Mehr als ein Bauchgefühl: Fünf Erkenntnisse zu Entzündungen und Infekten des Darms

Am FOMF Update Gastroenterologie verrieten Expert:innen ihre fünf «top secrets» zu Erkrankungen des Magendarmtrakts. PD Dr. med. Pascal Frei, Facharzt für Gastroenterologie bei der Praxis Bethanien, Zürich, lüftete nicht nur seine Geheimnisse zu Entzündungen und Infekten, sondern gab gleich auch noch konkrete Empfehlungen für die Praxis mit.

Im Sommer 2009 brach in einer Gemeinde in der Lombardei, Italien, das Norovirus aus: Fast 300 Menschen erkrankten an einer Gastroenteritis, nachdem sie verschmutztes Leitungswasser getrunken hatten.¹ Die akuten Symptome – Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö – dauerten im Schnitt für einige Tage an. Zwölf Monate nach dem Ausbruch zeigte sich aber: 13% der Betroffenen litten immer noch unter gastrointestinalen Beschwerden. Der Befund: ein postinfektiöses Reizdarmsyndrom («irritable bowel syndrome», IBS).² «Das postinfektiöse IBS ist häufig», sagte Frei in seinem Vortrag. «Da muss man cool bleiben.»

Das womöglich unerwartet grosse Vorkommen des postinfektiösen IBS war eines von fünf «top secrets» zu Entzündungen und Infekten des Darmtrakts, die Frei präsentierte. Nebst Zahlen und Fakten hielt Frei auch konkrete Handlungsempfehlungen bereit. Etwa, wie man seine Coolness beim postinfektiösen IBS bewahrt.

Secret 1: Das postinfektiöse IBS ist häufig

Ein postinfektiöses IBS tritt bei rund 10% der Betroffenen nach akutem Darminfekt auf. Studien vermuten, dass die Krankheit durch mehrere Faktoren verursacht wird, wie ein aus dem Gleichgewicht geratenes Darmmikrobiom, epitheliales und neuronales Remodeling sowie Immunaktivierung. Diese Mechanismen können verschiedene Folgen haben, etwa eine veränderte Gallenzusammensetzung, viszerale Hypersensitivität oder erhöhte Darmpermeabilität, und dabei die klassischen Symptome eines IBS hervorrufen.³ «Das ist wie der Husten nach einer Bronchitis», sagte Frei. Der Infekt sei zwar weg, aber Symptome blieben bestehen. In diesem Fall braucht es gemäss dem Gastroenterologen vor allem eines: Geduld. «Funktionelle Beschwerden können sehr lange bestehen bleiben», erklärte er. Patient:innen müssten entsprechend beschwichtigt werden. «Eine gute Begleitung ist Bestandteil der Behandlung», sagte Frei.

Er sprach sich denn auch für Zurückhaltung in der Diagnostik aus: Eine Stuhlbakteriologie Wochen oder gar Monate nach Infekt sei üblicherweise nicht mehr konklusiv und eine Endoskopie nur in den wenigsten Fällen begründbar, wie zum Beispiel bei schwerer Diarrhö, die länger als einen Monat andauere. Frei empfahl aber, bei lang andauernden Symptomen das fäkale Calprotectin zu messen. «Wenn die Beschwerden länger als einen Monat anhalten, so ist die Messung des Calprotectins sinnvoll», sagte er.

Zwar ist die Endoskopie der Goldstandard, um eine entzündete Darmmukosa nachzuweisen. Als Surrogatmarker kann aber das Calprotectin dienen – ein zytosolisches Protein, das hauptsächlich von neutrophilen Granulozyten ausgeschüttet wird. Die Messung ist eine kostengünstige, nichtinvasive Methode, um das Ausmass der Entzündung zu bestimmen. Ein erhöhtes Calprotectin ist allerdings ein unspezifischer Wert und wird bei vielen Darmerkrankungen gemessen, etwa bei Morbus Crohn, einer Kolitis oder auch bei einem Karzinom. Bei stark erhöhten Calprotectinwerten müssen also weitere Abklärungen erfolgen. Ist das Calprotectin allerdings im normalen Bereich, spricht dies für postinfektiöse Beschwerden.⁴

Secret 2: Medikamente als Risikofaktoren der mikroskopischen Kolitis

Das fäkale Calprotectin kann auch bei der mikroskopischen Kolitis (MK) erhöht sein – eine inflammatorische Darmerkrankung, die wässrige und teils schwere Durchfälle auslöst. Die Inzidenz der Erkrankung ist insbesondere bei Frauen im Alter von über 50 Jahren erhöht.⁵ Wie der Name sagt, wird die MK unter dem Mikroskop, basierend auf Kolonbiopsien, diagnostiziert. Die Histologie zeigt eine erhöhte Zahl an intraepithelialen Lymphozyten mit oder ohne Ausdehnung in die subepitheliale Kollagenschicht. Die Pathophysiologie wird bis heute allerdings nur unzureichend verstanden. Ein Zusammenhang zwischen abnormer Immunreaktion auf die luminale Mikroumgebung bei genetisch prädisponierten Menschen wird vermutet.⁶

Seit jeher wurden Medikamente wie Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI), nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) als Risikofaktoren der MK betrachtet. Mittlerweile wird diese Annahme allerdings infrage gestellt.⁶ «Insbesondere das Risiko durch SSRI trifft womöglich nicht zu», sagte Frei. Diese neue Erkenntnis basiert auf der Beobachtung, dass SSRI nur je nach Wahl der Kontrollgruppe als Risiko für eine MK identifiziert wurden. Studien zeigten: Wenn Patient:innen mit MK mit der Normalbevölkerung verglichen wurden, konnte die Krankheit mit der Einnahme von SSRI assoziiert werden. Wurden allerdings von anderen Durchfallerkrankungen Betroffene als Vergleichsgruppe beigezogen, wurde diese Assoziierung nicht gefunden.⁷

Hinzu kommt, dass es unterdessen eine breite Evidenz für andere Risikofaktoren gibt. Zum Beispiel das Alter, weibliches Geschlecht, Rauchen oder Alkoholkonsum. Frei empfahl, bei Patient:innen mit MK insbesondere PPI zu reduzieren, NSAR zu ersetzen und eine Rauchentwöhnung einzuleiten. «Es ist auf jeden Fall wichtig, nach allen Medikamenten zu fragen», sagte er. «Falls einige einen chronologischen Verlauf parallel zum Durchfall zeigen, dann sollten diese Arzneimittel, wenn möglich, nicht mehr eingenommen werden.»

Secret 3: Eine Zöliakie kann ohne Endoskopie bestimmt werden

«Die Serologie ist ein nahezu perfekter Suchtest für die Zöliakie», sagte Frei. Er nannte zwei Argumente, die für den serologischen Suchtest sprechen: Die hohe diagnostische Aussagekraft und die Einsparung von Kosten – im Gegensatz zur Endoskopie ist die Messung von Antikörpern deutlich günstiger.

Der primäre Test, um serologisch nach einer Zöliakie zu suchen, ist die Bestimmung von Antikörpern gegen die Gewebstransglutaminase des Typs IgA (tTGA IgA). Eine englische Studie von 2007 untersuchte 2000 Patient:innen mit Verdacht auf Zöliakie, bei denen sowohl eine Duodenumbiopsie als auch ein Test auf tGA-IgA-Antikörper gemacht wurde. Es zeigte sich, dass insbesondere der negativ prädiktive Wert des serologischen Tests mit 99–100% sehr hoch war. Das heisst, dass eine Zöliakie mit grosser Sicherheit dann ausgeschlossen werden kann, wenn keine tTGA-IgA-Antikörper gemessen werden.⁸

Nur: Wenn sich eine Person wegen der Beschwerden bereits glutenfrei ernährt hat, bevor eine Untersuchung gemacht wird, so ist der Test auf tTGA-IgA-Antikörper womöglich wenig aussagekräftig. «Allerdings dauert es Wochen, bis sich die Werte normalisieren», erklärte Frei. Eine Beobachtungsstudie mit über 1000 Kindern mit Zöliakie zeigte, dass eine Remission der tTGA-IgA-Antikörper bei 67,3% der Kinder erst 12 Monate nach Ernährungsumstellung eintrat. Im Mittel betrug die Zeit bis zur Remission neun Monate.⁹ «Einige Wochen nach Beginn der glutenfreien Diät kann also immer noch eine aussagekräftige Serologie gemacht werden», sagte Frei.

Falls Betroffene sich aber bereits länger glutenfrei ernähren, keine erneute Exposition wünschen und eine Endoskopie ablehnen, so kann eine Zöliakie auch mittels HLA-Genotypisierung gesucht werden. Die Autoimmunerkrankung ist assoziiert mit gewissen HLA-Molekülen, die von den DQA- und DQB-Genen codiert werden. Eine Untersuchung bei 84 Menschen mit Zöliakie zeigte, dass 97% der Studienteilnehmenden zwei spezifische HLA-Allele trugen: DQA1*05 und DQB1*02. Fast alle Menschen mit Zöliakie weisen dementsprechend die Haplotypen HLA-DQ2 und/oder HLA-DQ8 auf.¹⁰ «Das sind die Moleküle, die das Gluten den Immunzellen präsentieren», erklärte Frei. Der Hauptnutzen der Genotypisierung sei, dass ein negatives Ergebnis eine Zöliakie fast sicher ausschliessen könne. «Ein positives Ergebnis bestätigt die Diagnose allerdings nicht», so Frei weiter.

Secret 4: Azithromycin eignet sich bei Reisediarrhö

Die Hygienemassnahmen, um einer Reisediarrhö vorzubeugen, sind seit Langem bekannt: «Boil it, cook it, peel it or forget it» erwies sich bereits 1985 in einer Studie als erfolgreich.¹¹ Dennoch: Auch allen Vorsichtsmassnahmen zum Trotz sind Durchfallerkrankungen auf Reisen nicht selten. Ein wichtiger Keim ist dabei der Campylobacter spp.¹² Aber nicht nur im Urlaub in entfernten Ländern, sondern auch in der Schweiz ist er mittlerweile der häufigste lebensmittelübertragene Krankheitserreger. Eine Studie des Schweizer Tropen- und Public-Health-Instituts beschrieb 2016, wie über die letzten 30 Jahre die Zahl der Krankheitsfälle mit Campylobacter zunahm, während die Zahl der Fälle mit Salmonella abnahm (Abb. 1).¹³

«Wenn Sie also ein Antibiotikum zur Behandlung der Diarrhö auf eine Reise mitgeben, dann Azithromycin», empfahl Frei in seinem Vortrag. Seine Empfehlung basiert auf der guten Wirksamkeit von Azithromycin gegen Campylobacter. Auf andere Antibiotika zeigt der Erreger zunehmend Resistenzen.¹⁴ Die grundlegende Massnahme bei Reisediarrhö bleibe aber selbstverständlich die orale Rehydrierung, so Frei weiter.

Secret 5: Bei nosokomialer Diarrhö nach C. difficile suchen

Durchfallerkrankungen bei hospitalisierten Patient:innen sind häufig, haben aber oft andere Ursachen als bei der Allgemeinbevölkerung, auch nichtinfektiöse. So können zum Beispiel Medikamente wie auch eine Sondenernährung oder Erkrankungen der hospitalisierten Person eine Diarrhö auslösen.¹⁵

«Sollte es einen Verdacht auf einen infektiösen Auslöser geben, dann suchen Sie nach Clostridium difficile», sagte Frei. In den USA wurde der Erreger in einer Studie als häufigstes Pathogen nosokomialer Infektionen identifiziert. Die Inzidenz nahm über die Jahre rasch zu und wurde hauptsächlich auf das Aufkommen von hypervirulenten Stämmen zurückgeführt.¹⁶

Frei war aber in Bezug auf nosokomiale Infektionen mit C. difficile noch ein weiterer Punkt wichtig: die Diagnostik. «Man muss nach Clostridien suchen, aber bitte pragmatisch mittels Clostridiumtoxin», sagte er. Der Gastroenterologe machte darauf aufmerksam, dass der Toxinnachweis gezielter und insbesondere auch deutlich kostengünstiger sei als Multiplex-PCR-Panels, die mehrere verschiedene Erreger abdecken. «Das maximale diagnostische Programm braucht es in diesen Fällen nicht», so Frei.

Hinsichtlich der Therapie einer Infektion mit C. difficile empfehlen Leitlinien, wie beispielsweise diejenige der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie, das Antibiotikum Fidaxomicin, das spezifisch zur Behandlung der Clostridium-assoziierten Diarrhö zugelassen ist.

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Literatur: