Darmkrebsvorsorge macht Sinn: Aber braucht jeder das Gleiche?

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Autor:

Prof. Dr. med. Urs A. Marbet

Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, Kantonsspital Uri 6460 Altdorf E-Mail: urs.marbet@ksuri.ch

30.08.2018

Darmkrebs tritt vorwiegend bei Menschen über 50 Jahre auf. Ab diesem Zeitpunkt lohnt sich die Vorsorge, die bei Tumorbelastung in der Familie auch früher wahrgenommen werden kann. In der Schweiz sind etwa 5 % der Bevölkerung betroffen. Die Mortalität könnte mittels Stuhluntersuchung und Kolonoskopie gesenkt werden. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Darmkrebsvorsorge ist heute etabliert und effizient. In Ländern mit regelmässigem Screening wird Darmkrebs immer seltener und weniger Patienten sterben daran.</li> <li>Mittels Kolonoskopie kann sogar die Entstehung vieler Karzinome verhütet werden.</li> <li>Die neuen quantitativen immunologischen Stuhltests werden deutlich besser akzeptiert, und es werden damit viele Karzinome im mehrheitlich heilbaren Frühstadium entdeckt.</li> <li>Menschen mit erhöhtem Darmkrebsrisiko ist die Kolonoskopie als Vorsorge zu empfehlen.</li> <li>Beschwerden müssen korrekt abgeklärt werden: Hier genügt ein Stuhltest nicht!</li> </ul> </div> Die SEER-Krebsstatistik zeigt, dass sich dank verbreiteter Vorsorge in den letzten dreissig Jahren die Häufigkeit von Darmkrebs bei der weissen Bevölkerung in den USA praktisch halbiert hat.1 In der Schweiz aber erkranken noch immer jedes Jahr 4100 Menschen an Darmkrebs und 1600 sterben daran. Gut 5 % der Schweizer werden in ihrem Leben mit dieser Diagnose konfrontiert. Da die Erkrankungsrate mit dem Alter steigt, kommt Darmkrebs und seiner Prävention in unserer alternden Gesellschaft eine wachsende Bedeutung zu. Die Behandlung von Darmkrebs ist belastend und teuer. Wird Darmkrebs aber früh erkannt, kann er bei über 90 % ohne Chemotherapie geheilt werden. Ohne Vorsorge sind bei Diagnosestellung weniger als 20 % der entdeckten Karzinome in einem derart frühen heilbaren Stadium, mit Vorsorge aber nahezu 70 % .2 Randomisierte kontrollierte Studien haben bewiesen, dass die Mortalität wegen Darmkrebs mittels Stuhluntersuchung auf verborgenes Blut (Haemoccult) gesenkt werden kann.3 Auch der Nutzen des endoskopischen Screenings mittels Sigmoidoskopie wurde in randomisierten prospektiven Bevölkerungsstudien belegt. Zahlreiche Kohortenstudien unterstreichen, dass der Nutzen der Kolonoskopie noch grösser sein dürfte. 2013 erklärte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) die Darmkrebsvorsorge mittels Stuhltest auf okkultes Blut und mittels Kolonoskopie für Personen im Alter zwischen 50 und 69 für kassenpflichtig. <h2>Sind die neuen Stuhltests besser?</h2> <h2> </h2> Der Haemoccult fand in der Schweiz nie grosse Akzeptanz. Weit beliebter sind die immunologischen Methoden zum Nachweis von Blut, da sie sauberer sind und klare Resultate liefern. Leider sind diese qualitativen Tests mehrheitlich schlecht oder gar nicht validiert. Die Sensitivität variiert enorm und nur wenige haben eine akzeptable Spezifität.4 Gut im Screening-Setting validiert sind die quantitativen immunologischen Stuhltests (qFIT), OC-Sensor* und GOLD-Test.5–8 Bereits mit einer einzelnen Stuhlprobe kann qFIT Darmkrebs bei beinahe 80 % entdecken; 70 % von diesen sind in einem frühen Stadium I. Bei einem Cut-off von 100ng Hämoglobin/ml Puffer waren weniger als 5 % der Tests falsch positiv, also Nachweis von Blut ohne Vorliegen eines Adenoms oder Karzinoms.5 Dies heisst aber auch, dass ein positiver Test unbedingt abgeklärt werden muss. Trotz einer noch niedrigeren Cut-off-Grenze (zunehmend werden 50ng Hb/ml Puffer = 10μg Hb/g Stuhl benutzt) können auch grosse Adenome verpasst werden, weshalb der Test alle zwei Jahre wiederholt werden muss. Noch haben wir keine 10-Jahres-Daten. Bei der jetzt 6 Jahre dauernden Studie in Holland hatten nur 3 % der entdeckten Karzinome Fernmetastasen (im Gegensatz zu 21 % bei der Kontrollgruppe).6 Mit Screening starben signifikant weniger Personen an Darmkrebs (Überleben 89 % versus 44 % ). <h2>Was ist bei der Kolonoskopie gesichert?</h2> Besser als die Testung mit qFIT ist die Kolonoskopie, mit der Darmkrebs seltener übersehen wird. Deshalb müssen tumorverdächtige Beschwerden auch endoskopisch abgeklärt werden. Randomisierte kontrollierte Bevölkerungsstudien gibt es nur für die Sigmoidoskopie.3, 9 Mittels Sigmoidoskopie nach einem einfachen Einlauf wurde die darmkrebsbedingte Mortalität um 40 % gesenkt und das Auftreten von Darmkrebs nahm im Rektosigmoid in den nächsten zehn Jahren um 30–50 % ab. Zahlreiche Kohortenstudien zeigen den noch besseren Nutzen der Kolonoskopie. Tabelle 1 zeigt eine Schätzung basierend auf einer Metaanalyse mit insgesamt 1 499 521 Personen und den Resultaten der prospektiven Kohortenstudie in Glarus und Uri mit 22 818 Menschen (2012 mit Kolonoskopie).2, 10 In der Schweizer Studie hatten nach sechs Jahren Personen mit einer Kolonoskopie um 70 % weniger Darmkrebs (Odds-Ratio: 0,31; 95 % CI: 0,16–0,59; p<0,001) und die Darmkrebs-bedingte Mortalität war um über 80 % reduziert (Odds-Ratio: 0,12; 95 % CI: 0,01–0,93; p<0,04). Die Erfahrung nach 15 Jahren bestätigt dies (Publikation in Vorbereitung). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1804_Weblinks_s41_1.jpg" alt="" width="1449" height="1275" /> Dennoch kann auch eine Kolonoskopie alle zehn Jahre Darmkrebs nicht immer verhindern. 5–10 % der Personen mit Darmkrebs hatten während der letzten zehn Jahre eine Kolonoskopie (sogenannte Intervallkarzinome).11, 12 2,5 % der Tumoren dürften sogar bei der Darmspiegelung verpasst worden sein. Mögliche Gründe sind eine ungenügende Darmreinigung oder eine ungenügende Sorgfalt bei der Endoskopie. Die Intervallkarzinome sind bei denjenigen Untersuchern seltener, die viele Adenome finden. Zunehmend wird verlangt, dass die Qualitätsparameter dokumentiert werden (Erreichen des Zökums, Adenomentdeckungsrate, Rückzugszeit, Häufigkeit von Komplikationen, Planung der Nachkontrollen). Zusätzlich haben nicht alle Adenome die gleiche Genetik und wachsen unterschiedlich rasch.13 Während die klassischen, pilzartig wachsenden Adenome meist erst nach 10 bis 20 Jahren entarten, kann dies bei den flachen, serratierten Adenomen schon nach 1 bis 5 Jahren passieren. Diese serratierten Adenome sind bei familiärer Tumorbelastung gehäuft. Sie treten vor allem im proximalen Dickdarmteil auf, wo sie gerne übersehen werden. Dies dürfte ein entscheidender Grund dafür sein, dass der Nutzen der Kolonoskopie im proximalen Kolon weniger hoch ist. Bei Menschen mit Darmkrebs bei Verwandten 1. Grades treten später gehäuft wieder derartige flache Adenome auf. Deswegen ist die Nachkontrolle bei diesen speziell wichtig (Empfehlungen unter www.sggssg.ch). Die Kolonoskopie ist eine invasive Untersuchung, bei der, wenn auch selten, vor allem bei der Abtragung von Polypen Komplikationen auftreten können (Tab. 1).3, 14 Die Untersuchung selbst ist heute dank sedierender Medikation und Benutzens von CO2 bei der Untersuchung schmerzarm. Die Vorbereitung ist aber noch immer mühsam. Zur optimalen Vorbereitung sollte ein Teil der abführenden Mittel am Vortag und ein Teil am Untersuchungstag getrunken werden. Wird Darmkrebs beim Screening diagnostiziert, bevor er Beschwerden macht, ist es möglich, dass dieser Krebs im künftigen Leben nie Probleme gemacht hätte («lead time bias»). Im Gegensatz zum Prostatakarzinom- und Brustkrebsscreening weist das Darmkrebsscreening eine wesentlich niedrigere Überdiagnoserate auf.9 Allerdings werden dadurch zahlreiche Adenome abgetragen, die nie bösartig geworden wären. <h2>qFIT oder Kolonoskopie?</h2> Da Darmkrebs bei Personen ohne familiäre Belastung vorwiegend ab einem Alter von 50 auftritt, wird in der Schweiz eine Vorsorge ab diesem Alter empfohlen. Bei Jüngeren ist Darmkrebs weitaus seltener, nimmt aber zu, sodass diese Empfehlung vielleicht in der Zukunft geändert werden muss. qFIT und Kolonoskopie sind heute etablierte Darmkrebsvorsorgemethoden. Jegliche Vorsorge nützt aber nur, wenn die Leute mitmachen. Der Hauptvorteil von qFIT ist seine bessere Akzeptanz. Deshalb wurden in einer Studie in Südspanien in der Gruppe mit qFIT mehr Karzinome gefunden als in der Gruppe mit Darmspiegelung.8 Viele Leute vergessen, qFIT alle zwei Jahre zu wiederholen. Es empfiehlt sich, sie persönlich wieder einzuladen und ihnen das Testmaterial gleich zuzustellen.6, 7 So kann eine Adhärenz bis über 80 % erreicht werden. Der zweite Vorteil von qFIT ist, dass Manpower eingespart wird. Bei positivem qFIT braucht es nur 18 Kolonoskopien,8 um ein Karzinom zu finden, beim Screening mittels Kolonoskopie hingegen 190. Die bessere Entdeckung der Adenome, der potenziellen Darmkrebsvorstufen, ist der Hauptvorteil der Kolonoskopie.8 Deshalb eignet sich die Kolonoskopie besser zur Verhütung von Darmkrebs. Wie dies nach einer Beobachtungszeit von zehn Jahren mit Wiederholung von qFIT alle 2 Jahre aussieht und mit welcher Vorsorge schlussendlich weniger Menschen an Darmkrebs sterben, werden wir erst etwa 2022 nach Vorliegen der Resultate der laufenden randomisierten Studien wissen. <h2>Persönliches Risiko als Entscheidungshilfe</h2> Der Nutzen und die Kosten eines Vorsorgeprogramms hängen wesentlich von der Häufigkeit von Darmkrebs und seiner Vorstufen ab. Es gibt Menschen, die ein sehr niedriges Risiko haben, dass bei ihnen bei der Endoskopie ein grosses Adenom oder ein Karzinom gefunden wird. Im Gegensatz zu Personen mit Risikofaktoren wie Rauchen oder Darmkrebs bei Eltern oder Geschwistern braucht es bei jüngeren Menschen mit niedrigem Risiko weitaus mehr teure Endoskopien, um einen relevanten Befund zu finden.15 Imperiale et al. entwickelten hierzu einen validierten Risiko-Score (Tab. 2). Je nach Score ist die Wahrscheinlichkeit grösser, dass bei der endoskopischen Vorsorge ein wichtiger grosser Polyp gefunden wird. Personen mit einem sehr niedrigen Risiko könnten andererseits durchaus qFIT als Vorsorge wählen. Dieser Score wurde auch kürzlich in einer App (Darm Check) benutzt, die bei der Entscheidungsfindung helfen soll, ob Vorsorge Sinn macht, und wenn ja, welche. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1804_Weblinks_s41_2.jpg" alt="" width="1417" height="1486" /> Schlussendlich gibt es eine kleine Gruppe von Personen (<5 % ), die ein extrem hohes Darmkrebsrisiko haben. Hierzu gehören familiäre Tumorsyndrome wie das familiäre Polyposis-coli-Syndrom (FAP) und das hereditäre Non-Polyposis- Colon-Cancer-Syndrom (HNPCC). Auch bei diesen schützt die Vorsorge, sie muss aber deutlich früher beginnen und häufiger durchgeführt werden. Die optimale Vorsorge muss hierbei mit dem Hausarzt und dem Spezialisten besprochen werden. Auch Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa brauchen ein spezielles Vorsorgeprogramm. <h2>Was bringt uns die Zukunft?</h2> Deutlich sensitiver als qFIT ist die Untersuchung des Stuhls auf ein Panel von genetischen Tumormarkern zusammen mit qFIT.8 Mit dieser Testbatterie werden kaum Karzinome übersehen und auch viele grosse Adenome gefunden. In der Schweiz ist dieser Gentest im Stuhl noch nicht erhältlich. Er ist im Moment auch noch aufwendig, teuer und oft falsch positiv, was viele unnötige Spiegelungen nach sich zieht. Für die Zukunft aber ist er vielversprechend. Die bereits angebotenen Gentests im Blut sind noch ungenügend validiert und kaum so gut wie qFIT. Auch die Kapselendoskopie ist nicht genügend validiert und die Darmuntersuchung mittels Computertomografie hat das Problem der Strahlenbelastung. Zudem sind damit die heiklen flachen Adenome schlecht zu finden. Diese Methoden eignen sich nicht zum Bevölkerungsscreening. Geschätzt kostet die Behandlung von Darmkrebs heute gegen 10 000 Franken. Die neuen Immuntherapien werden sie zusätzlich verteuern. Mittels Darmkrebsvorsorge können heute nicht nur mehr Patienten geheilt und Chemotherapien und Bestrahlungen vermieden werden, sondern zunehmend sogar Kosten gespart werden. Es ist erfreulich, dass immer mehr Kantone Darmkrebsvorsorgeprogramme mit Kolonoskopie und/oder qFIT planen. * Der OC-Sensor ist in der Schweiz meines Wissens aktuell in folgenden Laboratorien erhältlich: Kantonsspital Luzern, Laboratoire de la Clinique de la Source de Lausanne, ZetLab AG Zürich, labormedizinisches Zentrum Risch in Bern, Labor Rothen und Viollier in Basel. Zudem kann der Test direkt bei der Firma MAST in Deutschland bezogen werden. <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Dank Darmkrebsvorsorge sterben immer weniger Menschen an Darmkrebs. In Ländern mit regelmässiger Vorsorge wird Darmkrebs sogar immer seltener. Entscheidend ist, dass die Leute mitmachen. Ohne spezielle Risiken muss es aber nicht immer eine Kolonoskopie sein. </div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 SEER Cancer Statistics Review 1975–2015, www.seer.cancer.gov 2 Manser CN et al.: Colonoscopy screening markedly reduces the occurrence of colon carcinomas and carcinoma-related death: a closed cohort study. Gastrointest Endosc 2012; 76: 110-7 3 Lin JS et al.: Screening for colorectal cancer. Updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 315: 2576-94 4 Hundt S et al.: Comparative evaluation of immunochemical fecal occult blood tests for colorectal adenoma detection. Ann Intern Med 2009; 150: 162-9 5 Imperiale TF et al.: Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2014; 370: 1287-97 6 Van der Vlugt M et al.: Interval colorectal cancer incidence among subjects undergoing multiple rounds of fecal immunochemical testing. Gastroenterology 2017; 153: 439-47 7 Jensen CD et al.: Fecal immunochemical test program performance over 4 rounds of annual screening. A retrospective cohort study. Ann Intern Med 2016; 164: 456-63 8 Quintero E et al.: Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2012; 366: 697-706 9 Brenner H et al.: Prevention, early detection and overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screening colonoscopy in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 717-23 10 Pan J et al.: Colonoscopy reduces colorectal cancer incidence and mortality in patients with non-malignant findings: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2016; 111: 355-65 11 Corley DA et al.: Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014; 370: 1298-306 12 Samadder NJ et al.: Characteristics of missed or interval colorectal cancer and patient survival: a population-based study. Gastroenterology 2014; 146: 950-60 13 Carethers JM et al.: Genetics and genetic biomarkers in sporadic colorectal cancer. Gastroenterology 2015; 149: 1177-90 14 Reumkens A et al.: Post-colonoscopy complications: a systematic review, time trends, and meta-analysis of population-based studies. Am J Gastroenterol 2016; 111: 1092-101 15 Imperiale TF et al.: Derivation and validation of a scoring system to stratify risk for advanced colorectal neoplasia in asymptomatic adults. Ann Intern Med 2015; 163: 339-46 </div>

Darmkrebsvorsorge macht Sinn: Aber braucht jeder das Gleiche?

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