Case Reports: réduction de la fréquence des crises

Le Dr méd. Clemens Schöffl de la Clinique universitaire de dermatologie et vénérologie de la Faculté de médecine de l’Université de Graz (Med Uni Graz) présente trois cas de patientes issus de la pratique clinique quotidienne.

Prophylaxie à long terme par le bérotralstat par voie orale – trois cas tirés de la pratique clinique quotidienne

Les patient·es atteint·es d’angio-œdème héréditaire (AOH) peuvent bénéficier d’une prophylaxie à long terme (LTP) par le bérotralstat (Orladeyo^®) par voie orale, non seulement en termes de réduction à long terme de la fréquence des crises, mais aussi d’amélioration cliniquement significative de la qualité de vie liée à la maladie. En réduisant les crises d’AOH tout en garantissant un profil de sécurité et de tolérance favorable lors de l’utilisation à long terme permet une vie quotidien plus sereine, comme le prouvent des cas issus de la pratique clinique quotidienne.

Selon les directives internationales de la World Allergy Organization (WAO) et de l’European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), les objectifs thérapeutiques principaux dans l’AOH comprennent à la fois un contrôle complet de la maladie et la normalisation de la vie quotidienne pour les personnes concernées (1). Un traitement efficace permet de mieux planifier les activités scolaires, professionnelles et privées, et contribue ainsi considérablement à l’amélioration de la qualité de vie. Même en l’absence de crise, la qualité de vie peut être considérablement réduite, car l’inquiétude permanente face à la survenue soudaine d’une crise sévère est pesante (2). Avec le bérotralstat, un inhibiteur de la kallicréine plasmatique, la première LTP par voie orale ciblée pour les patient·es atteint·es d’AOH âgé·es de 12 ans et plus est disponible depuis le printemps 2021 (3). Il est recommandé dans les directives WAO/EAACI et dans le document de consensus national sur la prise en charge de l’AOH, aux côtés des inhibiteurs de la C1 estérase (C1-INH) et du lanadélumab, en tant que traitement de première intention dans la LTP (1, 2).

Réduction à long terme des crises d’AOH

Les résultats positifs de l’étude de phase III en trois parties APeX-2 ont servi de base à l’autorisation. Sur une période de 24 semaines, le traitement par le bérotralstat a permis de démontrer une réduction significative des crises d’AOH par rapport au placebo, laquelle réduction a continué de progresser jusqu’à la semaine 48 (4, 5). L’extension en ouvert («open-label extension») a ensuite porté sur 81 patient·es atteint·es d’AOH recevant 150 mg de bérotralstat une fois par jour pendant 48 à 240 semaines. Chez les patient·es ayant reçu 150 mg de bérotralstat pendant 96 semaines, les crises d’AOH ont été réduites de 90,8% par rapport à la référence. En outre, les besoins d’un traitement médicamenteux aigu ont diminué de 88,5%. Aucun nouveau signal de sécurité n’est apparu sous traitement à long terme par le bérotralstat et la plupart des événements indésirables étaient d’intensité légère à modérée. (6)

Meilleure qualité de vie et satisfaction élevée vis-à-vis du traitement

Outre les limitations physiques directes causées par les gonflements, l’incertitude et l’inquiétude permanentes face à la survenue d’une nouvelle crise d’AOH pèsent sur les personnes concernées dans de nombreux aspects de leur vie quotidienne (7, 8). Dans APeX-2, les patient·es ont montré une amélioration cliniquement significative à la semaine 96 dans l’Angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL), qui évalue la qualité de vie liée à la maladie et la charge de morbidité. En outre, les patient·es ont rapporté une satisfaction globale élevée vis-à-vis du traitement par le bérotralstat par voie orale. (6)
Trois rapports de cas donnent un aperçu de l’utilisation du bérotralstat dans la pratique clinique quotidienne.

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CAS 1

Normalisation grâce à la prophylaxie à long terme par le bérotralstat par voie orale

Fiche de la patiente

• Début de quarantaine, travailleuse indépendante, AOH de type 1

• Début des symptômes: 17 ans; diagnostic d’AOH: 19 ans

• Antécédents familiaux: fille (diagnostiquée et symptomatique), deux fils (diagnostiqués et asymptomatiques)

• Fréquence des crises: environ tous les 10 à 14 jours, après un stress psychique ou une activité sportive; en grande partie sans facteur déclenchant

• Localisation: extrémités, région abdominale, visage

• Aucune comorbidité

Anamnèse et traitement antérieur

Une patiente en début de quarantaine, chez qui un AOH de type I avait été diagnostiqué à l’âge de 19 ans, connaissait des crises de gonflements récurrentes et pénibles depuis ses 17 ans. Aucun autre cas d’AOH n’était connu dans la famille à ce moment-là, on peut donc supposer qu’il s’agit d’une mutation de novo.
Les crises se produisaient en moyenne tous les 10 à 14 jours – souvent sans facteur déclenchant identifiable – mais étaient également déclenchées par le stress au travail, les traumatismes ou les efforts physiques, comme le cyclisme ou le crossfit. Les gonflements étaient localisés au niveau des extrémités, de la région abdominale ainsi que du visage et étaient non seulement handicapants, mais aussi extrêmement douloureux et défigurants. Les gonflements du visage, en particulier, représentaient un énorme stress pour la patiente en raison de l’inquiétude face à une obstruction potentielle des voies respiratoires. De 2000 à 2002, elle a suivi une prophylaxie par des dérivés androgènes, qui a été interrompue en raison d’une grossesse. À partir de 2003, un traitement aigu a été mis en place par un C1-INH par voie intraveineuse (IV). Une tentative de traitement intermédiaire par un C1-INH recombinant à l’été 2018 a dû être interrompue après quelques mois en raison d’une aggravation des symptômes ou d’une augmentation des crises de gonflements.
La patiente a trois enfants, dont une fille en début de vingtaine, diagnostiquée d’un AOH et également symptomatique. Ses deux fils adolescents ont aussi été testés positifs à l’AOH, mais sont asymptomatiques jusqu’à présent. Pendant les grossesses, les crises sont survenues chaque semaine et ont été traitées par un C1-INH IV conformément aux directives.

Nette réduction de la qualité de vie

La patiente attache une grande importance à sa santé, a un mode de vie très actif et gère ses crises d’AOH de manière autonome. Cependant, la lourde charge liée au traitement aigu, associée à la longue période de récupération après une crise, a fait qu’elle s’est sentie de plus en plus restreinte dans sa vie quotidienne. Au printemps 2024, elle a rapporté une augmentation de la fréquence des crises, qui survenaient désormais une à deux fois par semaine. Cela a non seulement entraîné des restrictions considérables dans sa vie professionnelle et sociale, mais aussi une nette réduction de sa qualité de vie. Après avoir reçu des informations complètes sur les différentes options de prophylaxie des crises, la patiente a opté pour le bérotralstat, car elle préférait une administration par voie orale.

Passage au bérotralstat

Le traitement par le bérotralstat a été initié fin juin 2024. De légers troubles gastro-intestinaux sont apparus initialement, mais ils ont complètement disparu au cours de la première semaine. On lui a conseillé de prendre le médicament au moment du repas principal. La patiente a très bien réagi au traitement: elle est restée complètement exempte de crises, même lors d’efforts physiques intenses comme la musculation et les entraînements de haute intensité, qui auraient probablement déclenché des gonflements auparavant. Les analyses de laboratoire ont donné des résultats normaux en ce qui concerne la formule sanguine, la fonction hépatique et rénale; les valeurs C1-INH et C4 sont restées réduites.
Lors du contrôle en décembre 2024, la patiente s’est montrée toujours très satisfaite vis-à-vis de la prophylaxie à long terme. Elle a souligné que cela lui avait fait prendre conscience à quel point sa vie avait été marquée auparavant par les traitements aigus. Aujourd’hui, elle peut mener une vie normale et s’adonner pleinement à son métier exigeant, mais épanouissant, ainsi qu’à ses loisirs, sans craindre constamment une nouvelle crise.

Conclusion

La patiente est extrêmement satisfaite vis-à-vis de la prophylaxie par le bérotralstat par voie orale, qui lui a non seulement permis de retrouver une qualité de vie, mais aussi un sentiment de normalité. Ce n’est que grâce à la prophylaxie à long terme efficace qu’elle a pris conscience à quel point les traitements aigus fréquents dominaient auparavant sa vie quotidienne.

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CAS 2

Amélioration de l’autonomie et de la qualité de vie: la patiente tire profit du passage au bérotralstat

Fiche de la patiente

• Patiente âgée d’environ 70 ans, AOH de type 1

• Début des symptômes: 6 ans; diagnostic d’AOH: fin de trentaine

• Début des symptômes: 6 ans; diagnostic d’AOH: fin de trentaine
  Antécédents familiaux: mère, fils, sœur, nièces et neveux également atteints; la patiente a toutefois été la première de la famille à être correctement diagnostiquée

• Traitement concomitant: bêtabloquants, antidépresseurs

Anamnèse et diagnostic

Une patiente âgée de 70 ans, atteinte d’AOH de type 1, a de lourds antécédents médicaux: après la survenue des premiers symptômes à l’âge de six ans, elle a souffert pendant des décennies de crises de gonflements douloureuses, en particulier dans la région abdominale, qui ont également entravé son évolution professionnelle. Le diagnostic a seulement été posé des années plus tard, à la fin de la trentaine. Elle est depuis a la retraite, mais continue à travailler en tant qu’artiste indépendante. La patiente a des antécédents familiaux positifs, mais elle a été la première à être correctement diagnostiquée.

Déroulement du traitement

À partir de 1988, la patiente a reçu pendant de nombreuses années une prophylaxie par des androgènes atténués – un traitement à long terme souvent utilisé dans le passé en raison du manque d’alternatives. Il s’est avéré efficace, mais a dû être arrêté en 2005 en raison d’effets secondaires, notamment une atteinte hépatique diffuse. Il s’en est suivi un traitement aigu de plusieurs années par un C1-INH via une chambre à cathéter implantable (PAC), qui s’est déroulé à l’hôpital local en raison d’un accès veineux difficile. Cela impliquait toujours de longs délais d’attente et une perte de temps considérable, ce qui réduisait considérablement la qualité de vie et l’autonomie de la patiente. En raison de l’imprévisibilité et de l’intensité des crises, les voyages étaient quasiment impossibles et la patiente dépendait systématiquement du soutien de ses proches, raison pour laquelle elle a de plus en plus exprimé le souhait d’une prophylaxie à long terme efficace.
Au printemps 2019, la patiente est passée au lanadélumab, administré d’abord toutes les deux semaines, puis toutes les quatre semaines. Le traitement a permis de réduire considérablement la fréquence des crises et seules quelques «crises de percée» ont été observées. Cela signifiait une nouvelle réalité pour la patiente. La patiente ayant une aversion pour les aiguilles, le traitement est toutefois resté contraignant pour elle, ce qui a nourri un fort désir de passer à un traitement par voie orale dès que possible.

Passage au bérotralstat

En novembre 2023, elle est passée à une prophylaxie par le bérotralstat par voie orale. Avant le début du traitement, les interactions possibles avec le traitement concomitant existant ont été vérifiées et exclues. Dans le cadre de la première visite de contrôle en décembre 2023, la patiente a rapporté de légers troubles gastro-intestinaux survenus au début ainsi que des irrégularités des selles qui ont persisté jusqu’à une semaine après l’initiation du traitement par voie orale. Après deux «crises de percée» en avril et mai 2024 (gonflement du visage/des lèvres, de la partie supérieure de l’abdomen), traitées à l’hôpital par un C1-INH, la patiente n’a plus eu de crise et se montre extrêmement satisfaite vis-à-vis du traitement.
Le traitement par le bérotralstat a sensiblement simplifié sa vie quotidienne. Elle a particulièrement souligné le nouveau sentiment de contrôle sur sa maladie, qui lui procure à la fois plus de sécurité et d’autonomie. La prise journalière simple lui permet d’intégrer le traitement de manière flexible dans son emploi du temps, sans se conformer à des heures d’injection fixes. Elle apprécie la liberté de pouvoir planifier des voyages et d’autres activités sans souci.

Conclusion

Le passage au bérotralstat a non seulement permis à la patiente d’améliorer sa qualité de vie, mais a également renforcé considérablement son autonomie. Elle peut intégrer son traitement de manière transparente dans sa vie quotidienne, sans devoir se conformer à des heures d’injection fixes ou à des visites à l’hôpital. Dans l’ensemble, le traitement par voie orale a représenté un énorme soulagement pour la patiente.

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CAS 3

Intégration facile de la prophylaxie par voie orale de l’AOH dans la vie quotidienne

Fiche de la patiente

• Début de vingtaine, étudiante

• Début des symptômes et diagnostic: début de l’enfance

• Antécédents familiaux: mère et grand-mère diagnostiquées et symptomatiques

• Fréquence des crises: env. 2–3 par mois, le stress est un facteur déclenchant important

• Aucune comorbidité

Anamnèse et traitement antérieur

Une patiente âgée d’une vingtaine d’années souffre d’AOH depuis sa petite enfance, avec des antécédents familiaux positifs. Alors que sa mère et sa grand-mère ont seulement connu des crises rares et d’intensité légère, qu’elles ont pu gérer sans trop de restrictions dans leur vie quotidienne, les symptômes de la patiente étaient nettement plus fréquents et d’intensité plus variable. Le stress a été identifié comme un fort facteur déclenchant, en particulier pendant la scolarité, au cours de laquelle des gonflements survenaient régulièrement. Le diagnostic d’AOH a été posé précocement et les crises aiguës ont été traitées par le conestat alfa. Le traitement s’est avéré efficace, mais l’auto-administration du médicament n’était pas possible en raison d’un accès veineux difficile. L’icatibant, utilisé comme alternative au traitement aigu, a souvent entraîné un effet rebond accompagné de crises de gonflements plus sévères, ce qui a rendu le traitement encore plus difficile. Chez le·a médecin de premier recours ou à l’hôpital, de multiples tentatives, parfois douloureuses, ont été nécessaires pour mettre en place un accès veineux qui fonctionne. Pendant sa scolarité, la patiente a reçu une prophylaxie à court terme par un C1-INH avant les périodes d’examens intensifs. Cela a permis de réduire la fréquence des crises, mais l’administration IV s’est toujours accompagnée de difficultés pratiques considérables.

Désir de contrôle à long terme

En raison de l’imprévisibilité des crises, la patiente restait très restreinte dans sa vie quotidienne. Le traitement médicamenteux, bien qu’efficace dans le cadre du traitement aigu, n’a pas permis à la patiente de contrôler et de prévenir les gonflements à long terme, de sorte qu’elle a exprimé le souhait d’une prophylaxie à long terme. En tant qu’étudiante ayant une obligation de présence pendant les cours et donc beaucoup de déplacements, il était de plus en plus important pour elle de trouver une forme de traitement qui puisse s’intégrer facilement dans sa vie quotidienne, sans avoir à multiplier les visites médicales ou les injections.

Prophylaxie à long terme par le bérotralstat

Au début de l’été 2024, la patiente a opté pour une prophylaxie à long terme par le bérotralstat en raison de son souhait d’une option thérapeutique simple et flexible. Le traitement par voie orale répondait particulièrement bien à ses attentes, car elle pouvait le prendre chez elle de manière flexible, sans dépendre de l’aide d’une tierce personne. De plus, les déplacements fréquents de la patiente jouent un rôle décisif: le bérotralstat sous forme de comprimés prend nettement moins de place que les traitements conventionnels de l’AOH utilisant du matériel d’injection, ne nécessite pas de conditions de stockage particulières et peut être transporté facilement. La patiente est ainsi flexible pour se déplacer sans avoir à se soucier constamment de l’organisation du matériel d’injection ou de la réalisation des injections. Après l’initiation du traitement, la fréquence des gonflements a pu être réduite de deux à trois crises à environ une par mois. La patiente a ressenti une nette amélioration de sa qualité de vie, car le traitement a considérablement facilité son quotidien et renforcé son autonomie.

Conclusion

Le traitement par le bérotralstat s’est révélé très bénéfique pour la jeune patiente. Le traitement par voie orale a non seulement entraîné une réduction significative de la fréquence des gonflements, mais il a également été associé à une amélioration considérable de la qualité de vie. En tant qu’étudiante ayant une obligation de présence et beaucoup de déplacements, il était essentiel pour elle de trouver une prophylaxie qui soit à la fois pratique et simple. La prise orale de bérotralstat s’est avérée être la solution parfaite pour répondre à ses besoins, car elle s’intègre facilement dans leur vie quotidienne et n’entraîne pas de perte de temps supplémentaire.

RÉFÉRENCES:

Information professionnelle abrégée d’Orladeyo^®