Needling in der ästhetischen Medizin

Anfangs als Mittel gegen Brandnarben eingesetzt, hat sich das Needling mittlerweile als Werkzeug für die Narben- und Hautbehandlung in der ästhetischen Medizin etabliert. Empfehlenswert ist es vor allem für Praxen, die vor Investitionen in vielerlei Geräte zurückscheuen. Weshalb es sich lohnt, auf die Technik zu setzen, wird in diesem Review zusammengefasst.

Als ich 1997¹ erstmalig einen Artikel zum Thema Needling las, war ich extrem skeptisch, was diese neue Art der Intervention in die Haut anging. Warum sollte ein simples Einbringen von Nadeln die Haut verbessern? Ich bin seit jeher von den Ergebnissen der Behandlung der Haut und auch von der Behandlung von Narben mit Lasern überzeugt und hatte zum damaligen Zeitpunkt auch relativ gute Ergebnisse verglichen mit dem, was uns in den 90er-Jahren an Alternativen zur Verfügung stand.

Seit 2007 bin ich einer der medizinischen Direktoren des Netzwerk Ästhetik, eines internationalen Ärztenetzwerks, und habe mich in dieser Funktion mit zahlreichen neueren Verfahren zur Behandlung der Haut auseinandergesetzt. Mit der Einführung der intraläsionalen Kryochirurgie zur Behandlung von Keloiden in Deutschland kam ich in Kontakt mit PD Dr. Matthias Aust, der zu diesem Zeitpunkt bereits zahlreiche Publikationen zum Thema Needling verfasst hatte. Mich überzeugte er als Person, deshalb begann ich mich intensiver mit dem Thema Needling theoretisch und praktisch zu beschäftigen.

Percutaneous Collagen Induction (PCI) – was ist das?

Zunächst wurde das Needling ähnlich wie viele andere Verfahren nicht für die ästhetische Behandlung eingesetzt, die ersten Erkenntnisse wurden durch die Behandlung von Brandnarben erlangt.^2–5 Aust und sein Team arbeitete mit Nadelrollern, deren Nadeln eine Tiefe von 3mm aufwiesen. Dies bezeichnen wir im Netzwerk heute als medizinisches Needling. Die Behandlung der Narben in einer Tiefe von 3mm ist nur mit einer guten Narkose (in den meisten Fällen Vollnarkose) von den Patienten zu tolerieren. Das Verfahren ist extrem blutig und der Anblick ist eigentlich keinem Patienten zuzumuten. Allerdings verbesserte sich die verbrannte und stark vernarbte Haut, sie wurde weicher, elastischer und konnte die Probleme (u.a. Schmerzen), die viele Patienten haben, teilweise beheben, mindestens jedoch verbessern.

2010 setzte ich dann erstmals einen 1,5-mm-Nadelroller bei einem Patienten mit Aknenarben ein. Die Behandlung wurde in monatlichem Abstand 4x durchgeführt (Netzwerk-Standard 4–5 Behandlungen). Nach 6 Monaten kam der Patient zur Begutachtung in die Praxis: Ich muss sagen, ich war beeindruckt von dem Ergebnis.

Dr. Desmond Fernandez, Südafrika, war neben Matthias Aust einer der ersten Autoren, die zum Needling geforscht haben. Er bezeichnete den Wirkmechanismus als Percutaneous Collagen Induction (PCI) – perkutane Kollageninduktion auf Deutsch.^6,7

Durch die Induzierung von zahlreichen Miniläsionen oder Minitraumen soll der von Falabella und Falanga⁸ gut beschriebene Prozess der Wundheilung durch Kollagenproduktion initiiert werden. Der körpereigene Wundheilungsprozess verläuft in drei Phasen:

1. Thrombozyten und schließlich Neutrophile setzen „growth factors“ wie TGF-α, TGF-β, den aus Thrombozyten gewonnenen Wachstumsfaktor, das Bindegewebe aktivierende Protein III, den Bindegewebswachstumsfaktor und andere frei, die zusammenwirken, um die Produktion der intrazellulären Matrix zu steigern.

