Wie behandle ich das Reizdarmsyndrom? Ein Überblick.

Das Reizdarmsyndrom kennt viele Symptome – und genauso viele Behandlungsmöglichkeiten. Zu einem Überblick verhalf Prof. Dr. med. Daniel Pohl, Leitender Arzt an der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie des Universitätsspitals Zürich, in seinem Referat am Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie.

Mit dem Reizdarmsyndrom verhält es sich wie mit dem Wetter: Wiederkehrend ziehen Fronten auf, von Bewölkung bis Sturm ist alles drin, und trotz Vorhersage kommt es immer wieder zu Überraschungen. Und so, wie der Regenschirm oder die Mütze gegen Schlechtwetter hilft, so gilt es auch beim Reizdarmsyndrom, die beschwerlichsten Symptome zu identifizieren und entsprechend anzugehen.

Die Frage ist also: Was stört die betroffene Person am meisten? Das Reizdarmsyndrom – oder auf Englisch: «Irritable Bowel Syndrome», kurz IRS – zeichnet sich durch eine Vielfalt an Symptomen aus: von Blähungen und Flatulenz über Abdominalschmerzen bis hin zu Übelkeit, Verstopfung oder Diarrhö. «Befragungen zeigten, dass Blähungen für Betroffene am schlimmsten sind, gefolgt von Abdominalschmerzen», erklärte der Gastroenterologe Pohl in seinem Referat mit dem Titel «How do I treat IBS?».

Die Wichtigkeit der Aufklärung

Pohl plädierte für ein schrittweises Vorgehen in der Behandlung des Reizdarmsyndroms. Als erster Schritt gehe es darum, die Betroffenen über die Erkrankung aufzuklären und allgemein verbreitete Missverständnisse bezüglich Ernährung, Allergien und Intoleranzen, Verdauung, Schmerzen und Mikrobiom aus dem Weg zu räumen, sagte Pohl.

Eine dieser gängigen Falschannahmen betrifft Allergien und Intoleranzen: Eine Studie bei jungen Erwachsenen zeigte, dass das Reizdarmsyndrom bei bis zu 84% der Betroffenen durch die Ernährung ausgelöst wird, wobei aber nur bei rund 2–4% eine Allergie gegenüber Lebensmitteln zugrunde liegt. In allen anderen Fällen spreche man von einer Nahrungsmittelintoleranz, sagte Pohl. Auslöser für Intoleranzen sind in den meisten Fällen fettige Speisen, Milchprodukte, Gemüse oder Getreide.¹

Ein Erklärungsansatz für die Intoleranz und die damit verbundenen Symptome – darunter insbesondere die Abdominalschmerzen – bietet das «loss of oral tolerance model». Das Modell besagt, dass eine bakterielle Infektion im Verdauungstrakt eine Immunantwort auslösen kann, bei der IgE-Antikörper gegen bestimmte Nahrungsmittel-Antigene gebildet werden. Die Antikörper positionieren sich auf Mastzellen, was zu einer Sensibilisierung führt. Wird das betreffende Antigen erneut eingenommen, kommt es zur Ausschüttung von Histamin und anderen Mediatoren aus den Mastzellen. Dies wiederum führt über eine durch den Histaminrezeptor H1 vermittelte Übererregbarkeit der viszeralen Afferenzen zu den symptomatischen Schmerzen.²

Unumgänglich: Anpassungen des Lebensstils

Zu Beginn einer Behandlung des Reizdarmsyndroms heisst es also, die Ernährungsgewohnheiten anzuschauen und gegebenenfalls anzupassen. Dabei kann die sogenannte FODMAP-Diät zum Einsatz kommen: FODMAP ist ein Akronym und steht für fermentierte Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide und Polyole. «Die Diät sollte aber nur in enger Begleitung mit der Ernährungsberatung erfolgen», sagte Pohl in seinem Vortrag. Sie ist in drei Phasen unterteilt: In der ersten Phase werden FODMAP-haltige Lebensmittel gemieden. In der zweiten Phase werden sie nacheinander wieder eingeführt, um in der letzten Phase schliesslich eine Personalisierung anhand der Verträglichkeit zu machen. Die FODMAP-Diät hat sich in Studien bei Reizdarmbetroffenen als effektiv erwiesen, insbesondere bei der Reduktion von Flatulenz und Abdominalschmerzen.³

Eine weitere Anpassung hinsichtlich des Lebensstils in der Behandlung des Reizdarmsyndroms sieht Pohl in der körperlichen Aktivität: Diese sei förderlich für die Motilität des Darms. Dabei gilt es aber, Mass zu halten: Eine Studie kam zum Schluss, dass Gehen oder leichtes Joggen vorteilhafter ist als intensives Laufen.⁴

Verbessern weder die angepasste Ernährung noch körperliche Aktivität die Symptome des Reizdarmsyndroms, sei, so Pohl in seinem Referat, zu einer medikamentösen Behandlung überzugehen. Auch diese erfolge sequenziell. «Ich setze immer zuerst pflanzliche Arzneimittel ein», sagte er, «wie zum Beispiel Menthacarin oder STW5.» STW5 enthält neun Pflanzenextrakte, die in einer doppelblind randomisierten Studie eine signifikant bessere Wirksamkeit in der Behandlung von Reizdarmsymptomen gegenüber Placebo zeigten.⁵ Menthacarin und STW5 wirken unter anderem auch spasmolytisch. Soll dieser Effekt in der Behandlung verstärkt werden, so könnten auch klassische Spasmolytika eingesetzt werden, sagte Pohl, wie zum Beispiel Butylscopolamin.

Schritt für Schritt behandeln

Als nächste Stufe in der Behandlungseskalation schlug Pohl Probiotika vor. Diese seien populär unter Patientinnen und Patienten und würden mittlerweile auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie empfohlen.⁶ Leiden Betroffene allerdings insbesondere unter Diarrhö, so sollten gemäss Pohl Ondansetron oder Gallensäurebinder eingesetzt werden.⁷ Ondansetron inhibiert die Serotonin-Rezeptoren, was dazu führt, dass die Darmtätigkeit verlangsamt wird. Dies schafft mehr Zeit für die Resorption.⁸

Halten die Symptome an, so folgt nach Pohl der nächste Behandlungsschritt – die Antihistaminika. «Ich empfehle den Histamin-H1-Rezeptor-Antagonisten Ebastin, der bei Betroffenen mit Reizdarmsyndrom die viszerale Hypersensitivität und die Abdominalschmerzen eindämmen kann», sagte er.⁹ Entsprechend dem «loss of oral tolerance model» liegt der Fokus bei der Behandlung mit Antihistaminika auf den Mastzellen: Durch Antihistaminika wird der Effekt des von den Mastzellen ausgeschütteten Histamins gehemmt, was nach dem Modell die Abdominalschmerzen reduziert.²

Sollten die Schmerzen jedoch andauern, empfahl Pohl, zu Neuromodulatoren überzugehen. «Die besten Ergebnisse bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms zeigten Antidepressiva», sagte er. «Sie wirken als viszerale Analgetika.»¹⁰ Allerdings brauche die Behandlung etwas Zeit, fügte er hinzu. «Mit mindestens sechs Monaten muss gerechnet werden, bis die ersten Effekte eintreten», so Pohl.

Als letzte Stufe in der Behandlungseskalation setzt Pohl Antibiotika ein. «Dies kommt allerdings nur sehr selten vor», sagte er. Antibiotika haben gemäss Pohl einen gewichtigen Nachteil: Es bestünde die Gefahr von Resistenzen, sodass eine Behandlung wiederholt oder gar zusätzliche Wirkstoffe verabreicht werden müssten. Ist eine Antibiotikatherapie dennoch indiziert, empfahl Pohl, Rifaximin einzusetzen. Zu diesem Antibiotikum liegen Studienergebnisse für die Behandlung des Reizdarmsyndroms vor.¹¹

Psychologische Begleitmassnahmen – eine Möglichkeit?

Pohl schloss seinen Vortrag mit dem Hinweis, dass parallel zu den vorgestellten Behandlungsstufen jederzeit auch psychologische Begleitmassnahmen zum Einsatz kommen können, wie zum Beispiel eine Psychotherapie oder Entspannungsmethoden. «Aber diese Massnahmen sind nicht für alle Betroffenen geeignet», sagte er. Angezeigt seien sie insbesondere bei Patientinnen und Patienten, die die Diagnose akzeptierten, durch ihre Krankheit aber isoliert seien oder Stress erführen. Vor allem aber müssten sie gewillt sein, Zeit für die zusätzlichen therapeutischen Massnahmen aufzuwenden, sagte Pohl.¹²