Morbus Crohn und Colitis ulcerosa nehmen weltweit zu

Immer häufiger sind auch ältere Menschen betroffen. Wie sich die Erkrankung unter dem Einfluss pharmakologischer und chirurgischer Therapien verändert hat und welche Fragestellungen in spezifischen Lebenssituationen auftreten, zeigten die Vorträge an der diesjährigen IBDnet Summer School. Die Summer School zählt seit einigen Jahren zu den renommierten Fortbildungsveranstaltungen mit internationalen und Schweizer Experten auf dem Gebiet der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Sie wird unter der Schirmherrschaft der schweizerischen Vereinigung IBDnet von den Gastroenterologen Gerhard Rogler, Stephan Vavricka und Luc Biedermann durchgeführt.

Seit den 1950er-Jahren haben die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen («Inflammatory Bowel Diseases», IBD) in den westlichen Ländern stark zugenommen. Mit der Globalisierung im 21. Jahrhundert ist es auch in den neu industrialisierten Staaten Osteuropas und Asiens zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz gekommen. «Die Erkrankung muss also etwas mit der Veränderung von einem ruralen zu einem urbanen Lifestyle zu tun haben», sagte Prof. Dr. med. Ebbe Langholz vom Herlef-Gentofte-Spital der Universität Kopenhagen, Dänemark. Heute leiden in den westlichen Ländern etwa 0,8–0,9% der Bevölkerung an IBD. Am höchsten sind die Prävalenz und die Anzahl der Neuerkrankungen in Nordamerika, Europa und Australien.¹

Unterschiede bei den Krankheitsverläufen

Die IBD weist unterschiedliche Aktivitätsmuster auf. Eine Untersuchung in der norwegischen IBSEN-Kohorte zum klinischen Krankheitsverlauf bei Colitis ulcerosa zeigte, dass die meisten Patienten (55%) nach einer initial hohen Krankheitsaktivität an milden intestinalen Symptomen litten oder in Remission waren. An zweiter Stelle (37%) stand ein chronisch intermittierender Krankheitsverlauf. Chronisch persistierende Verläufe oder eine Zunahme von intestinalen Symptomen nach anfänglich geringer Krankheitsaktivität waren dagegen selten.² «Nicht alle Patienten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn haben eine aktive Erkrankung», sagte der Referent. «Etwa die Hälfte der Patienten, die wir während eines Jahres sehen, sind in Remission.» Der Krankheitsverlauf bei IBD wird durch die Behandlung positiv beeinflusst. Wie zwei dänische Kohortenstudien zeigen konnten, nahm die Wahrscheinlichkeit eines chirurgischen Eingriffs bei den untersuchten Patienten mit Morbus Crohn im Zeitraum zwischen 1979 und 2011 von circa 50% auf circa 23% ab. Bei den Patienten mit Colitis ulcerosa sank die Resektionsrate im gleichen Zeitraum von 14,5% auf 9,1%.³ Parallel dazu nahm der Einsatz von Azathioprin (AZA) und TNF-α-Inhibitoren (Anti-TNF-α) zu und die Behandlung mit 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) und oralen Kortikosteroiden ab. Eine aktuelle Metaanalyse zeigte eine vergleichbare Abnahme des 10-Jahres-Risikos für Kolektomien bei Colitis ulcerosa oder einen chirurgischen Eingriff bei M. Crohn.⁴

Neben dem Resektionsrisiko beeinflusst die IBD-Behandlung auch das Risiko für Tumorerkrankungen. Eine Untersuchung von 1971 mit Patienten, die seit dem Kindesalter an einer ausgedehnten Colitis ulcerosa litten, konnte zeigen, dass das Risiko für ein Kolorektalkarzinom («colorectal cancer», CRC) jährlich um ca. 10% zugenommen hat.⁵ Neuere Studien, wie z.B. ein 20-jähriger Follow-up der IBSEN-Kohorte, fanden bei Männern, nicht aber bei Frauen mit Colitis ulcerosa ein leicht erhöhtes CRC-Risiko. Das CRC-Risiko von Patienten mit M. Crohn war nicht erhöht.⁶ «Es gibt Subgruppen von IBD-Patienten, die ein erhöhtes Risiko für ein Kolorektalkarzinom haben», sagte Langholz. Als bekannte Risikofaktoren nannte er: Erkrankungsbeginn im Kindesalter, ausgedehnte Erkrankung bei Diagnose und primäre sklerosierende Cholangitis. Eine kürzlich erschienene Metaanalyse aus Dänemark zeigte zudem ein erhöhtes Risiko für extraintestinale Krebserkrankungen wie hepatobiliäre Karzinome sowie hämatologische und dermatologische Krebserkrankungen bei IBD-Patienten.⁷

Die Fortschritte in der IBD-Therapie haben dazu geführt, dass die Mortalität beiColitis ulcerosa dramatisch reduziert werden konnte und mit einer Sterberate von 1/1 Million mit derjenigen bei M. Crohn vergleichbar ist.⁸

Medikamente und Spitalaufenthalte als primäre Kostenverursacher

Die ökonomischen Folgen der IBD sind aufgrund der unterschiedlichen Gesundheitssysteme schwierig zu evaluieren. «Man kann aber sagen, dass es sich um eine kostspielige Erkrankung handelt, deren primäre Kostentreiber die medikamentösen Therapien und Hospitalisationen sind», sagte der Spezialist. Die direkten Kosten infolge chirurgischer Interventionen und Hospitalisationen verschieben sich im Krankheitsverlauf hin zur pharmakologischen Therapie. Die Einführung der Biologika hat die IBD-Behandlung verbessert, aber zu einem signifikanten Anstieg der Gesundheitskosten geführt. Diese könnten durch den Einsatz von Biosimilars reduziert werden.

Schwangerschaft und IBD

IBD beeinflussen sowohl die Fertilität wie auch die Schwangerschaft. «Wir empfehlen unseren IBD-Patientinnen, vor der Planung einer Schwangerschaft für 6–12 Monate in Remission zu sein», sagte Prof. Dr. med. Hans Herfarth vom Department für Gastroenterologie und Hepatologie der Universität North Carolina in Chapel Hill. Die Fertilität ist während der aktiven Krankheitsphase und nach Durchführung einer Ileo-Pouch-Anal-Anastomose (IPAA) herabgesetzt. Kommt es während einer aktiven Krankheitsphase zur Konzeption, ist das Risiko für einen erneuten Rückfall während der Schwangerschaft circa achtfach erhöht.⁹ Bei einer Schwangerschaft ist aus verschiedenen Gründen eine frühe Ernährungsberatung indiziert. So ist beispielsweise eine aktive Colitis ulcerosa mit einem niedrigen Geburtsgewicht assoziiert, während eine inaktive IBD zu einer übermässigen Gewichtszunahme und einem erhöhten Risiko für eine Frühgeburt führen kann. Auskunft über die Sicherheit der immunmodulatorischen Therapien und Biologika in der Schwangerschaft gibt Tabelle 1. Zur antibiotischen Therapie bei perianaler Erkrankung und Pouchitis in der Schwangerschaft sollte bevorzugt Amoxicillin/Metronidazol anstelle von Ciprofloxacin eingesetzt werden. Mit Ausnahme von MTX, Tofacitinib und Ozanimod können die übrigen IBD-Medikamente auch während der Stillzeit eingesetzt werden. Krankheitsschübe sollten wie bei nicht schwangeren Patientinnen behandelt werden. Allerdings ist auch hier die Gabe von MTX während der Schwangerschaft kontraindiziert. Auf Tofacitinib und Ozanimod sowie Loperamid und Diphenoxylat sollte aufgrund von fehlenden Daten ebenfalls verzichtet werden. Wegen des Risikos für eine Pankreatitis oder Leukopenie sollten Thiopurin-naive Patienten nicht mit Thiopurinen behandelt werden. Eine umfassende Übersicht zu Schwangerschaft und IBD hat die «IBD Parenthood Project Working Group» der American Gastroenterology Association herausgegeben.¹⁰

Ältere Patienten mit IBD

Der Anteil von über 60-Jährigen an der IBD-Population nimmt rasch zu. Im Vergleich zu jüngeren Patienten haben Personen, bei denen die IBD im Alter >60 Jahre diagnostiziert wird, oft einen milderen Krankheitsverlauf. Dazu passen die Ergebnisse eines 10-jährigen Follow-ups bei IBD-Patienten, die nach dem 60. Lebensjahr diagnostiziert wurden. Dieser zeigte, dass von den untersuchten Patienten mit M. Crohn 54% und von denen mit Colitis ulcerosa 66% niemals mit irgendeiner Form von Steroiden behandelt worden waren.¹¹ «Die meisten dieser Patienten werden vermutlich auch keine Biologikatherapie benötigen», sagte Herfarth.

Ältere Patienten sind in IBD-Studien zumeist unterrepräsentiert. Wie ein systematischer Review zeigte, hatten nur 26 von insgesamt 46 Studien zur medikamentösen IBD-Therapie überhaupt Personen ≥65 Jahre eingeschlossen. In diesen Studien betrug der Gesamtanteil von Patienten in dieser Altersgruppe <1%. «Neben fehlenden Daten aus randomisierten kontrollierten Studien gibt es bis jetzt keine Real-World-Daten zur Wirksamkeit von IBD-Medikamenten bei älteren Patienten», sagte Herfarth.

Eine der grossen Sorgen ist, dass ältere Patienten infolge der IBD-Therapie ein höheres Risiko für Infektionen und Komplikationen haben. Eine Studie, die eine Anti-TNF-α-Therapie bei Personen ≥65 Jahre und <65 Jahren und eine immunmodulatorische Behandlung bei ≥65-Jährigen miteinander verglich, zeigte, dass die älteren Patienten initial schlechter auf die Therapie ansprachen und häufiger von Infektionen und Komplikationen betroffen waren.¹² Eine andere Studie, die das Outcome einer Pharmakotherapie versus einen elektiven chirurgischen Eingriff bei >50-jährigen Patienten mit Colitis ulcerosa untersuchte, zeigte eine signifikant höhere Mortalität bei den konservativ behandelten Patienten.¹³ «Anstatt bei über 50-jährigen Patienten mit therapierefraktärer Colitis ulcerosa verschiedene pharmakologische Therapien auszuprobieren, sollte man frühzeitig einen chirurgischen Eingriff in Erwägung ziehen», sagte der Spezialist. Andere Entscheidungen, wie beispielweise die Frage, ob man >65-Jährige mit schwerer Colitis ulcerosa bevorzugt mit einer IPAA oder einer Ileostomie versorgen sollte, müssten individuell getroffen werden. «Entscheidend ist nicht das chronologische, sondern das biologische Alter der Patienten», so Herfarth. Um das Outcome einer Intervention bei älteren Menschen besser abzuschätzen zu können, empfahl der Spezialist zuvor ein kognitives und physisches Assessment zur Einschätzung der «Frailty». Eine Studie, die nach diesem Konzept vorging und zunächst die Frailty erhob und anschliessend eine Therapie mit Immunmodulatoren oder Anti-TNF-α startete, zeigte, dass fitte Patienten signifikant weniger Infektionen unter dieser Therapie entwickelten als die verglichenen fragilen Personen.¹⁴

Eisenmangel bei IBD

Anämie und Eisenmangel gehören zu den nicht klassischen extraintestinalen Manifestationen der IBD. Die Wahrscheinlichkeit einer Anämie scheint mit der Erkrankungsdauer zuzunehmen. In einer aktuellen Untersuchung bei Patienten mit Colitis ulcerosa und M. Crohn lag die Wahrscheinlichkeit nach 36 Monaten bei 20%, respektive 40%.¹⁵ Die Anämie kann bereits vor der Diagnose einer IBD auftreten und im weiteren Verlauf ein episodisches oder persistierendes/rekurrierendes Muster zeigen. Der europäische Konsensus zu Diagnose und Management von Eisenmangel und Anämie bei IBD empfiehlt, alle Betroffenen auf eine Anämie zu untersuchen.¹⁶ Die diagnostischen Kriterien für einen Eisenmangel sind abhängig von der Entzündungsaktivität. Die Cut-off-Werte bei Patienten ohne klinische, endoskopische oder biochemische Hinweise auf eine aktive Erkrankung sind ein Serum-Ferritin (Se-Fe) <30µg/l und eine Transferrinsättigung (TSAT) <20%. Bei einer aktiven Entzündung sind Se-Fe-Werte bis zu 100µg/l mit einem Eisenmangel vereinbar.

Zu den Ursachen der Anämie bei IBD gehören eine eingeschränkte Eisenaufnahme im betroffenen Darmabschnitt (Duodenum oder proximaler Dünndarm), Blutverluste der ulzerierten Darmschleimhäute, erhöhte Hepcidinwerte infolge der Entzündung und eine verminderte Eisenmobilisation aus den Eisenspeichern. Neben den bekannten Symptomen eines Eisenmangels führt das Eisendefizit zu einer Abnahme der Lebensqualität, einer Zunahme der «In hospital»-Mortalität sowie der Hospitalisierungskosten infolge der Erkrankung. Bei allen Patienten mit IBD und Eisenmangel ist eine Eisensupplementierung empfohlen. Das Ziel ist eine Normalisierung des Hämoglobinwerts und der Eisenspeicher. Bei Patienten mit klinisch aktiver IBD, Unverträglichkeit von oralen Eisenpräparaten und einem Hb-Wert <10g/dl, die Erythropoese-stimulierende Substanzen benötigen, sollte als First-Line-Therapie eine intravenöse Eisensubstitution erwogen werden.

Venöse Thromboembolien bei IBD

IBD-Patienten weisen ein erhöhtes Risiko für arterielle und venöse Thromboembolien (VTE) auf. «Die präzisen Mechanismen dafür sind unbekannt», sagte Prof. Dr. med. Laurent Peyrin-Biroulet vom Universitätsspital Nancy, Frankreich. Ein internationaler Konsensusreport fasst nun das Wissen zur Entstehung und Prävention thrombotischer Komplikationen sowie zum Einfluss der pharmakologischen IBD-Therapie zusammen und gibt Empfehlungen.¹⁷ Einige davon finden Sie hier:

• Das Risiko von IBD-Patienten für eine VTE ist um das 2-Fache erhöht.

• Patienten mit IBD sollten auf Risikofaktoren für eine VTE gescreent werden.

• Das Risiko für eine VTE ist abhängig von der Krankheitsaktivität und nimmt im Rahmen einer Hospitalisierung weiter zu.

• Alle Patienten mit IBD, die hospitalisiert werden, sollten eine Thromboseprophylaxe erhalten.

• Bei ambulanten Patienten mit aktiver IBD und bekannten Risikofaktoren für eine VTE sollte eine Thromboseprophylaxe in Erwägung gezogen werden.

• Die Thromboseprophylaxe erhöht das Risiko für IBD assoziierter Blutungen bei Patienten mit aktiver IBD nicht.

• Die Kontrolle der Krankheitsaktivität ist wichtig, um das Risiko venöser und arterieller thrombotischer Ereignisse zu reduzieren.

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