2. Monozyten produzieren dann auch Wachstumsfaktoren, um die Produktion von Kollagen III, Elastin, Glykosaminoglykanen usw. zu steigern. Etwa 5 Tage nach der Hautverletzung bildet sich eine Fibronektinmatrix mit einer Ausrichtung der Fibroblasten, die die Ablagerung von Kollagen bestimmt.

3. Schließlich wird Kollagen III in Kollagen I umgewandelt, das 5 bis 7 Jahre lang erhalten bleibt. Bei dieser Umwandlung strafft sich das Kollagen im Laufe einiger Monate auf natürliche Weise. Die perkutane Kollageninduktion bewirkt einige Wochen oder sogar Monate nach der Verletzung eine weitere Straffung der schlaffen Haut und eine Glättung von Narben und Falten.

Aust et al.⁷ haben den beschriebenen Wundheilungsprozess als regenerativ bezeichnet, eine Zuordnung, der ich hier zustimmen würde. Es scheint mir wichtig, dass wir an dieser Stelle eine Zuordnung des Needlings den Interventionsgrad betreffend vornehmen. Wir sollten Verfahren der Hautverbesserung unterscheiden, die Zellen zerstören, wie etwa CO2-Laser und andere mit Hitze arbeitende Verfahren, von denen, die regenerativ arbeiten, obwohl beide der nicht operativen Ästhetik zugeordnet werden. Wir vom Netzwerk ordnen Needling, Mesotherapie, plättchenreiches Plasma (PRP) und Mono-PDO-Fäden in die Kategorie regenerativ ein, auch wenn sie auf verschiedenen Wirkmechanismen basieren.⁹

Die Standards

Innerhalb unseres Netzwerks setzen wir uns bei Einführung einer neuen Therapie das Ziel, möglichst breit akzeptierte Standards zu entwickeln, die zum einen Nebenwirkungen reduzieren und Komplikationen vermeiden helfen, die auch durch gemeinsame Statistiken auf Schwachstellen hinweisen können und die vor allem durch gute Hands-on-Trainings den Teilnehmern die Gewissheit vermitteln, dass sie eine interessante und neue Therapie erlernen.

Innerhalb unserer Schulungen beschäftigen wir uns nicht mit dem medizinischen Needling in 3mm Tiefe, wir konzentrieren uns auf ästhetische Indikationen und nennen diese Abteilung ästhetisches Needling. Dieses verorten wir mit Nadeln von 1, 1,5 und 2mm Tiefe. Needling unterhalb von 1mm Tiefe wird bei uns in die Kategorie kosmetisches Needling eingeordnet.

Handwerkszeug

Die ersten Standards unserer Needling- Fortbildung wurden vom Kollegen Rezai entwickelt.^10–13 Hier zusammengefasst unsere Vorschläge für das optimale Handwerkszeug, welches aus dem Einmalprodukt Handroller oder aus sogenannten Micro-Needling-Geräten bestehen kann:

1. Welche Unterschiede bei den Handrollern gibt es?

Es gibt auf dem Markt zwei prinzipiell unterschiedliche Systeme: Zum einen sind auf einer Rolle die Nadeln angebracht (eingeklebt). Dies sind in der Regel 120 bis 160 Nadeln (Abb.1A). Die andere Variante besteht darin, dass es mehrere Scheiben gibt, aus denen jeweils Nadeln herausgelasert werden, die dann zusammen den Roller ausmachen. Diese Variante hat 400–450 Nadeln je nach Tiefe (Abb.1B). Unsere Mitglieder haben damals unser Backoffice beauftragt, nach einem Hersteller zu suchen, der für uns nach diesem Konstruktionsprinzip einen Roller herstellt, der CE-zertifiziert ist. Mit dem SPEEDY genannten Roller ist uns dies gelungen (Abb. 2).

2. Welche Vorteile hat der Scheibenroller?

Zum einen haben Sie bereits bemerkt, dass er fast die 2,5-fache Anzahl an Nadeln hat. Dies bedeutet, dass sich die Behandlungszeit um etwa den Faktor 2,5 verkürzt je nach der Nadeltiefe. Mit dem normalen Roller darf nur gerade gerollt werden, kurvige Behandlungen sind kontraindiziert. Dies ist bei dem „SPEEDY“ nicht so, denn die Scheiben ermöglichen ein der Gesichtsform optimal angepasstes Needling (Abb. 3).

3. Micro-Needling-Systeme

Neben den Handrollern gibt es auch Micro-Needling-Systeme, bei denen nur die Nadelspitzen ausgetauscht werden und die elektrisch funktionieren. Diese eignen sich allgemein gesagt für Praxen, in denen viele Patienten ästhetisch behandelt werden. 10 Needling-Patienten pro Monat amortisieren ein solches Gerät je nach dem Anschaffungspreis. Der Preis ist abhängig von mehreren Faktoren: Mit Akku oder Kabel? Welche Nadeltiefe kann eingestellt werden? Wie viele Hübe können pro Sekunde ausgeübt werden? Wie viele Nadeln bilden den Kopf? Welche hygienischen Standards werden eingehalten? Diese Geräte werden nicht gerollt, sondern in kreisenden Bewegungen über das zu behandelnde Areal bewegt (Abb. 4).

Lokale Betäubung

Zu unserem Protokoll gehört dazu, dass unsere Patienten keine Schmerzen durch das Needling erleiden sollen. Das ist jedoch nur dann möglich, wenn eine stark wirkende rezeptierte Anästhesie- Creme eingesetzt wird (z.B. Anesthesis-L-Creme mit 23,0% Lidocain, 3,5% Tetracain, 3,5% Tetracain HCl). Wir haben die Anesthesis-L- und -E-Creme gemeinsam mit der Mohren-Apotheke zu St. Lorenz, Nürnberg, entwickelt. Emla beispielsweise wirkt keinesfalls stark genug. Die Creme wird für das Needling okklusiv aufgetragen und für ca. 45 Minuten auf der Haut belassen.

Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Die absoluten und relativen Kontraindikationen sind in Tabelle 1 angeführt. Zu den Nebenwirkungen der Behandlung zählen:

• Erwärmung des Behandlungsareals

• Schwellungen (24–48 Std.)

• Rötungen (1–4 Tage), mit der Skin-Attitude-Maske deutlich reduziert (Abb. 5), max. 4–8 Stunden

• Hyperpigmentierungen (bis zu mehreren Monaten, Widerspruch: Studie von Aust et al.¹⁴ schließt Hyperpigmentierungen aus). Wir im Netzwerk sind trotz der gegenteiligen Publikation von Aust et al. vorsichtig, indem wir unseren Patienten für 2–4 Wochen nach der Behandlung keine Sonnenexposition empfehlen und Sonnenschutz auftragen lassen, insbesondere bei dunkelhäutigen Patienten. Im Gegensatz zum Laser ist dieses Verfahren trotzdem für dunkle Hauttypen geignet.

• Hautentzündungen (sehr selten)

• Infektion mit anschließender Narbenbildung (noch nicht selbst beobachtet)

Indikationen

Narben

Tabelle 2 zeigt unsere Vorschläge für die Behandlung der Hauptregionen und Indikationen. Mit dem Needling können fast alle Arten von Narben behandelt werden, wobei die großen und schwierigen dem medizinischen Needling vorbehalten bleiben. Aknenarben und kleinere hypertrophe und vor allem atrophe Narben können sehr gut mit Needling behandelt werden. Wir empfehlen die Nadeltiefe von 1,5mm oder 2mm je nach der Narbentiefe. Es werden mindestens 3 Behandlungen im monatlichen Abstand durchgeführt. Die Rollerführung ist horizontal, vertikal und diagonal in beide Richtungen (Abb. 6, 7 und 9). Diese Indikation ist bestens untersucht und verspricht durchgängig gute Erfolge.^15–21

Striae und Dekolleté

Die Behandlung von Striae ist generell sehr schwierig und kann verbessern, aber nicht vollständig verschwinden lassen. Auch das Needling ist kein Allheilmittel, aber es zeigt positive Effekte.²² In der Dekolleté-Region kann Needling dagegen gut eingesetzt werden.

Knitterfältchen

Diese Indikation kann am besten mit 2-mm-Rollern behandelt werden (Abb. 8), Protokoll, Intervall wie Narben, Anzahl der Behandlungen bis zu 5.^7,13

Weitere Indikationen

Es gibt einige Publikationen,^23–29 die die Einschleusung von Substanzen („drug delivery“) über den Needling-Prozess untersucht haben, so beispielsweise für PRP-Einschleusung. Wichtig scheint mir auch die Indikation Haarausfall.^30–35 Obwohl bereits einige Publikationen zu diesem Thema vorliegen, bin ich etwas skeptisch bei der praktischen Umsetzung. Wir haben im Netzwerk mit der Kombination von MesoHair und PRP ein sehr wirkungsvolles Instrumentarium im Einsatz.³⁶ Das Needling ist mit stärkeren Blutungen verbunden, deren Spuren im Gesicht und Körper problemlos beseitigt werden können. Auf der Kopfhaut erscheint mir dies praktisch mit Problemen verbunden, denn laut Protokoll sollen die behandelten Regionen in Ruhe gelassen werden und erst nach einigen Stunden, wenn die Läsionen vollständig wieder geschlossen sind, kann eine umfangreichere Reinigung, z.B. durch Duschen, stattfinden, nicht jedoch direkt im Anschluss an die Behandlung. Im Anschluss empfehlen wir als Nachbehandlung im Gesicht das Auflegen der von unserem Netzwerk entwickelten sterilen Gesichtsmaske (Skin-Attitude-Maske), die zur Beruhigung der gereizten Hautpartien beiträgt und gleichzeitig anschließend zur Reinigung eingesetzt werden kann. Wir müssen noch intelligente Wege finden, um das Needling in eine eventuelle Kombination mit den beiden anderen Verfahren praktisch zu integrieren, um ein weiteres Werkzeug bei schwierigen Fällen von Haarausfall zur Hand zu haben.

Kombinationstherapien

Die Therapie via Needling mit anderen zu kombinieren, ist unbedingt empfehlenswert. Wir empfehlen beispielsweise bei der Hautbehandlung immer die Kombination von PRP und Needling, wobei das Needling gleichzeitig oder im Anschluss an die PRP-Behandlung erfolgen sollte.^37,38 Dabei kann dann noch der Rest des plättchenarmen Plasmas (PPP) mithilfe des Needlings zusätzlich in die Haut eingeschleust (einmassiert) werden. Falls Needling bei Haarausfall³⁹ eingesetzt werden soll trotz der Duschproblematik, sollte es immer in Kombination mit PRP (am selben Tag) und MesoHair (im Wechsel) eingesetzt werden. Tabelle 3 zeigt eine von uns entwickelte Systematik der möglichen empfohlenen Kombinationen.

Zusammenfassung

Needling, ursprünglich eingesetzt für die Behandlung von Brandnarben, hat sich zu einem sinnvollen Werkzeug der Narben- und Hautbehandlung in der ästhetischen Medizin entwickelt. Zu empfehlen ist die Therapie vor allem auch für Praxen, die nicht in einen großen Gerätepark investieren wollen. Die wissenschaftliche Evidenz ist in den letzten 10 Jahren kontinuierlich gestiegen und auch in der Praxis kann die Wirksamkeit gut beobachtet werden. Das Nebenwirkungsprofil ist sehr moderat. Die neuen elektrischen Systeme haben den Vorteil, dass man mit ihnen auch Regionen gut behandeln kann, die mit dem Handroller nicht gut behandelt werden können wie Knitterfältchen um die Augen und auf der Oberlippe, insofern ist eine Anschaffung zu überlegen. Die größeren Kombinationsgeräte RF+Needling haben im vergangenen Jahrzehnt an Bedeutung gewonnen, allerdings ist der Preis noch im hohen fünfstelligen Bereich und nur wenige verfügen über einen Verbrennungsschutz durch Impedanzmessung.

Literatur: