Wenn Psoriasis auch die Kopfhaut befällt

Salizylsäure, Cortison oder doch Systemtherapie? Gerade wenn Psoriasis eine derart exponierte Stelle betrifft, ist wohlüberlegtes Handeln gefragt. Welche Therapien zur Auswahl stehen und worauf speziell bei Kindern zu achten ist, erzählt uns Dr. med. univ. Elisabeth Gössinger aus Basel. Nicht zu unterschätzen sei in jedem Fall die psychische Belastung, mit der Betroffene tagtäglich zu kämpfen haben.

Wie viele der insgesamt 170 000 an Psoriasis erkrankten Menschen in der Schweiz sind von Kopfhaut-Psoriasis betroffen?

E. Gössinger: Die Prävalenz von Psoriasis in der Schweizer Bevölkerung beträgt knapp 2%.¹ Die behaarte Kopfhaut ist die am häufigsten betroffene Lokalisation der Erkrankung – eine Beteiligung ist bei jeder Art und Verlaufsform der Schuppenflechte möglich.² Studien gehen davon aus, dass bis zu 80% der Psoriatiker in ihrem Krankheitsverlauf eine Kopfhautbeteiligung entwickeln – somit wären in der Schweiz rechnerisch ca. 136000 Patienten betroffen.^2–4 Gute epidemiologische Daten müssen hier jedoch noch erhoben werden.

Sind hauptsächlich Erwachsene betroffen oder auch Kinder? Und, wenn ja, ab welchem Lebensjahr?

E. Gössinger: Eine Psoriasis kann prinzipiell in jedem Lebensabschnitt auftreten, jedoch werden zwei Altersgipfel beobachtet – zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr sowie im 5. Lebensjahrzehnt.¹ Die lang verbreitete Meinung, eine Manifestation im Kindesalter sei etwas Seltenes, konnte durch epidemiologische Daten mittlerweile wiederlegt werden.⁵ Es wird geschätzt, dass ein Drittel der Betroffenen schon im Kindes- und Jugendalter erkrankt, in ca. 50–80% der Fälle mit einer Kopfhautbeteiligung.^5–7

Wie bei Erwachsenen ist im Kindesalter die Kopfhaut sowohl bei Beginn der Erkrankung als auch im späteren Verlauf das am häufigsten betroffene Areal.^7,8 Klinisch handelt es sich bei Kindern am häufigsten um den Plaque-Typ der Psoriasis (bei ca. 70%), wobei Herde im Vergleich zu Erwachsenen erfahrungsgemäss meist kleiner, weniger schuppend und nur gering infiltriert erscheinen.⁶ Die Diagnose einer Kopfhaut-Psoriasis kann in jedem Alter gestellt werden. Eine Kopfhautbeteiligung im Säuglingsalter wird sehr selten beobachtet, da hier zumeist nur die Windelregion involviert ist. Neben der Kopfhaut sind weitere Prädilektionsstellen im Kindesalter das Gesicht, das Gesäss, die Streckseiten der Extremitäten, grosse Beugen und der Genitoanalbereich.

Wie entsteht Kopfhaut-Psoriasis? Und woran erkennt man sie?

E. Gössinger: Die genaue Entstehung der Kopfhaut-Psoriasis ist wie bei der Psoriasis noch nicht vollständig geklärt. Zusammengefasst handelt es sich bei der Psoriasis um eine komplexe chronisch-entzündliche, autoimmunvermittelte Erkrankung, bei der das Immunsystem der Haut mit einer anhaltenden Entzündungsreaktion überreagiert, ohne bisher identifiziertes Autoantigen.¹ Eine genetische Veranlagung sowie verschiedene Trigger, wie zum Beispiel mechanische Belastung, Stress, Infekte oder Medikamente, spielen hierbei eine wichtige Rolle. Histologisch können bei einer Kopfhaut-Psoriasis die typischen Charakteristika einer klassischen Psoriasis nachgewiesen werden.⁹ Als mögliche irritierende Faktoren werden die hohe Haardichte der Kopfhaut und das Kratzen bei ausgeprägtem Juckreiz diskutiert. Durch das sogenannte Köbner-Phänomen kann mechanische Reizung psoriatrische Plaques auslösen oder verschlimmern – inwiefern hier auch Prozeduren wie Kämmen oder Haarwäsche eine Rolle spielen, ist noch fraglich.⁸ Auch die Besiedelung mit dem Bakterium Malassezia furfur wird in Studien mit der Krankheitsentstehung in Zusammenhang gebracht.

Man erkennt die Kopfhaut-Psoriasis an der typischen Trias von Rötung, Schuppung und Plaque-Bildung. Klinisch zeigen sich einzelne, multiple oder grossflächige Herde mit einer scharf begrenzten Rötung und anhaftender silbrig-weisslicher Schuppung. Diese oft asymmetrischen Läsionen reichen meist ca. 1–2cm über die Haargrenze an der oberen Stirn, den Schläfen und hinter den Ohren. Bei Erwachsenen wird im Vergleich zum Kindesalter eine Beteiligung der Gesichtshaut eher selten beobachtet. Über 70% der Patienten berichten begleitend über einen starken, quälenden Juckreiz.⁹ Haarausfall ist kein typisches Kriterium der Kopfhaut-Psoriasis, kann jedoch diffus und reversibel auftreten und kommt vor allem bei sehr schwerem und grossflächigem Befall vor. Zu beobachten ist dies vor allem bei der sehr stark schuppenden Maximalvariante, der sogenannten Pityriasis amiantacea, die auch mit der Entwicklung von alopezischen Arealen einhergehen kann. Ursächlich wird der Haarausfall potenziell mit der starken Entzündungsreaktion, irritierenden Lokaltherapien oder starkem Kratzen assoziiert.

Die Diagnose einer Kopfhaut-Psoriasis wird durch eine körperliche Untersuchung gestellt – wichtig sind hier eine gesamte Betrachtung der Haut und die genaue Erhebung der Krankengeschichte. Differenzialdiagnostisch sollte man vor allem Pilzinfektionen (Tinea capitis) sowie atopische, seborrhoische und kontaktallergische Ekzeme berücksichtigen.⁶

Die Überschreitung der Stirnhaargrenze der psoriatrischen Herde ist eine besonders wichtige Eigenschaft zur Abgrenzung gegenüber dem seborrhoischen Kopfhautekzem. Überlappungen beider Krankheitsbilder sind jedoch beschrieben.

Wie ist der Verlauf?

E. Gössinger: Als chronische Erkrankung besteht die Kopfhaut-Psoriasis jahrelang und verläuft meist in mehreren Schüben. Die Ausprägung des Schweregrades kann individuell sehr unterschiedlich sein.

Welche Behandlungsmethoden gibt es?

E. Gössinger: Die Behandlung der Kopfhaut-Psoriasis ist in vieler Hinsicht herausfordernd. Die Therapieauswahl richtet sich in erster Linie nach dem Schweregrad der Erkrankung sowie einer Beteiligung der restlichen Haut. Fast alle angewandten Medikamente unterdrücken die Immunabwehr des Körpers und führen so zu einem Rückgang der psoriatrischen Entzündungsreaktion.

Auf der Haut angewandte Lokaltherapie ist primär die erste Wahl. Die Applikation an der behaarten Kopfhaut ist deutlich schwieriger im Vergleich zum restlichen Körper. Zur Schuppenlösung kann bei starker Ausprägung anfangs 3- bis 10%ige Salizylsäure in einer auswaschbaren Grundlage verwendet werden, jedoch nicht bei Kindern oder bei gleichzeitiger Anwendung von Vitamin-D-Analoga.⁹ Durch Auftragung von auswaschbaren wirkstofffreien Grundlagen kann ebenso eine Schuppenlösung erzielt werden, insbesondere nach okklusiver Einwirkung über Nacht.

Cortisonpräparate, vor allem die stärkeren Wirkstoffklassen II–IV (zum Beispiel Clobetasol), sind hinsichtlich der Effektivität und Verträglichkeit Mittel der ersten Wahl bei der Kopfhaut-Psoriasis. Es gibt diverse Grundlagen – Shampoo, Schaum, Tinkturen, Gel oder Creme, je nach Anwenderpräferenz. Alkoholische Grundlösungen sollten aufgrund des austrocknenden Effektes und der Irritation vermieden werden. Nach einem anfangs intensiveren Einsatz (2-mal täglich) wird im Verlauf eine 2-mal wöchentlich anzuwendende Erhaltungstherapie angestrebt. Ein abruptes Absetzen führt häufig zu einer Verschlechterung, weshalb die Dosis immer langsam reduziert werden sollte. Gesichtshaut- und Augenkontakt müssen aufgrund potenziell unerwünschter Nebenwirkungen sorgfältig vermieden werden.

Die Vitamin-D-Analoga Calcipotriol und Tacalcitol sind zwar in der alleinigen Anwendung den cortisonhaltigen Präparaten unterlegen, eignen sich aber sehr gut für eine Nachbehandlung oder Kombinationstherapie. Im Gegensatz zu Cortison treten Gewöhnungseffekte und Hautverdünnung weniger stark ein. Besonders gut hat sich eine 1-mal täglich angewendete sehr kopfhautverträgliche Kombination aus Calcipotriol und Betamethason in verschiedenen Grundlagen bewährt.⁹

Lokale Lichttherapien mit UVB, zum Beispiel mit UV-Kämmen, sind an der behaarten Kopfhaut sehr eingeschränkt anwendbar und nicht standardmässig etabliert.

Bei schweren Fällen der Kopfhaut-Psoriasis ist eine Systemtherapie sinnvoll, insbesondere wenn weitere Hautareale oder Nägel betroffen sind. Es gibt wenig Daten bezüglich der Anwendung von klassischen Medikamenten – die Wirksamkeit von Methotrexat, Fumarsäure (Off-Label-Anwendung in der Schweiz), Acitretin und Ciclosporin konnte bei der Kopfhaut-Psoriasis in kleineren Fallstudien gezeigt werden.⁹ In neueren Beobachtungen wurden gute Ergebnisse mit kleinen Molekülen wie Apremilast (PDE-4-Hemmer) und Biologika aus der Gruppe der TNF-α-Blocker (Adalimumab, Etanercept, Infliximab) sowie IL-17-Blocker (Secukinumab) und IL-12/23-Blocker (Ustekinumab) erzielt.⁹ Die Effizienz von Systemtherapien zur Verbesserung der Kopfhaut-Psoriasis und zur Reduktion des begleitenden Juckreizes ist Thema aktueller Forschung.

Die Anwendung und Kostengutsprache von Systemtherapien entsprechen der bei Psoriasis im Allgemeinen, hierbei ist die Schweregraddefinition der Kopfhaut-Psoriasis nach dem klassischen Summationsscore PASI (Psoriasis Area Severity Index) besonders problematisch.¹⁰ Dieser erfasst die gesamte Körperfläche, wobei der Anteil der behaarten Kopfhaut nur maximal 5% beträgt. Zur Verlaufsbeurteilung von Therapien sind in der Praxis weitere objektive Quantifizierungen wie ein abgewandelter PASI-Score für die Kopfhaut, eine Skala zur Einschätzung des Juckreizes (VAS) und ein Score bezüglich eingeschränkter Lebensqualität (DLQI) hilfreich.

Gibt es Unterschiede in der Behandlung von Kindern und Erwachsenen?

E. Gössinger: Bei der Anwendung von Therapien bei Kindern sind mehrere Besonderheiten zu beachten. Besonders im Vorschulalter ist aufgrund des veränderten Verhältnisses von Körperoberfläche zu Gewicht die Aufnahme von topischen Medikamenten 2- bis 3-mal höher als bei Erwachsenen. Im frühen Kindesalter ist die Barrierefunktion der Haut noch nicht vollständig ausgebildet, was ebenfalls zu einer gesteigerten Aufnahme von Wirkstoff führt. Nach einem heissen Bad ist ebenfalls besondere Vorsicht geboten.

Eine gute Basispflege mit einer Anwendung mindestens einmal täglich wird zur Verbesserung der Hautbarrierefunktion empfohlen und sollte bei Kindern möglichst keine Duftstoffe enthalten, um eine Sensibilisierung zu vermeiden. Salicylsäure darf bei kleinen Kindern aufgrund der erhöhten Resorptionsgefahr nicht grossflächig angewendet werden, eine Basispflege zur Schuppenlösung wird zum Beispiel mit Harnstoff empfohlen, der gegebenenfalls allerdings brennen und stechen kann.

Die Anwendung von Präparaten bei Kindern ist oft eingeschränkt durch das Zulassungsalter und erfolgt dadurch häufig «off-label». Bei einer Cortisonanwendung sind insbesondere am Körper Präparate der Klasse II oder III (wie zum Beispiel Prednicarbat) zu bevorzugen.⁶ Die Menge sollte so nur so viel betragen wie für einen Behandlungserfolg nötig, um systemische Effekte wie zum Beispiel Wachstumsverzögerungen zu vermeiden. An der Kopfhaut ist jedoch eine initiale, kurzfristige Klasse-IV-Anwendung vertretbar (zugelassen ab dem 1. Lebensjahr).

Bei der Wirkstoffkombination Calcipotriol/Bethamethason ist in der Schweiz die Salbenform erst ab dem 12. Lebensjahr und die Schaumform ab dem 18. Lebensjahr zugelassen. Trotz dieser Begrenzungen gilt eine nicht zu grossflächige Vitamin-D Analoga-Anwendung (Calcipotriol) im Kindesalter als sicher.⁶ Die Kombinationstherapie aus beiden Wirkstoffen kann im Einzelfall kurzzeitig «off-label» eingesetzt werden.⁶

Bezüglich der Systemtherapie bestehen im Kindesalter noch deutlichere Einschränkungen. Eine explizite Zulassung für die Kopfhaut-Psoriasis ist für keines der systemischen Präparate vorhanden, die Evaluation einer «Off-label»-Anwendung muss individuell erfolgen.

Worunter leiden die Betroffenen am meisten?

E. Gössinger: Die Kopfhaut-Psoriasis ist aufgrund der exponierten Lokalisation für viele Patienten kosmetisch störend, einhergehend mit negativer Beeinflussung des Selbstwertgefühls. Vier aus fünf Patienten berichten über eine verminderte Lebensqualität durch die Erkrankung.⁴ Vor allem die teils sehr ausgeprägte Schuppung wird als belastend empfunden, da manchmal sogar das Kämmen der Haare erschwert ist. Abfallende Schuppen sind insbesondere auf dunkler Kleidung gut sichtbar und können für Betroffene stigmatisierend sein. Der oft sehr starke begleitende Juckreiz stellt zusätzlich eine grosse Belastung dar.

Bei Krankheitsbeginn im Kindes- und Jugendalter befinden sich Betroffene in einer besonders vulnerablen Entwicklungsphase, in der sich die Persönlichkeit und das soziale Umfeld festigen. In epidemiologischen Studien wurde die erhöhte Wahrscheinlichkeit, eine psychiatrische Begleiterkrankung zu entwickeln, im Vergleich zu gleichaltrigen Hautgesunden belegt.⁶ Am häufigsten wurden Angststörungen (ca. 9-fach erhöhtes Risiko) und Depressionen (ca. 6,5-fach erhöhtes Risiko) beobachtet.⁶ Eine effiziente Behandlung, das frühzeitige Erkennen von potenziellen psychiatrischen Auswirkungen sowie das Angebot einer psychosozialen Betreuung spielt in jeder Altersgruppe eine zentrale Rolle, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Wie sehen die Heilungschancen aus? Welche Faktoren begünstigen diese?

E. Gössinger: Die Kopfhaut-Psoriasis ist derzeit nicht heilbar. Mit einer wirksamen, konsequent durchgeführten Therapie können die Herde jedoch meist gut zurückgedrängt werden, und im Optimalfall kann unter einer Erhaltungstherapie eine erscheinungsfreie Kopfhaut erreicht werden.

Bei der Psoriasis spielen Umwelt- und Lifestyle-Faktoren bekanntlich eine wichtige Rolle. Nikotin, Alkohol und Übergewicht sind mit einer stärkeren Ausprägung assoziiert.¹ Ein gesunder, ausgewogener Lebensstil sowie gewichtsreduzierende Massnahmen gelten somit als symptomvermindernde Faktoren. Stress und bestimmte Medikamente (zum Beispiel Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Lithium oder Antimalariamittel) können ebenfalls psoriatrische Hautveränderungen provozieren oder verschlechtern.¹ Hier ist eine gute Psychohygiene von Vorteil, gegebenenfalls ist eine Anpassung der Begleitmedikation notwendig.

Patienten haben bei einem chronischen Krankheitsverlauf oft bereits Präferenzen für die Wirkung und Anwendungsform von Präparaten und diese sollten in die Auswahl miteinbezogen werden. Für ein kosmetisch zufriedenstellendes Resultat sind Haarpflegemassnahmen wichtig, besonders um Rückstände von therapeutischen Präparaten zu entfernen. Gut wirksam sind hier zum Beispiel Shampoos mit Ketoconazol oder auch dem antibakteriellen und schuppenvermindernden Inhaltsstoff Zink-Pyrithion.⁸

Für eine optimale Therapieadhärenz ist es wichtig, gemeinsam mit dem Hautarzt ein effizientes individuelles Behandlungskonzept zu erstellen. Dazu zählen unterstützende Massnahmen bei erwünschter Lifestyle-Änderung und gegebenenfalls Anbindung an eine psychosoziale Betreuung.

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