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Therapiealgorithmus bei Schlangenbissen
<p class="article-intro">Schlangenbisse sind nicht nur in Südasien, sondern auch in Europa (wenngleich um einiges seltener) ein Problem. Eine adäquate Therapie umfasst sowohl Erste-Hilfe-Sofortmaßnahmen als auch die Behandlung der betroffenen Person im Krankenhaus. Antiseren sind weitaus seltener indiziert, als man vielleicht annehmen möge. Dennoch muss jeder Vorfall als potenzieller Notfall stationär überwacht werden.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>In Europa gibt es einige natürlich beheimatete Arten von Giftschlangen, u. a. die Europäische Hornotter (Vipera ammodytes) und die Kreuzotter (Vipera berus).</li> <li>Der Schweregrad der Erscheinungen nach einem Giftschlangenbiss reicht von einem asymptomatischen, „trockenen“ Biss bis zu schweren Vergiftungserscheinungen und Tod, wobei potenziell tödliche systemische Komplikationen typischerweise die Hämostase, das kardiovaskuläre System wie auch das Nervensystem betreffen.</li> <li>Bis zum Gegenbeweis sollte jeder Schlangenbiss als giftig angesehen und so behandelt werden. Die Patienten sollten selbst bei fehlender Symptomatik bis zu 24 Stunden stationär überwacht werden.</li> <li>Ein Antiserum wird bei Schlangenbissen nur dann empfohlen, wenn sich eindeutige und klinisch relevante Vergiftungssymptome am gesamten Körper (absolute Indikation) oder schwere Komplikationen an der Bisswunde (relative Indikation) zeigen.</li> </ul> </div> <p>Weltweit treten jedes Jahr fünf Millionen Schlangenbisse auf, die bis zu 138 000 Todesopfer fordern und fast 400 000 Amputationen bzw. andere dauerhafte Behinderungen verursachen. Südasien hat die weltweit höchste Prävalenz an giftigen Schlangenbissen und zählt damit auch rund 70 % der globalen tödlichen Zwischenfälle. In Europa hingegen sind Schlangenbisse selten. Hier natürlich beheimatete Arten von Giftschlangen sind u. a. die Aspisviper (Vipera aspis), die Kreuzotter (Vipera berus) und die Europäische Hornotter (Vipera ammodytes). Allerdings sind auch in Terrarien gehaltene exotische Reptilien in unseren Breiten für gefährliche Bissattacken verantwortlich. <br />Unter Giftschlangen versteht man Schlangen, die ein für Menschen schädliches Gift produzieren und dieses mit dem Biss ihrer giftleitenden Fangzähne injizieren. Der Schwergrad der Erscheinungen nach einem Giftschlangenbiss reicht von einem asymptomatischen, „trockenen“ Biss (ohne relevante Giftabgabe) bis zu schweren Vergiftungserscheinungen und Tod, wobei potenziell tödliche systemische Komplikationen typischerweise die Hämostase, das kardiovaskuläre System wie auch das Nervensystem betreffen. Vorbeugung, angemessene Sofortmaßnahmen, Identifizierung der bissverantwortlichen Schlange und auch die Stratifizierung derjenigen Patienten, bei denen das Risiko für eine schwere systemische Vergiftung bzw. für schwerere hämatologische Toxinwirkungen erhöht ist, sind prognosebestimmende Faktoren, deren Berücksichtigung zur Reduktion des Schweregrades der Vergiftung beitragen kann.</p> <h2>Warum und wie beißen Giftschlangen?</h2> <p>Schlangen beißen prinzipiell aus zwei Gründen:</p> <ul> <li>Vollbiss: Dieser Biss erfolgt mit Tötungsabsicht gegenüber einem (vermeintlichen) Beutetier. Er wird mit beiden Giftzähnen ausgeführt und geht immer mit einer Injektion von Gift einher, obwohl selbst dabei kaum mehr als 10 % der Menge des gesamten Giftreservoirs abgegeben werden.</li> <li>Abwehrbiss (u. a. trockener Biss): Dabei handelt es sich um einen Biss, der der Abwehr von Feinden dient. Er ist schmerzhaft, wird typischerweise mit nur einem Zahn ausgeführt und erfolgt in der Regel mit wesentlich geringerer Giftfreisetzung. Unter einem trockenen Biss versteht man einen giftfreien Abwehrbiss, der keine toxische Wirkung entfaltet und zur insgesamt geringen Mortalitätsrate bei der weltweit hohen Zahl an registrierten Giftschlangenbissen beiträgt.</li> </ul> <p>Heimische Schlangen nehmen den Menschen als Feind wahr und fliehen im Allgemeinen lieber, anstatt zu beißen. So sind Giftschlangen, die die Möglichkeit zur ungehinderten Flucht haben, in aller Regel ungefährlich für den Menschen. Fühlt sich die Schlange hingegen bedrängt bzw. bedroht, wird sie mit hoher Wahrscheinlichkeit zubeißen.<br /> Die Zusammensetzung des Schlangengiftes ist für jede Schlange unterschiedlich und kann sogar innerhalb einer Art erheblich variieren. Meist enthält das Sekret Proteine und Polypeptide, die enzymatische und toxische Wirkungen entfalten. Neben den toxischen Effekten des Schlangengiftes ist die Auslösung einer Anaphylaxie eine weitere potenziell lebensbedrohliche Folge.</p> <h2>Sofortmaßnahmen am Unfallort</h2> <p>Diese umfassen eine Reihe von Erste- Hilfe-Maßnahmen, die durch einen Ersthelfer oder durch das Bissopfer selbst am Unfallort durchzuführen sind und vor allem darauf abzielen, lebensgefährliche Giftwirkungen zu verzögern, idealerweise, bis der Patient ärztlich versorgt werden kann (Abb. 1):</p> <ul> <li>Der Betroffene soll sofort aus der unmittelbaren Nähe der Schlange gebracht und beruhigt werden, da Panik und Unruhe die Verteilung des Gifts im Körper beschleunigen und oft die eigentlichen Vergiftungssymptome überlagern.</li> <li>Die Schlange soll – sofern ohne zusätzliches Risiko möglich – fotografiert werden. Dies erlaubt später eine Identifizierung der verantwortlichen Spezies und ermöglicht somit häufig eine effektivere Behandlung.</li> <li>Professionelle Hilfe ist notwendig und sollte umgehend angefordert werden.</li> <li>Die vom Biss betroffene Extremität muss ruhig und möglichst tief gelagert werden. Das Schienen großer Gelenke zur Immobilisierung ist hierbei von Vorteil; je weniger Bewegung, desto verzögerter die Giftausbreitung und desto weniger Schmerz. Sollte eine schwere Kreislaufsymptomatik bestehen, ist eine Schocklagerung (Beine und Unterkörper hoch, Kopf und Oberkörper tief) herzustellen.</li> <li>Ringe, einengende Schmuckstücke oder Kleidungsstücke sollten entfernt werden, da es zu Schwellungen an und in der Umgebung der Bissstelle, aber auch disloziert am ganzen Körper kommen kann. Ebenso sind abschnürende Verbände bzw. ein Abbinden von Gliedmaßen zu vermeiden. Dies begünstigt nämlich die Kumulation des Giftes in der betroffenen Extremität und kann so die lokale Giftwirkung verstärken.</li> <li>Die Wunde sollte oberflächlich gereinigt und desinfiziert werden. Eine Markierung der Bissstelle dient dazu, die weitere Entwicklung der Weichteilreaktion überwachen zu können. Ein Ersthelfer sollte niemals frische Bisswunden aussaugen, da er sich dadurch auch selbst gefährden kann. Ist der Patient so versorgt, sollte er schnellstmöglich in die nächstgelegene stationäre medizinische Versorgungseinrichtung transportiert werden. Der Patient muss dabei immobilisiert, idealerweise in einem Fahrzeug, transportiert werden.</li> </ul> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1902_Weblinks_jatros_derma_1902_s43_abb1_tsioga.jpg" alt="" width="820" height="701" /></p> <h2>Maßnahmen im Krankenhaus</h2> <p>Folgende Maßnahmen werden vom ärztlichen Personal nach Eintreffen des Bissopfers im Krankenhaus durchgeführt und sind maßgeblich prognoserelevant (Abb. 1).<br /><br /> <strong>Identifizierung der bissverantwortlichen Schlange</strong><br /> Diese ermöglicht eine schnellstmögliche Koordination der notwendigen Maßnahmen und somit eine effektive Behandlung des Schlangenbissopfers. Bis zum Gegenbeweis sollte jeder Schlangenbiss grundsätzlich als giftig angesehen und auch so behandelt werden. Nicht immer lassen sich zwei Bisseinstichstellen erkennen, da sie oft durch das lokale Ödem überlagert werden. Daher ist auch ihre Bedeutung als Identifizierungsmarker der ursächlich verantwortlichen Schlange de facto obsolet. Dagegen können mitgebrachte Fotos wichtige Informationen liefern. Eine Konsultation eines zoologischen Gartens oder der Vergiftungsinformationszentrale (Notrufnummer: +43 1 406 43 43) kann bei der Identifizierung der Schlangenart anhand der vom Patienten angegebenen bzw. dokumentierten Merkmale helfen. Diese Institutionen haben zudem häufig besondere Erfahrung in der Behandlung von Schlangenbissen (siehe weiter unten).<br /><br /> <strong>Bestimmung der Vergiftungsschwere</strong><br /> Die Symptome des Bisses sind unterschiedlich und auch in Bezug auf ihr zeitliches Auftreten äußerst variabel. Sollten systemische Symptome sofort eintreten, ist von einer Anaphylaxie auszugehen. Eine Schweregradeinteilung in leicht, mittel und schwer, die zur Risikostratifizierung und Festlegung des geeigneten Interventionsschemas dient, kann auf Grundlage der Anamnese sowie der Ergebnisse der klinischen und laborchemischen Untersuchungen vorgenommen werden. Die nach jedem Schlangenbiss notwendigen Untersuchungen umfassen eine komplette Laboruntersuchung (Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberfunktionsparameter, Gerinnungsstatus, Kreatinkinase) sowie ein Elektrokardiogramm. Weitere Untersuchungen sind je nach klinischem Verlauf zu veranlassen. Da die Vergiftungserscheinungen rasch fortschreiten und sich dynamisch in ihrem Schweregrad von leicht über mittel zu schwer entwickeln können, ist eine wiederholte Beurteilung notwendig. Die Schweregradeinteilung sollte sich dabei jeweils nach dem schwersten Symptom bzw. der stärksten Auslenkung der Laborwerte richten.<br /> Eine verzögerte Vorstellung an der medizinischen Versorgungseinrichtung, jüngeres Alter des Patienten (geringerer Body- Mass-Index) sowie die Größe der Schlange (größere Menge und damit stärkere systemische Streuung des Schlangengiftes) stellen ungünstige anamnestische Faktoren mit erhöhtem Risiko der Entwicklung schwerer Gewebeschäden und/oder einer systemischen Vergiftung dar.<br /> Wichtige klinische Intoxikationszeichen sind neben den allgemeinen anaphylaktischen Beschwerden (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Koliken, Hypotonie, Atemnot) auch neurotoxische Effekte wie Kribbelparästhesien in Bissnähe oder Muskellähmung. Palpitationen, Schwitzen und Hyperventilation sind als vergleichsweise harmlose Reaktionen zu werten. Wesentliche Merkmale einer Giftbissverletzung durch europäische Vipern sind v. a. lokale zytotoxische und hämorrhagische Symptome. So kommen kleinfleckige Einblutungen in Haut und Schleimhäute häufiger vor, während systemisch wirkende Gerinnungsstörungen in der Regel fehlen. Allerdings ist auch ein verspätetes Auftreten hämatologischer Giftwirkungen möglich, weshalb verlaufskontrollierende Laboruntersuchungen unerlässlich sind.<br /><br /> <strong>Lokaltherapie im Bereich der Bisswunde</strong><br /> Die Außenränder der Lokalreaktion/des Ödems um die Bisswunde sollten alle 15–30 Minuten markiert werden, um das Fortschreiten der Vergiftung zu beurteilen. Ist der Biss an einer Extremität erfolgt, so sollte diese in Funktionsstellung geschient werden. Der Umfang der betroffenen Extremität sollte bei der Aufnahme gemessen und in regelmäßigen Abständen nachkontrolliert werden. Die klinische Überwachung des Patienten kann nach 24 Stunden beendet werden, wenn sich keine weiteren lokalen oder systemischen Symptome entwickeln.<br /> Die Bissstelle soll täglich desinfiziert und steril verbunden werden. Weitere Manipulationen wie Abbinden, Inzision, Kryotherapie, Lokaltherapie mit Salben oder Puder sind wegen eines erhöhten Komplikationsrisikos kontraindiziert. Erst nach einigen Tagen können ggf. demarkierte oberflächliche Nekrosen operativ débridiert werden. Eine Fasziotomie ist selten notwendig und sollte nur bei Hinweis auf eine schwere Durchblutungsstörung – und nicht lediglich bei Vorliegen eines manchmal durchaus massiven Ödems – erwogen werden.<br /><br /> <strong>Therapie mit Antiserum</strong><br /> Monovalente Antiseren werden durch die Immunisierung eines Tieres mit einem einzelnen Gift gewonnen. Polyvalente Antiseren werden hingegen durch Immunisierung eines Tieres mit einem Gemisch aus mehreren Schlangengiften hergestellt. Sie müssen folglich meist auch höher dosiert werden, um eine ähnliche Wirksamkeit wie ein monovalentes Äquivalent zu erreichen. Inzwischen besteht die Mehrheit der weltweit im Handel befindlichen Antiseren aus polyvalenten Komponenten (internationale Verfügbarkeit z. B. unter http://www.toxinfo.org/antivenoms/Index_ Product.html abrufbar). Bei Engpässen in Krankenhäusern lohnt sich die Abfrage lokaler zoologischer Gärten, die das benötigte Antiserum unter Umständen zur Verfügung stellen können.<br /> Indikationen und Anwendung von Antiserum: Von der World Health Organisation (WHO) wird der Einsatz von Antiserum bei Schlangenbissen nur dann empfohlen, wenn sich eindeutige und klinisch relevante Vergiftungssymptome am gesamten Körper (absolute Indikation) oder schwere Komplikationen an der Bisswunde (relative Indikation) zeigen. Ein Antiserum sollte dann früh und in der richtigen Dosierung verabreicht werden. Bei Schwangeren oder Stillenden gibt es keine ausreichenden Erfahrungen, jedoch stellen Schwangerschaft und Stillzeit keine Kontraindikation dar, wenn eine absolute klinische Indikation zur Antiserumtherapie besteht (Leitmotiv „what is good for the mother is good for the fetus“). Bei relativer Indikation ist eine sorgfältige Nutzen- Risiko-Abwägung erforderlich.<br /> Antiseren sollen intravenös als Infusion verabreicht werden. Nach der Applikation wird der Umfang der betroffenen Extremität oberhalb der Bisswunde gemessen und dabei überprüft, ob sich die Grenzlinie des Ödems während der nächsten 15 bis 30 Minuten weiter ausbreitet. Sollte dies der Fall sein, so kann eine zusätzliche Antiserumdosis verabreicht werden. Prinzipiell kann die Gabe eines Antiserums auch noch 2 bis 4 Tage nach dem Biss sinnvoll sein, wenn verspätete Vergiftungserscheinungen auftreten. Dabei muss berücksichtigt werden, dass Antiseren grundsätzlich systemische (kardiovaskuläre, neurotoxische, hämatologische) Auswirkungen beeinflussen können, während lokale Komplikationen im Bereich der Bissstelle meist therapieresistent sind.<br /> Nebenwirkungen von Antiseren: Da Antiseren aus tierischem Eiweiß bestehen, entwickeln viele Patienten eine sogenannte Serumkrankheit (Typ-III-Allergie nach Coombs und Gell), die sogar erst 7 bis 21 Tage nach Applikation des Antiserums auftreten kann. Die typischen Symptome sind Fieber, Hautausschlag, Krankheitsgefühl, Urtikaria, Gelenkschmerzen und Lymphadenopathie. Die Behandlung dieser Beschwerden besteht in der Gabe von H<sup>1</sup>- Blockern und einer hoch dosierten Steroidtherapie.<br /> Seltener kann es zu einer allergischen Reaktion vom Soforttyp (Typ I nach Coombs und Gell) kommen, die bis zum Kreislaufschock führen kann. Daher werden Antiseren nur in begründeten Fällen und bei nachgewiesenen schweren Vergiftungen sowie in Notfallbereitschaft durch infrastrukturell entsprechend ausgestattete Krankenhäuser eingesetzt. Patienten mit einer bekannten Überempfindlichkeit gegenüber dem Antiserum, vordiagnostiziertem Asthma oder multiplen Allergien können von einer prophylaktischen Prämedikation mit H<sup>1</sup>- oder H<sup>2</sup>-Blockern profitieren. Anaphylaktische Reaktionen sind stadienadaptiert zu behandeln.<br /><br /> <strong>Allgemeine Maßnahmen</strong><br /> Neben der Lokalbehandlung der Bissstelle und gegebenenfalls der Gabe eines Antiserums als einziger kausaler Therapiemöglichkeit sind unterstützende Maßnahmen von großer Bedeutung. Eine adäquate Schmerztherapie, assistierte Beatmung, Tetanusprophylaxe nach Impfstatus und die Gabe von Blutprodukten bei Gerinnungsstörungen können indiziert bzw. je nach klinischem Verlauf erforderlich sein.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<ul> <li>Brown SA et al.: Management of envenomations during pregnancy. Clin Toxicol (Phila) 2013; 51(1): 3-15</li> <li>Gerardo CJ et al.: Does this patient have a severe snake envenomation? The rational clinical examination systematic review. JAMA Surg 2019. doi: 10.1001/jamasurg.2018.5069</li> <li>Gontard A: Schlangenbiss – Symptome, Erste Hilfe und Therapie. 2017, abgerufen am 18.4.2019 unter https://tropeninstitut.de/ reisetipps/tipps-waehrend-der-reise/schlangenbiss-symptome- erste-hilfe-vermeidung-und-therapie</li> <li>Montag A: Venomous snakes in Germany and Europe. Hautarzt 2018; 69(8): 681-702</li> <li>Ralph R et al.: The timing is right to end snakebite deaths in South Asia. BMJ 2019; 364: k5317</li> <li>World Health Organization: Guidelines for the management of snake-bites. 2016, 2<sup>nd</sup> Edition</li> </ul>
</div>
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