© Constantinis iStockphoto

Acne vulgaris

Wie groß ist die Suizidgefahr durch Isotretinoin?

Dermatologie | Psychiatrie
(0,00)
<p class="article-intro">In Großbritannien ist erneut die Diskussion hochgekocht, ob das Aknemittel Isotretinoin Suizide auslöst. Europäische Behörden untersuchten das Thema schon vor Längerem, aber es ist nach wie vor nicht klar, ob das Medikament oder die Krankheit selbst neuropsychologische Veränderungen verursacht.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Verursacht das Aknemedikament Isotretinoin Depressionen und gar Suizide? Diese Frage besch&auml;ftigt europ&auml;ische Beh&ouml;rden seit einigen Jahren. Doch Wissenschaft und Industrie sind bisher daran gescheitert, dies eindeutig zu kl&auml;ren. Aufgewirbelt wurde die Geschichte durch Berichte im Internet. So berichtete kurz vor Jahresende die britische Tageszeitung &bdquo;The Guardian&ldquo; &uuml;ber Isotretinoin. Als Aknepatient h&auml;tte man das Mittel vermutlich sofort abgesetzt. Zehn Menschen, die Isotretinoin eingenommen hatten, haben sich 2019 in Gro&szlig;britannien umgebracht, meldete die zust&auml;ndige Beh&ouml;rde &ndash; das sollen mehr als in jedem Jahr zuvor seit 1983 gewesen sein. Eltern in Gro&szlig;britannien gehen vor Gericht und machen Isotretinoin f&uuml;r die Suizide ihrer Kinder verantwortlich. Nat&uuml;rlich seien Suizide von Jugendlichen immer tragisch und f&uuml;r die Eltern ein furchtbares Ereignis, sagte Gregor Hasler, Professor f&uuml;r Psychiatrie und Psychotherapie an der Universit&auml;t Freiburg und Pr&auml;sident der Schweizer Gesellschaft f&uuml;r Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie. &bdquo;Man kann f&uuml;r die Suizide aber nicht automatisch Isotretinoin verantwortlich machen.&ldquo; Er habe sich gewundert, dass das Thema wieder hochgekocht werde. &bdquo;Dass unter Isotretinoin neuropsychologische Ver&auml;nderungen hervorgerufen werden k&ouml;nnen, wissen wir schon seit Jahren. Es ist aber nach wie vor nicht klar, ob das wirklich am Medikament liegt oder an der Natur der Krankheit.&ldquo;<br /> Leichte Akne l&auml;sst sich mit Cremes, Gelen oder Lotionen behandeln, die Benzoylperoxid, Azelains&auml;ure, Antibiotika oder Retinoide enthalten. Auch Isotretinoin geh&ouml;rt zu den Retinoiden. Diese d&auml;mpfen die &Uuml;beraktivit&auml;t der Talgdr&uuml;sen, reduzieren die Talgmenge, wirken antientz&uuml;ndlich und indirekt antibakteriell, weil sie den Bakterien ihre Nahrung nehmen, n&auml;mlich den Talg. Isotretinoin ist die wirksamste orale Behandlungsform bei schwerer Akne. &bdquo;F&uuml;r viele Patienten ist das Medikament eine enorme Erleichterung&ldquo;, sagte Prof. Christos Zouboulis, Chefdermatologe am St&auml;dtischen Klinikum in Dessau. Mindestens die H&auml;lfte der Patienten hat ein Jahr nach Therapiebeginn eine deutlich bessere Haut. Man d&uuml;rfe nicht untersch&auml;tzen, sagte Zouboulis, wie sehr eine schwere Akne die Lebensqualit&auml;t der jungen Patienten einschr&auml;nke. &bdquo;Ich bekomme in meiner Sprechstunde oft mit, wie sehr die Betroffenen darunter leiden. Schlimm finde ich auch, wenn &auml;ltere Patienten mit furchtbaren Aknenarben zu mir kommen, weil sie nicht die Therapie bekommen haben, die dem Schweregrad ihrer Akne angepasst war. Die Narben bleiben lebenslang.&ldquo;</p> <h2>Isotretinoin &auml;ndert den Stoffwechsel im Hirn</h2> <p>Aber was ist mit dem Suizidrisiko? Einen &Uuml;berblick &uuml;ber die Diskussion gibt ein Review von Forschern aus Portugal.<sup>1</sup> Bedenken, dass Isotretinoin sich negativ auf die Stimmung auswirken k&ouml;nnte, gab es bereits in den 1980er- und 1990er-Jahren. Ratten und M&auml;use zeigten mehr Depressions-artiges Verhalten unter einer Isotretinoin-Therapie. Aknepatienten bekamen Depressionen, die sich besserten, wenn sie das Medikament absetzten. Manchmal flammte die Depression wieder auf, sobald Isotretinoin wieder gestartet wurde. Einen weiteren Hinweis meinten die Forscher in der Tatsache zu finden, dass die chemische Struktur von Isotretinoin der von Vitamin A &auml;hnelt. Eine Vitamin-A-Vergiftung l&ouml;ste in Einzelbeschreibungen Depressionen, psychotische Beschwerden, Pers&ouml;nlichkeitsver&auml;nderungen oder Aggressionen aus. Auch hier verschwanden die Symptome, wenn das Vitamin A abgesetzt wurde. 2005 untersuchten Forscher aus Atlanta 28 Aknepatienten mit Positronen-Emissionstomografie.<sup>2</sup> Nach einer vierw&ouml;chigen Isotretinoin-Therapie fanden sie einen verringerten Stoffwechsel in den Hirnbereichen, in denen Depressionen entstehen sollen. Patienten, die Antibiotika statt Isotretinoin nahmen, hatten keine solchen Ver&auml;nderungen. In einer Laborstudie &auml;nderte Isotretinoin den Serotonin-Stoffwechsel. Dieser ist auch bei Depressionen durcheinander.<br /> Theoretisch klingt es also plausibel, dass Isotretinoin f&uuml;r Depressionen und Suizide verantwortlich ist. Auf der anderen Seite ist die Pubert&auml;t das Alter, in dem viele Jugendliche per se unter Stimmungsschwankungen, Unsicherheit oder &Auml;ngsten leiden. &bdquo;Hat jemand eine Anlage daf&uuml;r, k&ouml;nnte Akne durchaus zum Ausbruch einer handfesten Depression f&uuml;hren&ldquo;, sagte Psychiater Hasler. In einer Untersuchung aus Oslo mit 3775 18- und 19-J&auml;hrigen zeigten diejenigen mit Akne in einem standardisierten Fragebogen mehr als doppelt so h&auml;ufig Symptome von &Auml;ngsten und Depressionen wie diejenigen mit gesunder Haut &ndash; und zwar je mehr, je schlimmer die Akne war.<sup>3</sup> M&auml;dchen mit schwerer Akne berichteten doppelt so h&auml;ufig &uuml;ber Suizidgedanken wie diejenigen mit keiner oder nur milder Akne, Buben sogar dreimal so oft. &bdquo;Jugendliche denken per se oft dar&uuml;ber nach, sich das Leben zu nehmen&ldquo;, sagte Prof. Paul Plener, Leiter der Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Universit&auml;tsklinik in Wien. &bdquo;Die Hormone spielen verr&uuml;ckt, im Gehirn finden neurobiologische Umbauvorg&auml;nge statt, die jungen Leute wollen sich von zu Hause abl&ouml;sen und m&uuml;ssen ihren Platz unter Gleichaltrigen finden &ndash; das kann psychisch ganz sch&ouml;n belasten.&ldquo;</p> <h2>Depressiv durch die Krankheit selbst?</h2> <p>Seit Jahren versuchen die Forscher, den Zusammenhang zwischen Isotretinoin und Suiziden zu kl&auml;ren. Das Fazit: Ein klares Ergebnis gibt es immer noch nicht. Eine der umfangreichsten Analysen aus Boston erschien im Sommer 2019.<sup>4</sup> Die Wissenschaftler hatten Daten der amerikanischen Arzneimittelbeh&ouml;rde FDA von 1997 bis 2017 ausgewertet. Patienten, die Isotretinoin eingenommen hatten, nahmen sich seltener das Leben als die amerikanische Bev&ouml;lkerung im Durchschnitt. Mehr als die H&auml;lfte der Nebenwirkungen, die im Rahmen einer Isotretinoin-Behandlung gemeldet wurden, betraf jedoch Depressionen und Suizidgedanken. Diese Risiken h&auml;tten wom&ouml;glich mehr mit der psychischen Belastung durch die Krankheit zu tun, schlussfolgerten die Autoren, und weniger mit der Behandlung. M&ouml;glich w&auml;re auch, dass die jungen Leute unter anderen psychischen Problemen litten, die ebenfalls mit Depressionen und Suizidalit&auml;t einhergingen, etwa emotionale Instabilit&auml;t oder bipolare St&ouml;rungen. &bdquo;Auf der anderen Seite k&ouml;nnte es auch sein, dass bestimmte junge Leute psychisch so vulnerabel sind, dass Isotretinoin bei ihnen Depressionen ausl&ouml;st&ldquo;, sagte Psychiater Hasler. &Auml;rzte aus China bescheinigten Isotretinoin gar eine positive Wirkung.<sup>5</sup> In ihrer Metaanalyse aus 20 Studien hatten Patienten mit dem Medikament weniger depressive Symptome. Ein potenziell erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r Depressionen, hypothetisieren die Autoren, k&ouml;nnte durch die heilende Wirkung von Isotretinoin auf die Akne kompensiert werden. Forscher aus Portugal fanden in Einzelberichten und in Studien, die Patientendaten im R&uuml;ckblick auswerteten, ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r Depressionen unter Isotretinoin, in prospektiven Studien, in denen die Probanden ab einem bestimmten Zeitpunkt beobachtet werden, jedoch nicht. Eine Erkl&auml;rung k&ouml;nnte sein, dass in den prospektiven Studien Patienten ausgeschlossen wurden, die ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r psychische Krankheiten haben und f&uuml;r die Isotretinoin wom&ouml;glich einen gr&ouml;&szlig;eren Effekt h&auml;tte. &bdquo;Wie man es dreht und wendet &ndash; wir haben einfach zu wenige Daten f&uuml;r eine klare Aussage&ldquo;, sagte Gregor Hasler. Valide Daten w&uuml;rde man mit einer sauberen randomisierten Studie bekommen: Die eine H&auml;lfte der Aknepatienten bekommt Isotretinoin, die andere verblindet Placebo, und nach einigen Jahren schaut man, wer Depressionen bekommen hat. Dermatologe Zouboulis zeigte sich skeptisch. &bdquo;Kennen Sie jemanden, der bereit w&auml;re, ein paar Millionen in eine solche Studie zu investieren? Die Isotretinoin-Hersteller sicherlich nicht.&ldquo;</p> <h2>Jeden Patienten auf Depressionen checken</h2> <p>Die Arzneimittel-Beh&ouml;rden haben schon vor Jahren auf ein m&ouml;gliches erh&ouml;htes Depressionsrisiko hingewiesen. In Deutschland wurde beispielsweise ein Hinweis bereits 2001 und 2004 in die Packungsbeilagen zweier Isotretinoin-Pr&auml;parate geschrieben, und 2006 ver&ouml;ffentlichte das deutsche Bundesinstitut f&uuml;r Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Sicherheitsma&szlig;nahmen f&uuml;r den verordnenden Arzt. 2016 beantragte dann die britische Arzneimittelbeh&ouml;rde bei der europ&auml;ischen Beh&ouml;rde EMA, die Problematik nochmals zu untersuchen. Der entsprechende EMAAusschuss (PRAC) bewertete Umfang und Art der Warnhinweise, um sicherzustellen, dass sie die verf&uuml;gbare Datenlage widerspiegeln und einheitlich sind. 2018 war die Bewertung abgeschlossen. Die Daten seien limitiert und es k&ouml;nne nicht eindeutig nachgewiesen werden, ob das Risiko f&uuml;r neuropsychiatrische Erkrankungen durch Isotretinoin hervorgerufen werde. Patienten mit schwerer Akne seien aufgrund der Art der Erkrankung möglicherweise gefährdeter. Die Beipackzettel sollten deshalb vor diesem Risiko warnen und m&ouml;gliche Symptome beschreiben, etwa Stimmungsschwankungen oder Verhaltensänderungen. Im September 2019 ver&ouml;ffentlichten Pharmafirmen nochmals ein Informationsblatt mit Warnhinweisen f&uuml;r &Auml;rzte, und das PRAC untersucht weiterhin den Zusammenhang zwischen Isotretinoin und neuropsychiatrischen Krankheiten. Ein Ergebnisbericht soll 2021 vorliegen. Die Swissmedic hat 2017 eine HPC (Healthcare Professional Communication) aufgeschaltet, die sowohl auf die teratogenen als auch auf die psychiatrischen Risiken, einschlie&szlig;lich Suizidversuchen und Suiziden, hinweist.<sup>6</sup> Bei der Swissmedic hei&szlig;t es, man ber&uuml;cksichtige bei der Definition von risikomindernden Ma&szlig;nahmen neben den Daten aus der Schweiz auch die Empfehlungen anderer Arzneimittelbeh&ouml;rden. Die Ma&szlig;nahmen der EMA seien ebenfalls in der Schweiz umgesetzt worden und die entsprechenden Hinweise seien in der Arzneimittelinformation enthalten.<br /> &bdquo;Jeder Kollege, der Isotretinoin verschreibt, sollte seinen Patienten vorher auf Depressionen checken&ldquo;, riet Gregor Hasler. Das gehe einfach und schnell mit standardisierten Frageb&ouml;gen. Dem Patienten solle man zu engmaschigen Kontrollen beim Arzt raten, damit dieser fr&uuml;hzeitig Hinweise auf Depressionen oder gar suizidale Gedanken erkennen k&ouml;nne. &bdquo;Berichtet ein junger Mensch, er habe in der letzten Zeit keine Lust mehr auf das, was ihm sonst Freude bereitete, f&uuml;hle sich zunehmend als Versager und sp&uuml;re keine Energie mehr, sind das Alarmzeichen&ldquo;, so Hasler. &ndash; &Uuml;brigens egal ob ein Jugendlicher Isotretinoin nimmt oder nicht.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Oliveira JM et al.: J Cutan Med Surg 2018; 22(1): 58-64 <strong>2</strong> Bremner JD et al.: Am J Psychiatry 2005; 162: 983-91 <strong>3</strong> Halvorsen JA et al.: BMC Public Health 2009; 9: 340 <strong>4</strong> Singer S et al.: JAMA Dermatol 2019; 155: 1162-6 <strong>5</strong> Li C et al.: BMJ Open 2019; 9(1): e021549 <strong>6</strong> Swissmedic: Die sichere Anwendung von Retinoiden in der Dermatologie, abrufbar unter www.swissmedic.ch, letzter Zugriff 12. 2. 2020</p> </div> </p>
Back to top