Rhythmologie in der Geriatrie: Vorhofflimmern im hohen Lebensalter

Die Prävalenz des Vorhofflimmerns steigt exponentiell mit dem Lebensalter – und damit Morbidität und Mortalität. Paradoxerweise sind gerade jene Patient:innen mit dem höchsten absoluten Risiko in randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) am schwächsten vertreten. Wie lässt sich eine leitliniengerechte Therapie begründen, wenn die zentrale Frage – Rhythmuskontrolle oder nicht? – für Hochbetagte kaum beantwortet ist?

Epidemiologie: Alter als zentraler Risikofaktor

Das Lebensalter zählt zu den wichtigsten Risikofaktoren für Herzrhythmusstörungen, insbesondere für Vorhofflimmern (VHF) und Vorhofflattern. Etwa jede:r 8.Patient:in über 80 – rund 12% – ist betroffen. Die weltweite Zahl der über 70-Jährigen hat sich in den vergangenen sieben Jahrzehnten verdoppelt und wird mit weiter steigender Lebenserwartung zunehmen. Damit gewinnt die Frage nach optimalen Therapien für hochbetagte Patient:innen kontinuierlich an Bedeutung. Klinisch ist diese Altersgruppe keineswegs trivial: Patient:innen im Alter ≥75 Jahre mit VHF weisen eine mehr als verdoppelte Gesamtmortalität, ein etwa 2,5-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko und ein rund 1,5-fach erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt auf. Die hohe Ereignislast unterstreicht, dass therapeutische Zurückhaltung allein aufgrund des kalendarischen Alters nicht zu rechtfertigen ist.

Das epidemiologische Paradoxon

Mit Ausnahme der Zulassungsstudien zu den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) sind ≥75-Jährige in prospektiven, randomisiert-kontrollierten Studien deutlich unterrepräsentiert. Daraus ergibt sich ein epidemiologisches Paradoxon: Die Prävalenz des VHF steigt exponentiell mit dem Lebensalter, während ausgerechnet die Patient:innen mit dem höchsten absoluten Risiko in der Evidenzgenerierung am schwächsten vertreten sind.

Leitlinienempfehlungen zur Behandlung des VHF beruhen weitgehend auf Kohorten mit einem mittleren Alter um die 60 Jahre. Bis dato existiert kein abgeschlossener randomisierter Vergleich, der die Pulmonalvenenisolation (PVI) bei ≥75-Jährigen direkt einer medikamentösen Therapie gegenüberstellt (Tab.1).

„Frailty“ & Multimorbidität – mehr als das kalendarische Alter

„Frailty“ bezeichnet ein klinisches Syndrom mit verminderter physiologischer Reserve und reduzierter Widerstandsfähigkeit gegenüber Stressoren. Erfasst wird sie mittels Clinical Frailty Scale (CFS), der Fried-Kriterien (Gewichtsverlust, Erschöpfung, geringe körperliche Aktivität, Verlangsamung, Kraftverlust) oder eines umfassenden geriatrischen Assessments (CGA). Etwa die Hälfte der ≥75-jährigen Patient:innen mit VHF erfüllt die Kriterien einer „frailty“ oder „prefrailty“.

„Frailty“ ist therapeutisch hochrelevant, da etablierte Risikoscores das individuelle Risiko fehleinschätzen: Der CHA₂DS₂-VASc-Score unterschätzt das Schlaganfallrisiko frailer Patient:innen, während der HAS-BLED-Score das Blutungsrisiko unterschätzt – Sturz- und Blutungsgefahr kumulieren. „Frailty“ geht mit häufigeren und prolongierten Hospitalisierungen, einem erhöhten Risiko für nosokomiale Infektionen und einer höheren Gesamtmortalität einher. Als Prädiktor der Mortalität ist „frailty“ dem Alter oder dem CHA₂DS₂-VASc-Score allein überlegen und sollte daher integraler Bestandteil jeder Therapieentscheidung sein (Tab.2).

Antikoagulation: DOAK als Standard – auch im hohen Alter

Die Schlaganfallprophylaxe bildet das Fundament der VHF-Therapie. Subgruppenanalysen der ≥75-Jährigen aus den vier Zulassungsstudien belegen einen konsistenten Nutzen der DOAK: In RE-LY (Dabigatran) waren Schlaganfall- und systemische Embolieraten mit Warfarin vergleichbar bei reduziertem Risiko für intrakranielle Blutungen (ICH); ROCKET-AF (Rivaroxaban) zeigte Nichtunterlegenheit bei weniger ICH. ARISTOTLE (Apixaban) ergab in allen Altersgruppen weniger schwere Blutungen, mit zunehmendem Alter sogar steigenden absoluten Vorteil. ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban) bestätigte bei über 8000 Patient:innen ≥75 Jahre eine vergleichbare Schlaganfallrate bei deutlich selteneren intrakraniellen Blutungen.

Eine Netzwerkmetaanalyse der ≥75Jährigen (n=28137) reiht Apixaban sowohl hinsichtlich Schlaganfallprävention als auch Blutungssicherheit an die erste Stelle der DOAK. Die praktische Konsequenz ist eindeutig: Eine orale Antikoagulation ist bei allen geriatrischen Patient:innen ohne absolute Kontraindikation indiziert – ein hohes Sturz- oder Blutungsrisiko ist nur in seltenen Fällen ein hinreichender Grund, darauf zu verzichten.

Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle: die Lehren aus EAST-AFNET 4

Die EAST-AFNET-4-Studie randomisierte 2789 Patient:innen (mittleres Alter 70Jahre; CHA₂DS₂-VASc 3,3) zu früher Rhythmuskontrolle vs. Standardtherapie. Ein Alter >75 Jahre war ein eigenständiges Einschlusskriterium, sodass diese Altersgruppe rund ein Viertel der Population ausmachte. Die frühe Rhythmuskontrolle reduzierte den primären kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und Hospitalisierung signifikant (HR:0,79; 95%CI: 0,67–0,94; p=0,005), bei allerdings höheren Therapie-assoziierten Komplikationen (68 vs. 19 Ereignisse).

Entscheidend für die Interpretation bei Hochbetagten ist jedoch, wie die Rhythmuskontrolle erreicht wurde: Initial erhielten 80,6% Antiarrhythmika (vorrangig Flecainid und Dronedaron), während nur 3,2% eine Katheterablation erhielten – nach 2 Jahren kumulativ 19,4%. Bei den ≥75-Jährigen lag der Ablationsanteil bei lediglich 0,5% initial und 1,5% im Verlauf. EAST-AFNET 4 ist somit im Kern eine Studie zur medikamentösen Rhythmuskontrolle und nicht zur Pulmonalvenenisolation. Der Nutzen einer frühen Rhythmuskontrolle lässt sich daher nicht in eine Empfehlung zur Ablation Hochbetagter übersetzen.

Katheterablation bei Hochbetagten

In der ≥75-Jahre-Subgruppe von CABANA (14% der Population; n=308) zeigte sich über 4Jahre kein signifikanter Vorteil der Ablation gegenüber der medikamentösen Therapie für den primären Endpunkt (14,8% vs. 9,0%; HR: 1,39; 95%CI: 0,75–2,58). Die positive Evidenz zur PVI im hohen Alter stammt nahezu ausschließlich aus retrospektiven Kohorten (Tab.3), in denen Erfolgsraten von 60–86% berichtet werden. Dies ist durchaus vergleichbar mit jüngeren Patient:innen, jedoch bei tendenziell höheren Komplikationsraten.

Die Wahl der Energiequelle ist relevant: Bei der „pulsed field ablation“ (PFA) bestand bei ≥75-Jährigen verglichen mit jüngeren Patient:innen kein Erfolgsunterschied (69,8% vs. 73,2%; nicht signifikant), während die Kryoballonablation bei persistierendem VHF im hohen Alter schlechter abschnitt (55% vs. 81%; HR:0,34; p=0,0004). Kozhuharov et al. zeigten in ihrer multizentrischen Analyse (473 Teilnehmende zwischen 80 und 89 Jahrenvs. gematchte Kontrollen) einen akuten Ablationserfolg von 97%, jedoch eine höhere Rezidivrate nach einem Jahr (27,7% vs. 23,5%; OR: 1,49; p=0,002) und mehr Komplikationen (11,4% vs. 7,0%).

In einer Metaanalyse von 27 Studien mit über 363000 Patient:innen lag das Komplikationsrisiko der Ablation bei den ≥75-Jährigen höher als bei jüngeren Patient:innen (OR: 1,42; 95%CI: 1,21–1,68; p<0,001) bei nicht signifikant unterschiedlicher Erfolgsrate (OR: 0,85). Am häufigsten waren vaskuläre Leistenkomplikationen, eine akute Nierenschädigung nach PFA sowie seltene, aber schwerwiegende Ereignisse wie die Perikardtamponade oder der periprozedurale Schlaganfall. Die sorgfältige Patient:innenselektion und die Durchführung an erfahrenen Zentren sind demnach entscheidend, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis zugunsten der Betroffenen zu verschieben.

Evidenzlücke adressieren: laufende randomisierte Studien

Erstmals widmen sich prospektive RCT gezielt der hochbetagten Population. Die Investigator-initiierte Studie ABLATE vs. PACE randomisiert 196 Patient:innen ≥75 Jahre mit symptomatischem persistierendem VHF und erhaltener Ejektionsfraktion zwischen Kryoballon-PVI und Schrittmacherimplantation mit AV-Knoten-Ablation. Primärer Endpunkt ist die Lebensqualität (AFEQT) nach zwölf Monaten. Die EDearly-AF-Studie ist die erste randomisierte Studie, die speziell bei ≥75-Jährigen eine frühe PVI mit medikamentöser Therapie vergleicht und damit unmittelbar die in der EAST-AFNET-4-Studie offengebliebenen Fragen adressiert. Bis zum Vorliegen dieser Ergebnisse bleibt jede PVI-Empfehlung bei Hochbetagten auf retrospektiver bzw. Subgruppenevidenz begründet.

Fazit

Alter ist nicht nur eine Zahl, sondern ein eigenständiger Risikofaktor, der in jede Therapieentscheidung einfließen muss – ohne jedoch zum Ausschlusskriterium für eine leitliniengerechte Behandlung zu werden. Die orale Antikoagulation bleibt dabei nahezu universell indiziert. Eine Rhythmuskontrolle ist bei ausgewählten geriatrischen Patient:innen sinnvoll, wobei Antiarrhythmika die Erstlinie bilden und die PVI bei Versagen der medikamentösen Therapie bei ausgewählten Patient:innen den „High volume“-Zentren vorbehalten bleibt. Bei ausgeprägter „frailty“ und persistierendem VHF stellt die Frequenzkontrolle eine Alternative dar. Eine individualisierte, an „frailty“ und Komorbiditäten orientierte Entscheidung sollte den Ausschlag geben – nicht das kalendarische Alter.

Literatur: