Stuhltransplantation bei Colitis ulcerosa: wieder nichts

In einem randomisierten, kontrollierten Setting wurde eine in mehrfacher Hinsicht optimierte Stuhltransplantation in einer Population von Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa mit einer Sham-Prozedur verglichen. Dabei zeigte sich kein Unterschied zwischen den Gruppen sowie eine insgesamt sehr niedrige Remissionsrate.

Die Stuhltransplantation wird seit einigen Jahren als Therapieoption bei der aktiven Colitis ulcerosa diskutiert. Allerdings ist die Datenlage unzureichend mit wenigen Studien, die zudem in ihren Ergebnissen inkonsistent sind. So zeigen vier randomisierte, kontrollierte Studien sehr unterschiedliche Erfolgsraten. Die Interpretation dieser Daten wird zusätzlich erschwert durch den Umstand, dass es keine standardisierten Protokolle für die Stuhltransplantation gibt und sich die verschiedenen Arbeiten sowohl im Hinblick auf die Auswahl der Spender als auch hinsichtlich der technischen Vorgehensweise unterscheiden. Die nun vorgestellte Studie RESTORE-UC ging der Frage nach, ob eine Spenderauswahl auf Mikrobiomebene ein strenges anaerobes Protokoll oder wiederholte Applikationen von Spenderstuhl das Outcome der Stuhltransplantation bei Colitis ulcerosa beeinflussen.

Das Design der multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, Sham-kontrollierten Studie war aufwendig. Die 72 Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa erhielten viermal Stuhltransplantationen randomisiert entweder mit anaerob aufbereitetem Stuhl eines „Superdonors“ oder als Kontrolle mit eigenem Stuhl. Die Auswertung erfolgte stratifiziert nach Gewicht, konkomitantem Steroidgebrauch und Therapieresistenz. Der Spenderstuhl wurde streng selektiert, wobei unter anderem Bacteroides 2 Enterotyp, hohes Vorkommen von Fusobacterium, Escherichia coli oder Veillonella zum Ausschluss führten. Primärer Endpunkt war steroidfreie klinische Remission, definiert durch einen Total Mayo Score ≤ 2 ohne Sub-Score >1. Nach 66 % der Prozeduren war eine Zwischenauswertung geplant. Diese wurde als modifizierte Intention-to-treat(mITT)-Analyse durchgeführt, in der Patienten, die mindestens eine Stuhltransplantation erhalten hatten, mittels Non-Responder Imputation (NRI) berücksichtigt wurden.

Von den ursprünglich 72 Patienten wurden schliesslich 66 randomisiert und erhielten mindestens eine Stuhltransplantation. In beiden Armen beendeten jeweils vier Patienten die Studie vorzeitig, weil sich ihre Colitis verschlechterte. Ein Patient brach nach autologer Stuhltransplantation wegen Unverträglichkeit ab. Diese Patienten wurden als Non-Responder in der Analyse berücksichtigt. Die beiden Arme waren so gut wie möglich hinsichtlich klinischer Kriterien gematcht, wobei jedoch ein Trend zu mehr Biologika-Behandlung im Verum-Arm bestehen blieb.

Die geplante Zwischenauswertung zeigte keine Unterschiede zwischen den Gruppen und ein insgesamt suboptimales klinisches Ergebnis. Lediglich 3/30 (10 %) der Verum- und 5/31 (13,9 %) der Sham-Patienten erreichten den primären Endpunkt. Auf Basis dieser Daten wurde die Studie wegen Wirkungslosigkeit der Prozedur abgebrochen. Kein Patient unter zusätzlicher Biologika-Therapie erreichte den primären Endpunkt. In der Sham-Gruppe, die autologe Stuhltransplantation erhalten hatte, kam es zu zwei schweren Komplikationen. Bei einem Patienten wurde wegen Dysurie eine Hospitalisierung erforderlich, bei einem zweiten Patienten musste wegen Verschlechterung der Colitis eine Kolektomie vorgenommen werden. Die Gründe für die schlechten Ergebnisse und insbesondere die markanten Unterschiede zu älteren Superdonor-Studien wurden im Anschluss an die Präsentation intensiv diskutiert. Ein möglicher Grund könnte der sehr stringente Endpunkt sein.

Man werde allerdings auch evaluieren, ob bei der Aufbereitung der Faeces oder bei der Spenderwahl ungünstige Wege beschritten wurden, so Studienautorin Dr. Clara Caenepeel von der Universität Leuven.

Quelle:
Caenepeel C et al.: Standardized faecal microbiota transplantation with microbiome-guided donor selection in active UC patients: a randomized, placebo-controlled intervention study. ECCO 2022, Oral Presentation OP03

Bericht:
Reno Barth