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Pitfalls im Skabiesmanagement
<p class="article-intro">Die Skabies (lat. scabere = kratzen) ist schon lange bekannt und wurde bereits von Aristoteles (384–322 BC) im alten Griechenland beschrieben. Die Krätzmilbeninfestation kann in jedem Lebensalter auftreten und jede soziale Schicht betreffen. War die Prävalenz der Skabies bisher in Ost- und Südostasien sowie Lateinamerika am höchsten, werden nunmehr weltweit steigende Fallzahlen teils epidemischen Ausmaßes beobachtet.<sup>1</sup> Angesichts der zunehmenden Häufigkeit des Auftretens sowie der damit verbundenen Kosten hat die WHO die Skabies in die Gruppe der „neclected tropical diseases“ (NTD) eingestuft.<sup>2</sup></p>
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<p class="article-content"><p>Unter Skabies (Krätzmilbenbefall) wird eine Infestation der Epidermis durch die zu den Spinnentieren zählende humane Krätzmilbe Sarcoptes scabiei var. hominis verstanden. Der Entwicklungszyklus dieses permanent auf den Menschen spezialisierten Parasiten erfolgt in einem Zeitraum von 2 Wochen in und auf der Epidermis (Begattung) in mehreren Stadien von Milben über Eiablage, Transformation zu Larven und im Weiteren zu Nymphen bis zur Ausbildung von adulten Tieren. Die Kenntnis dieser Biologie ist zum Verständnis einer erfolgreichen Therapiestrategie unerlässlich. Außerhalb des Wirtes sind Skabiesmilben höchstens 2–3 Tage überlebensfähig.<br /> Das Wesen der Skabies ist nach wie vor pathogenetisch nicht geklärt, Klinik und Symptome lassen eine Typ-I- oder Typ-IVSensibilisierung (auf Milben, Milbeneier oder -kot, Milbenspeichel oder abgestorbene Milben) vermuten. Eine interhumane Übertragung ist nur bei längerzeitigem intensiven Haut-zu-Haut-Kontakt möglich, das heißt, nicht durch bloßen Handschlag. Die Inkubationszeit nach erstmaligem Milbenkontakt beträgt 3–6 Wochen, bei Reinfektion nur mehr 2–3 Tage.<br /> Infestationen mit Tiermilben (S. scabies- Varianten von Hund oder Schwein) treten nur sporadisch auf, zeigen aber einen selbstlimitierten Verlauf und sind interhuman nicht übertragbar.</p> <h2>Epidemiologie</h2> <p>Die Ursachen der steigenden Prävalenz von Sarcoptes scabiei-Infestationen erscheinen vielfältig und lassen Raum für Spekulationen. Die Epidemiologie der Skabies kann in Zusammenhang gebracht werden mit jahreszeitlichen Schwankungen, Immigrationsbewegungen sowie Globalisierung, diagnostischen Lücken bis hin zu Therapieversagen. Nach wie vor fehlen harte Fakten für statistische Daten, da diese Ektoparasitose keiner Meldepflicht unterliegt und subjektiven Deutungen breiten Raum lässt. Dennoch ist angesichts der Akkumulation von vermuteten Skabiespatienten sowohl im niedergelassenen als auch im stationären Medizinbereich eine steigende Inzidenz unbestritten.</p> <h2>Klinische Erscheinungsmuster</h2> <p>Die Skabies ist eine durch vor allem nächtliche starke Juckreizattacken charakterisierte Ektoparasitose, welche sich in Abhängigkeit vom Immunstatus des Betroffenen, der Bestandsdauer der Infestation sowie fakultativ den bisherigen Behandlungsmaßnahmen unter unterschiedlichen Phänotypien, aber auch ohne sichtbare Hautveränderungen präsentieren kann. Als dermatologische Leiteffloreszenz gelten Milbengänge an den für diese Ektoparasitose typischen Prädilektionsstellen wie an Handgelenken sowie Fußrändern, den Fingerzwischenräumen und -seitenkanten, den Intertrigines wie der Axillar- und Inguinalregion, periumbilikal sowie perimamillär sowie der männlichen Genitalregion. Dieses als klassische Skabies definierte Erscheinungsbild kann sich im Verlauf infolge von Kratzattacken zu multifokalen Ekzemherden mit Erythemen, Schuppen, Pusteln sowie Exkoriationen transformieren und zu differenzialdiagnostischen Verwechslungen führen (Abb. 1).<br /> Neben der „klassischen Skabies“ gehört die sogenannte „gepflegte Skabies“ in unseren Breitengraden zu den häufigsten Erscheinungsformen. Infolge eines hohen Ausmaßes an Körperpflege sind die Hautveränderungen zumeist sehr diskret bis unerkennbar, lediglich der rekurrierende abendlich-nächtliche Juckreiz ist anamnestisch diagnostisch zielführend.<br /> Eine diagnostisch häufig verkannte Sonderform im Formenkreis der Skabies ist die „nodöse Skabies“, bei welcher es zur Ausbildung rotbräunlicher Papeln und Knoten kommt. Dieses Erscheinungsbild wird vor allem im Kindesalter, aber auch bei Erwachsenen sowie im Senium besonders bei längerer Bestandsdauer einer skabiösen Infestation beobachtet. Bei erfahrungsgemäß geringer Infektiosität ist trotz effizienter antiskabiöser Therapie eine Regression der Knoten oft erst nach Monaten zu erzielen (Abb. 2).<br /> Das Erscheinungsbild der Skabies bei Neugeborenen und Säuglingen kann als eigene klinische Entität definiert werden – im Vergleich zum prädilektiven Verteilungsmuster der Effloreszensen bei Erwachsenen gehören der Kopf sowie die Palmoplantarregion zu den Prädilektionsstellen der Infestation, ebenso ist ein generalisierter exanthematischer Befall möglich.<br /> Im Status einer ausgeprägten Immunsuppression sowie bei niedrigem sozioökonomischem Standard kann sich die Skabies mit psoriasiformen Hautveränderungen mit Übergang in eine Erythrodermie sowie ausgeprägten Palmoplantarkeratosen präsentieren, eine Erscheinungsform, welche als Skabies crustosa (ehemals norvegica) mit bekannt hoher Kontagiosität in die Nomenklatur eingegangen ist. Im Vergleich zur klassischen Skabies lassen sich Gänge kaum mehr erkennen, der Juckreiz kann infolge der depletierten Immunantwort fehlen. Entsprechend der Erscheinungsmuster umfassen differenzialdiagnostische Überlegungen häufig erythematosquamöse Dermatosen wie z. B. eine Psoriasis oder Ekzeme.<sup>3</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1902_Weblinks_jatros_derma_1902_s39_abb1_ginter-hanselmayer_skabies.jpg" alt="" width="350" height="384" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1902_Weblinks_jatros_derma_1902_s39_abb2_ginter-hanselmayer_skabies.jpg" alt="" width="350" height="385" /></p> <h2>Diagnostik</h2> <p>Der Nachweis des Erregers basiert auch im Zeitalter der molekularen Tools auf lichtmikroskopischen Kriterien (Nachweis von Milben, Larven, Eiern oder Eierfragmenten sowie Milbenkot = Skybala) anhand von Hautgeschabseln, welche nach Eröffnung des Milbenganges am blinden Ende (dem sogenannten Milbenhügel) mittels einer feinen Pinzette, einer Kanüle oder einem Skalpell gewonnen und unter dem Mikroskop auf einem Objektträger nativ in Lupenvergrößerung (10er-Okular und 10er-Objektiv) untersucht werden. Dabei hängen die Materialgewinnung und die Visualisierung in hohem Maße von der Erfahrung und vom Geschick des Untersuchers ab. Ein negatives mikroskopisches Ergebnis erlaubt jedoch den Ausschluss einer Skabies nicht mit 100 %iger Sicherheit! Dieser bislang konventionellen mikroskopischen Nativdiagnostik steht die auflichtmikroskopische Untersuchung von erkennbaren Milbengängen gegenüber, welche den Milbengang als „jet-trail“ und die Milbe als „kite sign“ (Drachenfliegerzeichen = Fresswerkzeuge) als bräunliche Dreieckskontur in Verbindung mit einem lufthaltigen intrakornealen Gangsystem darstellen (Abb. 3).<br /> In Analogie zur lichtmikroskopischen Untersuchung hängt auch die Sensitivität der Dermatoskopie von der Erfahrung des Untersuchers ab. Weitere Möglichkeiten zur Erregervisualisierung mittels Klebebandtest oder der Entnahme einer Hautbiopsie haben keinen Eingang in das diagnostische Alltagsritual gefunden. Molekulare Methoden zur Detektion des Erregers sind in Entwicklung.<sup>4</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1902_Weblinks_jatros_derma_1902_s39_abb3_ginter-hanselmayer_skabies.jpg" alt="" width="350" height="385" /></p> <h2>Empfohlene Therapien</h2> <p>Vor jeder topischen Therapie ist eine Ganzkörperreinigung des Patienten mittels einer Dusche oder eines Vollbades sowie eine gewissenhafte Nagelkürzung indiziert. Alle Kontaktpersonen (Partner, Familienmitglieder, Wohngemeinschaft, pflegebedürftige Personen und deren Betreuer) sollen am gleichen Tag mitbehandelt werden. Von sexuellen Kontakten soll ab Therapiebeginn mindestens 14 Tage, besser bis zu einem negativen Milbenbefund Abstand genommen werden. Kondome stellen keinen Schutz vor Transmission einer Skabies dar.<br /><br /> <strong>1. Wahl: Permethrin 5 % Creme</strong><br /> Als Mittel der ersten Wahl gilt das am häufigsten verwendete Antiskabiosum Permethrin, welches in Cremeformulierung in Abhängigkeit vom Lebensalter (zugelassen zur Therapie ab dem zweiten Lebensmonat) unter Einbeziehung des gesamten Integumentes (von der Kinnlinie abwärts unter Einbeziehung alle intertriginösen Areale und der Fingerkuppen bis zu den Zehenspitzen; bei Skabies crustosa sowie im Säuglingsalter auch Einbeziehung des Gesichts bzw. des behaarten Kopfes) appliziert wird und nach mindestens 8-stündiger Einwirkungszeit abgewaschen wird. Diese Administration soll nach ein bis zwei Wochen wiederholt werden. In der Gravidität erscheint die Substanz aufgrund ihrer geringen Toxizität sicher (off-label use). Bei Laktation soll für 5 Tage nach Therapie eine Stillpause eingehalten werden.<br /> Nach der Therapie sollen eine Körperreinigung sowie Wäschewechsel erfolgen.<br /><br /> <strong>2. Wahl: Ivermectin p. o.</strong><br /> Bei Versagen der Lokaltherapie mit Rekurrenz oder Chronizität sowie logistischer Unmöglichkeit einer Lokaltherapie (z. B. in Massenunterkünften, Lagern, Gefängnissen etc.), ebenso bei Skabies crustosa, bei Immunsupression wie auch bei Patienten mit stark ekzematöser oder erosiver Haut oder kognitiver Einschränkung kann Ivermectin (Anthelmintikum) in einer Dosis von 200 μg / kg KG bei Erwachsenen, bei Kindern ab 15 kg KG im nüchternen Status eingesetzt werden. Nach 7–15 Tagen soll die Gabe wiederholt werden , da Ivermectin keine ovozide Wirkung hat. Bei Gravidität ist Ivermectin nicht zugelassen. Nach wie vor erfolgt die Ivermectin- Administration als „off-label use“.<br /> Da Milbeneier und Embryonen im Vergleich zu adulten Tieren gegenüber Antiskabiosa unempfindlicher sind, ist eine Wiederholung der Therapie mit Permethrin sowie Ivermectin nach 1–2 Wochen empfohlen.</p> <h2>Alternativtherapien</h2> <p>Benzylbenzoat-Lotion in altersabhängiger Dosierung (25 %ig für Erwachsene, 10 %ig für Kinder) soll an drei aufeinanderfolgenden Tagen abendlich appliziert werden und erst am vierten Tag abgeduscht werden.<br /> Bei zögerlichem Ansprechen sollte diese Maßnahme nach 7 Tagen wiederholt werden. Besondere Vorsicht ist im Kindesalter zwischen 1 und 6 Jahren angezeigt, da bei Hautschäden (bei sehr trockener Haut oder Ekzemen) Resorptionsgefahr besteht. Eine Anwendung in der Schwangerschaft erscheint laut den europäischen Guidelines sicher.<sup>5</sup><br /> Der Einsatz von Crotamiton in 10 %iger Konzentration an drei bis fünf aufeinanderfolgenden Tagen (abendliche Applikation) ist bislang nur in Deutschland zugelassen.<br /> Weitere topische Alternativtherapeutika wie Ivermectin 1 %ige Lotion, 6- bis 33 %ige Schwefel-Externa oder synergistische Pyrethrine in Schaumformulierung sind am Markt in einigen europäischen Ländern teils erhältlich. Die oral zu applizierende Substanz Moxidextin ist unter Erprobung.<sup>5, 6</sup><br /><br /> <strong>Umgebungsmaßnahmen</strong><br /> Kleider, Bettwäsche, Handtücher und andere Gegenstände, welche einem längeren Körperkontakt ausgesetzt waren, sollen bei mindestens 60 °C für wenigstens 10 Minuten gewaschen oder mithilfe eines Heißdampfgeräts dekontaminiert werden.<br /> Wenn eine Reinigung mit hoher Temperatur nicht möglich ist, sollen Textilien in Plastiksäcke eingepackt und für 72 Stunden bei 21 °C gelagert werden. Alternativ kann eine Lagerung bei –25 °C für 2 Stunden vorgenommen werden. Bett- und Leibwäsche sollen gewechselt werden.<br /> Einrichtungsgegenstände wie Matratzen, Polstermöbel, Sofakissen und textile Fußbodenbeläge sollen mit einem Staubsauger abgesaugt und sodann für mindestens 48 Stunden nicht benutzt werden.<sup>5</sup></p> <h2>„Pitfalls“ – Ursachen für Therapieversagen</h2> <p>In erster Linie ist bei Verdacht auf das Vorliegen einer Skabies die Frage nach der Richtigkeit der Diagnose zu stellen, das heißt, dass bei Patienten mit einer juckenden Dermatose und vorwiegend nächtlichem Juckreiz die Diagnose „Skabies“ gestellt wird, ohne dass eine Visualisierung des Parasiten versucht bzw. durchgeführt wird, und dass häufig auf empirischer Grundlage ein Antiskabiosum verordnet wird. Bei mangelhaftem oder ausbleibendem therapeutischem Ansprechen führt die Verdachtsdiagnose Skabies zum Verdacht der Therapieresistenz von Krätzmilben gegenüber Permethrin, was ist in weiterer Folge von einem therapeutischen Circulus vitiosus gefolgt ist. Grundlegend müssen dem Arzt die verschiedenen Phänotypien der Skabies bekannt sein und mögliche Differenzialdiagnosen bedacht werden, ebenso wie eine familiäre Epidemiologie und bisherige Behandlungen hinterfragt werden müssen.<br /> Das Repertoire an Differenzialdiagnosen der Skabies umfasst dabei alle pruriginösen und prurigoartigen Exantheme, das atopische Ekzem, Kontaktekzeme sowie die Impetigo. Auch ein Mamillenekzem sollte an eine Skabies denken lassen!<br /> Wie bereits angeführt, hat die Erregervisualisierung große diagnostische Bedeutung, dennoch wird eine solche in vielen Fällen nicht versucht. Die Frage, wie lange ein positiver Milbenbefund (d. h. der Nachweis von Milbenfragmenten, Milbeneiern, Eischalenresten oder Skybala) nach Therapiebeginn mit einem Antiskabiosum (ob topisch oder oral) zu erbringen ist, lässt sich wissenschaftlich nach wie vor nicht beantworten (persönliche Mitteilung Chosidow O.). Entsprechend allgemeinen Erfahrungswerten ist die neuerliche Kontrolle, d. h. die Erhebung eines Milbenbefunds, erst 14 Tage nach Therapiebeginn sinnvoll. Dass die licht- oder auflichtmikroskopische Erregervisualisierung unter bestimmten Umständen (Massenunterkünfte wie Flüchtlingslager oder Gefängnisse etc.) umständehalber aus Mangel an Zeit- sowie Personalressourcen nicht realisierbar ist, muss zur Kenntnis genommen werden.<br /><br /> <strong>Klinische Pitfalls: nodöse Skabies, postskabiöses Ekzem</strong><br /> Wichtig ist auch die Kenntnis bzw. Interpretation der vom Patienten nach wie vor beklagten juckenden Hautveränderungen – nach erfolgreicher therapeutischer Eradikation des Erregers wird bei einer nodösen Skabies der Juckreiz trotz negativen Milbennachweises unter Umständen über Wochen persistieren, dies entspricht aber keinem Therapieversagen. Derselbe Sachverhalt trifft auf das sich häufig etablierende postskabiöse Ekzem mit Juckreizattacken, vor allem bei Vorliegen einer atopischen Disposition, zu: Das postskabiöse Ekzem ist per definitionem keine Skabies, auch keine persistierende oder rezidivierende oder therapierefraktäre Skabiesform.</p> <h2>Therapieversagen?</h2> <p>Neben der unterschiedlichen teils umstrittenen Effizienz verschiedener Antiskabiosa dürfte die häufigste Ursache von sogenanntem Therapieversagen in Behandlungsfehlern liegen:</p> <ul> <li>Bei der Applikation von Antiskabiosa wird nicht das ganze Integument erfasst (von der Kinnlinie bis zu den Zehenspitzen unter Einbeziehung der intertriginösen Räume wie der Interdigitalräume, der Crena ani sowie der Genitalregion – Reponation des Präputiums!). Bei genauer Anamnese berichten manche Patienten über eine nur punktuelle, d. h. fokale Aufbringung des Antiskabiosums auf „juckende Hautveränderungen“.</li> <li>Eine häufige Fehlerquelle als Erklärung für ein Therapieversagen liegt in dem Umstand, dass sich nicht alle Familienmitglieder oder Kontaktpersonen (Partner innerhalb der letzten 2 Monate!) – auch bzw. vor allem, wenn sie symptomlos sind, zum gleichen Zeitpunkt wie der Patient einer Therapie unterziehen. Damit besteht die Möglichkeit einer Reinfestation. Ebenso sollte die Bedeutung des sogenannten „missing link“ detektivisch hinterfragt werden; exemplarisch ein vergessener infestierter Säugling innerhalb einer Großfamilie – Kinder sind im Allgemeinen eine unterschätzte Infektionsquelle!</li> <li>Die Wiederholung der antiskabiösen Therapie 1–2 Wochen nach Primärbehandlung wird häufig – vor allem bei initial eingetretener Regression der klinischen Veränderungen und des Juckreizes verabsäumt. Dieser Umstand kann zu einer verschleppten Skabies oder Chronifizierung führen.</li> <li>Bei Skabies-Infestierten sollte ebenso ein Augenmerk auf Kürzung und Reinigung der Fingernägel vor der Behandlung geachtet werden, um eine mögliche Reinfektion zu vermeiden.</li> <li>Der Patient und sein privates Umfeld sollten in Bezug auf die Notwendigkeit von Umgebungsmaßnahmen (s. o.) mündlich und schriftlich instruiert und kontrolliert werden, um Reinfektionsquellen auszuschließen.</li> <li>Die häufigste Fragestellung angesichts der steigenden Inzidenz der Skabies ist die Frage nach einer Resistenzentwicklung von Sarcoptes scabiei auf Permethrin. Diesem Umstand wird in vielen Publikationen und Untersuchungen als Ursache von Behandlungsversagen Rechnung getragen, es kann aber bei genauer Evaluation der diesbezüglichen Datenlage derzeit weder gesichert bestätigt noch ausgeschlossen werden. Die Pharmakokinetik von Permethrin in der Haut ist weitgehend unbekannt. Als mögliche Ursachen von Therapieversagen wird eine verlängerte Überlebenszeit von Sarcoptes scabiei var. hominis sowie eine Knockdown-Resistenz(kdr)- Mutation bei Milben (in Analogie zu Läusen) diskutiert.<sup>4 </sup></li> <li>Für eine, wenn auch seltene Resistenz auf Ivermectin gibt es für Skabiesmilben deutlichere Hinweise als bei Permethrin. Genetisch bedingte Veränderungen der Zielstruktur, des Glutamat- „gesteuerten“ – Chloridkanals oder eines P-Glykoprotein-Membran-Transportproteins werden als mögliche Ursachen angenommen.<sup>4</sup></li> </ul></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Aileen Y Chang et al.: JAMA Dermatology 2018; July 18, online <strong>2</strong> Chosidow O et al.: The Lancet - Infectious Diseases 2017; 17: 122021 <strong>3</strong> Fölster-Holst R et al.: Der Hautarzt 2009; 60: 395-401 <strong>4</strong> Sunderkötter C et al.: JDDG 2019; 17: 15-24 <strong>5</strong> Salavastru CM et al.: JEADV 2017; 31(8): 1248-53 <strong>6</strong> Bernigaud C et al.: PLoS Negl Trop Dis 2016; 10: e0005030</p>
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