TARDOC & Ambulante Pauschalen: erste Erfahrungen

Seit dem 1. Januar 2026 gilt in der Schweiz für ambulante Behandlungen ein neues Tarifsystem: der TARDOC als Einzelleistungstarif sowie ergänzend Ambulante Pauschalen. Der Leistungskatalog ambulante Arzttarife (LKAAT) legt dabei fest, ob TARDOC oder Ambulante Pauschalen angewendet werden. Er bildet somit die tarifliche Grundlage für die Verknüpfung der beiden Tarife. Er enthält alle TARDOC-Positionen und die Triggerleistungen, die eine Ambulante Pauschale auslösen.

Einleitung

TARDOC ersetzt das bisherige System TARMED, bei dem jede medizinische Leistung je nach Zeitaufwand, Schwierigkeit und Infrastruktur in Taxpunkten bewertet und einzeln abgerechnet wurde. TARMED umfasste sowohl stationäre als auch ambulante Leistungen, während TARDOC ausschliesslich ambulante Leistungen abdeckt. Die Tarifpositionen in TARDOC wurden auf rund 1400 reduziert. Die Ambulanten Pauschalen gelten vor allem für aufwendigere Behandlungen und vergüten diese mit einem festen Betrag pro Behandungstag. Diese Leistungen werden somit nicht mehr nach dem tatsächlichen individuellen Aufwand, sondern über vorgegebene und gesetzlich festgelegte Pauschalen vergütet. Insbesondere in der Dermatochirurgie bildet dieses System den tatsächlichen medizinischen Aufwand jedoch nicht immer angemessen ab: Da unterschiedliche Eingriffe in dieselbe Pauschale fallen können, liegen die verrechneten Kosten mitunter deutlich unter oder über dem tatsächlichen Zeit- und Arbeitsaufwand.

Im neuen Tarifsystem wurden auch die Anwendungs- und Abrechnungsregeln vereinfacht und seltene Leistungen zusammengefasst, um die Komplexität zu reduzieren und die Abrechnung transparenter zu gestalten. Diese neue Struktur umfasst nur mehr 3 Hierarchiestufen und setzt sich aus 8-stelligen alphanumerischen Codes, z. B. AA.00.0010, zusammen.

Neue Formel zur Berechnung der Vergütung

Jede ärztliche Leistung hat eine definierte Anzahl an Taxpunkten (TP), die den Aufwand widerspiegeln. Bisher wurde die Vergütung aus den TP und dem von den Kantonen festgelegten Taxpunktwert (TPW) berechnet: TPxTPW=CHF. Zur Berechnung hinzu kommt nun der auf Bundesebene festgelegte External Factor (EF). Die neue Berechnungsformel für die Vergütung lautet somit: TP×TPW×EF=CHF. 2026/2027 wird der EF 1,0 betragen, er kann aber noch entsprechend angepasst werden.

Begrifflichkeiten

(Tages-)Pauschalen

Eine Pauschale gilt pro Arzt und Tag, unabhängig davon, wie viele Leistungen erbracht wurden. Das bedeutet konkret: Werden eine Untersuchung und anschliessend eine Operation am selben Tag durchgeführt, kann nur die OP-Pauschale verrechnet werden, die Konsultation bzw. Untersuchung bleibt unbezahlt. Verfügt jedoch die Praxis über mehr als eine ZSR-Nummer, kann die Operation über die zweite ZSR-Nummer abgerechnet werden. Eine zusätzliche K-Nummer reicht dazu nicht aus. Die neu entwickelten tariflichen Pakete sind dadurch medizinisch inhomogen und entsprechen nicht dem Ablauf in einer Arztpraxis.

Ambulante Pauschalen

Die ungefähr 300 Ambulanten Pauschalen umfassen alle Leistungen, die zur spezifischen Behandlung gehören. Das sind insbesondere Leistungen, die bisher in der Sparte OP/Praxis-OP erbracht wurden.

Einige grundlegende Tarifierungsregeln und -mechanismen sind dabei zu beachten: Pauschalen übersteuern TARDOC, d.h., Leistungen, die eine Triggerposition «P» im LKAAT enthalten, werden ausschliesslich über Pauschalen abgerechnet. Zudem sind Kombinationen des Pauschaltarifs mit TARDOC nicht erlaubt. Pro Behandlungstag und Leistungserbringer gibt es nur eine Pauschale. Des Weiteren gibt es inkludierte und separat abrechenbare Leistungen sowie Zusammenfassungen von Leistungen, d.h., eine oder mehrere Sitzungen (Patient:innenkontakte) können zu einer abrechenbaren ambulanten Behandlung zusammengefasst werden. Dabei sind wiederum folgende Regeln zu beachten: Leistungen in Abwesenheit der Patient:innen wie Berichte, Pathologie etc. werden dem Patient:innenkontakt der Pauschale bis 30 Tage nach der Sitzung zugeordnet. Gibt es jedoch einen neuen Patient:innenkontakt an einem anderen Kalendertag, werden diese Leistungen dem neuen Patient:innenkontakt zugeordnet, die 30-Tage-Regel ist dadurch aufgehoben (Abb.1).

Eine Pauschale kann über Triggerpositionen, allerdings nicht über die Bezeichnungen ausgelöst werden, diese können jedoch einen Hinweis (z. B. «Eingriffe an der Lippe») geben. Die Pauschale kann dann ausgelöst werden, wenn Dignität, Diagnoseliste und Eingriffsliste geprüft und alle 3 zutreffend sind.

Triggerposition

Triggerpositionen sind spezifische Leistungen, die entscheiden, ob eine ambulante Behandlung über Einzelleistungen (TARDOC) oder eine Ambulante Pauschale abgerechnet wird. Bei der Erfassung von Triggerpositionen wird eine Pauschale ausgelöst. Zur Errechnung der Pauschale müssen in der Praxissoftware die ICD10-Verdachtsdiagnose, die Triggerposition, weitere TARDOC-Positionen sowie Medikamente eingegeben werden. Die Praxissoftware ist mit dem Grouper der Organisation ambulante Arzttarife (OAAT) verbunden, der die Pauschale errechnet. Triggerpositionen für Pauschalen haben im LKAAT eine 9-stellige Nummer.

Wechselzeiten und Sparten

Wechselzeiten definieren den durchschnittlich nötigen Zeitaufwand, um einen Raum nach einer Sitzung wieder in den Ausgangszustand zu versetzen. Sie sind entweder in Tarifpositionen integriert oder als separate Positionen verrechenbar. Wechselzeiten dürfen nur in Rechnung gestellt werden, wenn die Leistung tatsächlich erbracht wurde.

Jede TARDOC-Leistung ist einer spezifischen Sparte zugeordnet. Diese definiert die notwendige Infrastruktur und das nichtärztliche Personal. Eine Sparte ist also eine Rechnungsgrösse zur Bestimmung der Taxpunkthöhe in einem gewissen Umfeld (OP, Untersuchungsraum etc.). Zu jeder Position, bei der eine entsprechende Sparte hinterlegt ist, kann einmal pro Sitzung die entsprechende Wechselzeit verrechnet werden, wobei es nicht zu allen Sparten Wechselzeiten gibt. Werden mehrere Leistungen innerhalb der gleichen Sparte, also im selben Zimmer, erbracht, darf die Wechselzeit (der höchsten Sparte) nur einmal verrechnet werden. Werden tatsächlich mehrere Zimmer für die verschiedenen Sparten verwendet, dürfen auch mehrere Wechselzeiten verrechnet werden. Die SGDV empfiehlt, die Wechselzeit nur zu verrechnen, wenn man einen minimalen Aufwand betreiben muss, um das Zimmer wieder in Ordnung zu bringen. Ab 2026 fällt die Anerkennung für OP-Säle weg.

Rechnungslegung

In der Rechnungsstellung gibt es Unterschiede zwischen TARDOC und Pauschalen. Bei TARDOC werden wie bisher alle erbrachten Leistungen (ärztlich, nichtärztlich, Material, Medikamente, Labor, MiGeL etc.), der Diagnosecode (Tessiner Code) für jede Sitzung und Angaben zum Fachbereich bei Gruppenpraxen angeführt.

Bei den Pauschalen sind Angaben wie gruppierungsrelevante Positionen aus LKAAT inkl. seitenspezifischer Angabe, Menge der Leistung – sie ist so oft zu erfassen, wie sie während einer Sitzung durchgeführt wurde –, ICD10-Diagnose, für den Risikoausgleich relevanter Medikamente, mitgegebener Medikamente und MiGeL, Implantate gemäss Kennzeichnung im Katalog Ambulante Pauschalen sowie labiler und stabile Blutprodukte.

Das erste Resümee

Fachgesellschaften, darunter die Schweizerische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie, weisen seit Längerem darauf hin, dass viele Pauschalen die medizinische Realität nicht korrekt widerspiegeln – einfache Eingriffe werden tendenziell überbewertet, während komplexe Eingriffe unterbewertet werden. Für Patient:innen entstehen in der Regel keine direkten Nachteile, allerdings kann es zu finanziellen Mehrbelastungen kommen, wenn für vergleichsweise kleine oder mittlere Eingriffe hohe Pauschalen verrechnet werden und man einen höheren Betrag selbst bezahlen muss, obwohl der tatsächliche medizinische Aufwand geringer war. Zudem besteht die Gefahr, dass dadurch langfristig unnötige Kostensteigerungen entstehen.

Die aktuelle Situation wird von der Fachgesellschaft als unbefriedigend empfunden, da die Höhe der Rechnungen nicht von den behandelnden Ärzt:innen bestimmt wird, sondern zwingend durch die geltenden gesetzlichen Tarife vorgegeben ist. Diese Fehlentwicklungen sollen korrigiert und die Kosten künftig wieder stärker am tatsächlichen medizinischen Aufwand ausgerichtet werden. Dabei liegt der Fokus darauf, weiterhin medizinisch sinnvolle und qualitativ hochwertige Behandlungen zu ermöglichen, die Abrechnung fair, transparent und korrekt zu gestalten sowie unnötige Kostensteigerungen zu vermeiden.

Die derzeitigen Regelungen werden als Übergangslösung betrachtet, mit dem Ziel, künftig eine bessere und differenziertere Tarifstruktur zu schaffen, die den realen Aufwand angemessen widerspiegelt.

Weiterführende Informationen und Hilfsmittel

Eine detaillierte Beschreibung des neuen Tarifsystems ist unter https://browser.tartools.ch/de/lkaat zu finden. Die häufigsten Fragen können bei den FAQ unter https://www.derma.swiss/sgdv/tardoc/ von Mitgliedern eingesehen werden. Zudem stehen verschiedene Hilfsmittel und Tools zur Verfügung (Tab.1).

Quelle: