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Schweizer Gesellschaft für Dermatologie & Venerologie (SGDV) – Empfehlungen für die Praxis

SARS-CoV-2-Impfung bei Patienten mit chronisch entzündlichen Hautkrankheiten

Dermatologie
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Seit über einem Jahr beschäftigen uns das Coronavirus SARS-CoV-2 und die dadurch hervorgerufene Erkrankung COVID-19. Im Bereich der chronisch entzündlichen Hautkrankheiten sehen wir uns täglich mit Patientenfragen im Zusammenhang mit COVID-19 und den entsprechenden Impfungen konfrontiert. In diesem Beitrag fassen Experten aus der Dermatologie und Rheumatologie die bisher gewonnen Erkenntnisse aus Wissenschaft und Praxis zusammen.

Die folgende Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse soll Sie dabei unterstützen, Ihre Patienten auch in Zeiten der Pandemie optimal zu behandeln und zu beraten, erhebt aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Chronisch entzündliche Hautkrankheiten und COVID-19-Verlauf

Nach aktuellem Wissensstand deuten die meisten Studien daraufhin, dass Patienten mit psoriatischen Erkrankungen und anderen chronisch entzündlichen Hautkrankheiten, wie atopische Dermatitis (AD), chronische spontane Urtikaria (CSU) und Hidradenitis suppurativa (HS), per se kein erhöhtes Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf haben. Allerdings müssen bekannte Risikofaktoren (Komorbiditäten), wie hohes Alter, kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonie, Diabetes, Adipositas (BMI ≥35kg/m2), chronisch obstruktiven Lungenkrankheit, und Neoplasien berücksichtigt werden.1, 2

Prophylaktisches Absetzen systemischer, immunsuppressiver/-modulierender Therapien nicht erforderlich

Laufende systemische Behandlungen von psoriatischen Erkrankungen mit gängigen Zytokin-Inhibitoren, zielgerichteten kleinen Molekülen, JAK-Inhibitoren und dem Phosophodiesterase-4-Inhibitor Apremilast scheinen keinen negativen Einfluss auf den Verlauf von COVID-19 zu haben.1,3 Deshalb sollten Systemtherapien zur Behandlung psoriatischer Erkrankungen sollten während der COVID-19-Pandemie nicht prophylaktisch abgesetzt werden.1 Auch die regionalen Psoriasisnetze in Deutschland PsoNet und das deutsche Psoriasis-Register PsoBest empfehlen, die Behandlung mit TNF-α, IL-17-, IL-23- und IL-12/23-Inhibitoren, sowie Fumarsäure, Apremilast und MTX bei Patienten mit Psoriasis nicht vorsorglich zu unterbrechen.4

Für Patienten mit AD, CSU und HS ist die Situation vergleichbar – auch hier sollte ein laufende biologische Systemtherapie fortgesetzt werden (AD: Dupilumab; CSU: Omalizumab; HS: Adalimumab).1,2,5

CAVE: Komorbiditäten. Grundsätzlich sollte eine individuelle Nutzen-/Risikoabschätzung, v.a. bei älteren, komorbiden Patienten, erwogen werden, so auch die Empfehlung des International Psoriasis Council (IPC).6

Initiierung einer Therapie nach Nutzen-/Risikoabschätzung möglich

Die Initiierung einer der genannten systemischen Behandlungen kann basierend auf einer individuell vorgenommen Nutzen-/Risikoabschätzung erwogen werden – so auch die Empfehlung von PsoNet und PsoBest.1,4

Eine Off-Label- Therapie (z.B. MTX bei AD oder Apremilast/IL-17-Inhibitoren bei HS) kann basierend auf einer individuell vorgenommen Nutzen-/Risikoabschätzung ebenfalls erwogen werden.

Infektion mit SARS-CoV-2 unter laufender, immunsuppressiver/-modulierender Systemtherapie

Die Pausierung einer systemischen Behandlung mit Biologika, JAK-Inhibitoren, Apremilast oder MTX bzw. die Ausdehnung des Behandlungsintervalls im Fall einer SARS-CoV-2-Infektion sollte individuell abgewogen werden und ist abhängig von der Schwere des Verlaufes der Infektion. Bei einem schweren Verlauf mit Hospitalisation ist eine interdisziplinäre Herangehensweise nötig, da manche Biologika oder JAK-Inhibitoren den Verlauf sogar positiv beeinflussen könnten. Ein möglicher protektiver Effekt von IL-6-, TNF-α- und IL-17-Inhibitoren wird aktuell in klinischen Studien untersucht.3

Nebenwirkungen durch die Impfung

Da es sich bei den aktuell in der Schweiz verimpften SARS-CoV2-mRNA-Impfungen (Moderna, Pfizer-BioNtech, später Curevac) nicht um Lebendimpfstoffe handelt, geht davon für immunsupprimierte/immunmodulierte Patienten kein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen aus. Das gleiche gilt für diejenigen in der Schweiz aktuell im Zulassungsprozess befindlichen adenoviralen Impfstoffe, welche replikationsdefizient sind (Astra-Zeneca, Johnson and Johnson). Ebenso für rekombinante protein-basierte Impfstoffe im Zulassungsprozess (Novavax).

Wirksamkeit der Impfung bei immunfupprimierten Patienten

Optimalerweise sollten Impfungen 2-4 Wochen vor Therapiebeginn abgeschlossen sein.

Der Impfschutz bei immunsupprimierten Patienten v.a. bei hoch dosierten Steroiden, MTX, Rituximab und gemäss einigen Studien auch bei Etanercept, und Infliximab kann bei laufender Therapie zu einem gewissen Grad niedriger ausfallen – dies muss über die Zeit beobachtet werden.7,8

Momentan liegen keine Daten darüber vor, inwieweit eine Behandlung mit JAK-Inhibitoren oder Apremilast die Immunantwort auf Neo- und/oder Booster-Antigene beeinträchtigt. Immunmodulierende Biologika, wie TNF-α- (z.B. Monotherapie mit Adalimumab, Certolizumab), IL-17-, IL-12/23- oder IL-23-Inhibitoren, beeinflussen die Generierung einer Antikörperantwort auf die mRNA-Vakzine nach derzeitigem Kenntnisstand eher nicht.

Behandlungen zur SARS-CoV-2-Impfung pausieren oder nicht?

Eine Pausierung einer Behandlung mit Methotrexat (MTX) oder zumindest die Supplementierung mit Folinsäure, um der Antiproliferation entgegenzuwirken, ist zu erwägen. Wir empfehlen, Methotrexat eine Woche vor und nach der Impfung abzusetzen, sofern dies medizinisch vertretbar ist.

Bei T-Zell-gerichteten Behandlungen kann die Situation ähnlich wie bei MTX gehandhabt werden.

Die Einnahme von JAK-Inhibitoren oder Apremilast sollte normal fortgesetzt werden.

Behandlungen mit Anti-Zytokinen sollten normal fortgesetzt werden. Falls möglich kann die Impfung in der Mitte des Behandlungsintervalls erfolgen.

Eine Booster-Behandlung mit Rituximab sollte, wenn möglich, für 3 besser 6 Monate vor der Impfung unterbrochen werden.

Für Patienten mit psoriatischen Erkrankungen, AD, CSU oder HS ist generell eine SARS-CoV-2-Impfung zu empfehlen (unter Berücksichtigung anderer Faktoren, wie Schwangerschaft, akuten Infektionen, schwerer fieberhafter Erkrankung, Thrombozytopenie oder Gerinnungsstörungen)!

Hintergrundinformationen zu den aktuellen SARS-CoV-2-mRNA-Impfungen in der Schweiz

Aktuell sind in der Schweiz zwei verschiedene SARS-CoV-2-Impfungen (Comirnaty® von Pfizer/BioNtech und COVID-19 Vaccine Moderna® von Moderna) zugelassen. Beide basieren auf einem mRNA-Wirkstoff. Die enthaltene mRNA wird jeweils durch zellfreie in vitro-Transkription hergestellt und kodiert für das Spike(S)-Protein von SARS-CoV-2.9

Moderna-mRNA-Impfstoff:
  • Die Phase-III-Zulassungsstudie des Moderna-mRNA-Impfstoffs wurde mit mehr als 30000 Teilnehmern aus breiten Bevölkerungsgruppen auf hohem Standard durchgeführt.10

  • Nebenwirkungen traten vor allem lokal (schmerzender Arm) und vermehrt nach der zweiten Impfdosis auf. Zudem wurden typische Impfreaktionen wie Kopfschmerzen oder Müdigkeit beobachtet.10

  • Schwerwiegende Nebenwirkungen traten selten und ähnlich häufig in der Placebo-Gruppe auf.10

  • Die durchschnittliche Wirksamkeit betrug 94,1% (95% CI: 89,3–96,8), wobei die Wirksamkeit bei älteren Menschen und bei Vorliegen von Komorbiditäten etwas darunter lag (≥65 Jahre: 86,4%; mit Risiko für schweren COVID-19-Verlauf: 90,9%).10

  • Wie lange der Impfstoff wirkt, ist zum heutigen Zeitpunkt unklar. Allerdings kann davon ausgegangen werden, dass, trotz eines geringfügigen Titerabfalls bindender und neutralisierender Antikörper, das Potential für eine dauerhafte humorale Immunantwort besteht.11

Pfizer-/BioNtech-mRNA-Impfstoff:
  • Die Phase-III-Zulassungsstudie des Pfizer-/BioNtech-mRNA-Impfstoffs wurde ebenfalls auf hohem Standard mit über 43000 Patienten durchgeführt.12

  • Die Nebenwirkungen waren mit denen des Moderna-mRNA-Impfstoffs vergleichbar.12

  • Die durchschnittliche Wirksamkeit betrug 95,0% (95% CI: 90,3–97,6) und die Studiendaten legen eine ähnliche Wirksamkeit über die untersuchten Subgruppen (Alter, Komorbiditäten, etc.) nahe.12

  • Es wird davon ausgegangen, dass der Impfschutz 12 Tage nach der ersten Impfdosis einzusetzen beginnt.12

Wichtige Punkte zu den Impfungen:
  • Sehr selten (11,1 Fälle pro Millionen Dosen des Pfizer-/BioNtech-Impfstoff) wurde im Anschluss an die Impfung eine Anaphylaxie gemeldet.13 Es ist wichtig, auf solche seltenen Fälle vorbereitet zu sein.

  • Bisher scheinen die beiden Impfstoffe auch bei den gegenwärtigen Mutationen von SARS-CoV-2 zu wirken, allerdings ist in der Zukunft mit dem Auftreten von Mutanten zu rechnen, die mit den aktuellen Impfstoffen schlechter zu neutralisieren sind. Hier könnte ein Booster nötig werden mit einem auf die jeweiligen Mutanten angepassten Impfstoff.

  • Keines der beiden aktuellen mRNA-Vakzine ruft eine adäquate IgA-Antwort hervor. Deshalb ist davon auszugehen, dass sich auch eine geimpfte Person mit SARS-CoV-2 infizieren und das Virus asymptomatisch weitergeben kann. Jedoch sollte die Virusausscheidung aufgrund des Mangels an Symptomen deutlich geringer ausfallen als im Fall einer Erkrankung. Dies ist auch von anderen Impfungen, z.B. gegen Masern oder Grippe, bekannt.

  • War jemand bereits mit COVID-19 erkrankt, sollte diese Person trotzdem geimpft werden. Nach einem schweren Verlauf scheint eine Impfung aber nicht unbedingt notwendig zu sein, da in diesem Fall normalerweise sehr hohe Antikörper-Titer vorliegen.

  • Insgesamt besteht die Hoffnung, die Pandemie mithilfe der Impfungen unter Kontrolle zu bringen, auch wenn dies aufgrund von Lieferengpässen noch längere Zeit dauern kann.

Danksagung:

Die Autoren danken Dr. sc. nat. Jennifer Keim für die Unterstützung beim Medical Writing. Das Manuskript ist unterstützt vom DermaNet-Kompetenznetz niedergelassener Dermatologen in der Schweiz.

1 Jalili A et al. Interdisciplinary Approach on Treatment of Patients with Immune-Mediated Inflammatory Diseases in Times of COVID-19. Archives of Internal Medicine Research, 2020. 3: p. 242-246 2 Torres T et al. Managing Cutaneous Immune-Mediated Diseases During the COVID-19 Pandemic. American journal of clinical dermatology, 2020. 21(3): p. 307-311 3 Beecker J et al. Position statement for a pragmatic approach to immunotherapeutics in patients with inflammatory skin diseases during the coronavirus disease 2019 pandemic and beyond. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2021 4 Recommendations for systemic therapy in personswith psoriasis during the pandemic phase of SARS-CoV-2 (corona virus). Regionale Psoriasisnetze in Deutschland PsoNet und Deutsches Psoriasis Register PsoBest. https://www.psobest.de/wp-content/uploads/2020/03/RundschreibenPsoBestPsoNetCoronafinalengl.1.1.pdf . Last access 15.04.2021 5 Wollenberg A et al. European Task Force on Atopic Dermatitis statement on severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-Cov-2) infection and atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2020. 34(6): p. e241-e242 6 IPC Statement on COVID-19 and Psoriasis. International Psoriasis Council. https://www.psoriasiscouncil.org/blog/COVID-19-Statement.htm . Last access 15.04.2021 7 Nazi I et al. The effect of rituximab on vaccine responses in patients with immune thrombocytopenia. Blood, 2013. 122(11): p. 1946-1953 8 van Assen S et al. Humoral responses after influenza vaccination are severely reduced in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Arthritis Rheum, 2010. 62(1): p. 75-81 9 Aktuelle Fachinformationen von Comirnaty® und COVID-19 Vaccine Moderna® auf www.swissmedicinfo.ch 10 Baden LR et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med, 2021. 384(5): p. 403-416 11 Widge AT et al. Durability of Responses after SARS-CoV-2 mRNA-1273 Vaccination. N Engl J Med, 2021. 384(1): p. 80-82 12 Polack FP et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med, 2020. 383(27): p. 2603-2615 13 www.cdc.gov

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