Management der Rosacea

Welche Behandlungsansätze empfehlen sich für die Therapie des Rosacea-assoziierten Gesichtserythems in der dermatologischen Praxis? Was für eine Bedeutung hatdie Demodex-Milbe bei der Pathogenese der Rosacea?

Ein persistierendes Gesichtserythem ist das primäre diagnostische Merkmal der Rosacea und gilt als das störendste Symptom.¹ Für eine adäquate Behandlung ist es wichtig, die unterschiedlichen Formen des Erythems – wie Flushing, persistierend oder periläsional – zu kennen bzw. zu identifizieren. Über die Zeit kann das Gesichtserythem voranschreiten, daher ist eine frühe therapeutische Intervention empfehlenswert.² Die Dermatologin Prof. Dr. med. Eszter Baltas von der Universitätsklinik Szeged/Ungarn präsentierte die Ergebnisse eines systematischen Reviews, das Interventionen bei Rosacea basierend auf Phänotypen untersuchte:³ Demnach ergab sich ein hoher Evidenzgrad für die topische Behandlung des persistierenden Gesichtserythems mit dem Sympathomimetikum Brimonidin. Topisches Oxymetazolin erzielte einen moderaten, der Einsatz von Laser und IPL hingegen nur einen niedrigen bis moderaten Evidenzgrad. Die an Phänotypen orientierte Behandlung des Gesichtserythems entsprechend denEmpfehlungen des «ROSacea COnsensus (ROSCO)Panel» sieht einen kombinierten Ansatz aus topischen und systemischen Therapien sowie dem Einsatz von Laser und IPL vor (Tab. 1).⁴

Tab. 1: An Phänotypen orientierte Therapieempfehlungen bei Rosacea entsprechend dem WebROSCO ROSacea COnsensus Panel (mod. nach van Zuuren EJ et al.)³

Topische Therapieoptionen

Mit Brimonidin und Oxymetazolin stehen zwei topische Behandlungsoptionen für Rosacea zur Verfügung. Beide führen zu einer Vasokonstriktion in der Haut, der Effekt halte bis zu 12 Stunden an, mit sehr ähnlichen Nebenwirkungen, erläuterte Baltas. Bei dem selektiven α2-adrenergen Rezeptor(AR)-Agonisten Brimonidin könne es jedoch in manchen Fällen auch zu einer Verschlechterung des Erythems kommen. Laut einer Studie verspüren ungefähr 80% der mit Brimonidin behandelten Patientinnen und Patienten eine deutliche Besserung, ohne dass sich das Erythem als Nebenwirkung verschlimmert.Als mögliche Ursachen für eine Verschlechterung des Erythems diskutiertwerden zum einen unter anderem lokale Entzündungen und perivaskuläre Entzündungszellen mit abnormal funktionierenden AR, die zu einer Vasodilatation führen können. Zum anderen werden eine Barrierestörung und erhöhte Hautkonzentrationen von Brimonidin mit verstärkter Wirkung auf endotheliale und präsynaptische Rezeptoren in Erwägung gezogen, was zu einer erhöhten Vasodilatation führt. Darüber hinaus könnten genetische Veranlagung und Rezeptorpolymorphismen ursächlich sein.⁵

Es stelle sich laut Baltas die Frage, ob nicht für die Behandlung von Papeln und Pusteln bei Rosacea verwendete Medikamente wie Ivermectin auch das persistierende Erythem verbessern könnten. Auch wenn es keinen entsprechenden Empfehlungsgrad hierfür gebe,so könne man doch bei einigen Patienten eine Verbesserung der Rötung beobachten, berichtete die Expertin aus ihrem klinischen Alltag. Die Erklärung liege vermutlich in der komplexen Pathogenese der Rosacea.

Systemische und alternative Behandlungsansätze

Seit den 1990er-Jahren werden nichtselektive Betablocker für die Behandlung des Erythems sowie des Flushings bei Rosacea erprobt, berichtete Baltas weiter. Es gebe jedoch Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen wie Bradykardie und Hypotonie, zum Beispiel beim Einsatz von Nadolol und Propranolol. Der nichtselektive Betablocker Carvedilol verringere die sympathische Aktivität und reduziere die Symptome Angstzustände und Tachykardie, die Rosacea-bedingtes Flushing verstärken könnten. Gleichzeitig habe er eine entzündungshemmende und antioxidative Wirkung, führte die Expertin aus. Systemische Medikamente, die bei Rosacea-assoziiertem persistierendem Erythem und Flushing keinen positiven therapeutischen Effekt brachten, waren Clonidin, Rilmenidin, Ondansetron und Phentolamin.

Ohne Zweifel würden Laser und «intense pulsed light» (IPL) am häufigsten für die Behandlung des persistierenden Erythems bei Rosacea angewendet, so Baltas. Eine Metaanalyse ergab, dass die höchste Evidenz für den Einsatz von gepulstem Farbstofflaser (PDL) vorliege, verglichen mit anderen Laser- und lichtbasierten Therapien (LLBT).⁶ Der fraktionierte nichtablative Laser (1550, 1565nm) konnte in einer Studie keine bedeutsame Verbesserung des Erythems herbeiführen.⁷ Für den Einsatz des Pro-Yellow-Lasers in dieser Indikation gebe es laut der Dermatologin noch zu wenige aussagekräftige Daten. Zum fraktionierten Radiofrequenz-Microneedling gebe es Hinweise, die eine leichte klinische Verbesserung der Rosacea nahelegen, dies jedoch in Kombination mit weiteren Behandlungsmethoden.⁸

Eine photodynamische Therapie (PDT) könne bei Rosacea effektiv sein, jedoch sei die Evidenz hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit noch vorläufig und die Datenlage im Speziellen für das Rosacea-assoziierte Gesichtserythem noch spärlich.

Hinsichtlich des Einsatzes von Botulinumtoxin A (BTX-A) gebe es Fallbeispiele für ein erfolgreiches Management des Gesichtserythems sowie von Flushing und Inflammation. Ein systematisches Review von 83 Publikationen ergab, dass bei der intradermalen Gabe von Mikrotröpfchen von BTX-A intradermal (Gittermuster in Abständen von 0,2–1cm) eine deutliche Reduzierung des Erythems sowie eine Verbesserung der Patientenzufriedenheit erreicht werden konnten.⁹ Die Wirkung trat 1–4 Wochen nach der Injektion ein und hielt 2–6 Monate an. Als Nebenwirkungen wurden leichtes Erythem, Schmerzen und lokalisierte Blutergüsse berichtet. Bei wenigen Patientinnen und Patienten gab es eine leichte Gesichtslähmung, die sich innerhalb von drei Monaten besserte. Einschränkend erwähnte Baltas, dass bei den ausgewerteten Studien die Stichprobengrössen sehr klein waren und Kontrollgruppen fehlten. Zudem seien gleichzeitig energiebasierte Behandlungen angewendet worden. Aktuell liessen sich noch keine Schlussfolgerungen über die klinische Bedeutung des Einsatzes von BTX-A beim Rosacea-bedingten Gesichtserythems ziehen, betonte die Expertin.

Die Rolle der Demodex-Milbe bei Rosacea

Noch vor zehn Jahren hätte man der Demodex-Milbe im Kontext der Rosacea keine Beachtung geschenkt, erklärte Prof. Dr. med. Linda Stein Gold, Leiterin der dermatologischen klinischen Forschung bei Henry Ford Health, Michigan/USA. Es parasitieren zwei Arten von Demodex-Milben auf der menschlichen Haut: Demodex folliculorum und Demodex brevis.¹⁰ Das klinische Bild, die Diagnose sowie die Behandlung der Rosacea werden durch die Milben verkompliziert, wie Studiendaten zeigen. Hierfür wurden Betroffene mit sowie ohne Demodex-Milben (jeweils n=60) mit einer gesunden Kontrollgruppe (n=72) verglichen.¹¹ Bei schwerer Rosacea wurde generell Demodex folliculorum nachgewiesen (P<0,01). Bei leichter Rosacea und gesunder Haut hingegen konnte mit der konfokalen Mikroskopie Demodex brevis dargestellt werden (P<0,01). 5,7 % der gesunden Kontrollpersonen wiesen Demodex-Milben auf (alle brevis). Diese Milben beeinflussen laut den Autoren die Schwere der Erkrankung und tragen zum Fortschreiten des pathologischen Prozesses bei. Dabei spiele die Art der vorliegenden Milbe eine Rolle.

Demodex habe einen Einfluss auf die Pathogenese der Rosacea, führte Stein Gold weiter aus. Insbesondere der TRPV1-NGF-TrkA-Signalweg werde durch die Milben beeinflusst: Dieser Signalweg sei laut der Expertin sehr bedeutend für die kutane neurogene Inflammation. TRPV1 ist der Rezeptor für wärmebedingte und chemische Schmerzreize in sensorischen Neuronen.¹² Durch die Bindung des Nervenwachstumsfaktors (NGF) an den TrkA-Rezeptor komme es zu einer erhöhten Sensitivität gegenüber Wärme, sodass bereits bei geringeren Temperaturen ein Reiz ausgelöst werde. Eine höhere Dichte an Demodex-Milben ist mit erhöhtem TRPV1 assoziiert, was zu einer Sensibilisierung der Haut und einer vermehrten neurogenen Entzündung führen kann. Mit einer Blockade von Demodex ergebe sich laut Stein Gold ein interessanter therapeutischer Ansatz für die Rosacea.