpoint-Inhibitoren können eine „immune-mediated colitis“ (IMC) verursachen.

Gastrointestinale Nebenwirkungen einer Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren: schwere Diarrhöen, Elektrolytentgleisungen, Kolitis am häufigsten unter Kombinationstherapie mit Nivolumab und Ipilimumab (15%), selten Perforation und Todesfälle (<1%), Auftreten auch nach Therapiebeendigung möglich

Wichtig: An Differenzialdiagnosen denken! Nicht alles ist CED! Nicht vergessen: Stuhldiagnostik, Cytomegalievirusdiagnostik!

Alexander G., 30 Jahre

• Gewichtsverlust von 15kg über die letzten Monate, krampfartige abdominelle Schmerzen, viel beruflicher Stress

• positive Familienanamnese: Mutter Morbus Crohn (Dünndarm-Befall, stenosierender Verlauf, mehrfache Operationen)

• unauffällige Gastroskopie und Ileo-Koloskopie

• ABER: positiver Salmonellen-Befund der Stuhlkultur – Salmonellen-, Campylobacter jejuni-, Yersinien-Infektionen sind meldepflichtig!

• Cave Familienanamnese: kann, muss aber nicht sein!

Die familiäre Häufung bei CED beträgt bei Morbus Crohn 1,5–28%, bei Colitis ulcerosa 1,5–24%. Man beachte dabei die Variation der Studien! Bei ca. 12% der Patienten liegt eine familiäre Komponente vor, eher bei Morbus Crohn und jungen Patienten (Moller FT et al. 2015).

Wichtig: An Differenzialdiagnosen denken, nicht alles ist CED!

Manuela M., 21 Jahre

• seit der Kindheit Gelenksschwellungen, wiederholte Kniepunktionen durch Orthopäden

• als „psychosomatisch“ abgestempelt, Schulabbrecherin, nun in einer Tischlerlehre

• Die Patientin weist keine wesentlichen gastrointestinalen Beschwerden auf, es liegt allerdings eine milde Eisenmangelanämie vor.

• Calprotectin im Stuhl: Werte in mehreren Messungen 40–70µg/g

• Diagnose: Ileumbefall bei Morbus Crohn, extraintestinale Manifestation: Gelenksschmerzen

Calprotectin ist ein exzellenter Biomarker zur Detektion der Inflammation, aber kein Ersatz für die klinische Beurteilung! Calprotectin im Stuhl: Sensitivität von 93% (95% CI: 85–97%), Spezifität von 96% (95% CI: 79–99%). Anti-Saccharomyces-cerevisiae-Antikörper (ASCA) sind kein diagnostisches Tool für Dünndarm-Crohn, aber können Hinweise auf eine Krankheitsprogression geben (bedeutsam in der Risikostratifizierung). Prädiktor für Morbus Crohn: Sensitivität 57%, Spezifität 87%, positiver prädiktiver Wert 78%, negativ prädiktiver Wert 68%. Mehr als ein Drittel der CED-Patienten haben extraintestinale Manifestationen, welche auch im Vordergrund stehen können.

Wichtig: Eine Diagnoseverzögerung verschlechtert nicht nur das Outcome und die Lebensqualität, sondern beeinflusst Ausbildung und Karriereplanung des einzelnen Patienten.

Bernhard U., 24 Jahre

• postprandiale Oberbauchkrämpfe, NSAR-Einnahme, Gewichtsverlust über das letzte Jahr, BMI 19kg/m²

• Mehrmalige Gastroskopien ergaben den Befund „Gastritis“.

• Versuch mit glutenfreier Diät brachte keinen Erfolg.

• Malnutrition, Malabsorptionserscheinungen

• Fehldiagnose: Irritable-Bowel-Syndrom, „Gastritis“, verschleppte Diagnose durch Diätversuche (die Malnutrition noch verschlechtern) oder alternative teils kostspielige Maßnahmen

Wichtig: vollständige Ileo-Koloskopie, um isolierten Dünndarm-Crohn nicht zu übersehen. Niedrige Calprotectinwerte sind bei ausschließlicher Dünndarmbeteiligung möglich.

Johannes T., 63 Jahre

• Blutige Diarrhöen seit zwei Wochen

• Koloskopie im niedergelassenen Bereich

• mit schwerem Krankheitsgefühl direkt aus Ordination ad Krankenhaus

• Neudiagnose Colitis ulcerosa extensive disease, radiologisch Megakolon

• >6 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/Tag, Anämie, Fieber (>38°C), Tachykardie, druckschmerzhaftes Ab-domen, schlechter Allgemeinszustand=schwerer Schub nach den Kriterien von Truelove & Witts (Br Med J 1955)

• Einleitung einer Rescue-Therapie mit Calcineurininhibitor Cyclosporin A im stationären Setting, i.v. Kortikosteroiden, Bridging zu Vedolizumab

• Cave: vital bedrohliches Zustandsbild – nicht unterschätzen! Interdisziplinäres Management.

Noch bis in die 1950er-Jahre war ein schwerer Schub bei Colitis ulcerosa mit einer hohen Mortalität verbunden. Dank moderner medikamentöser Therapiekonzepte konnte die Mortalität zwar drastisch gesenkt werden, allerdings kann in manchen Fällen eine Notfall-Kolektomie erforderlich sein.

Wichtig: Ausschluss von Cytomegalievirus in der Rektumbiopsie, Stuhlkultur auf pathogene Keime und Clostridientoxinnachweis im Stuhl, Hepatitis-Serologie und HIV-Status erheben (siehe auch Checkliste der ÖGGH für TNFBlocker)

Literatur: