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Individualisiertes Therapiemanagement
<p class="article-intro">Die atopische Dermatitis (AD) ist eine häufige Erkrankung, die Kinder und Erwachsene betrifft. Die Therapie folgt einem Stufenschema, das allerdings individuell für jeden Patienten je nach Alter, Schweregrad, Verlauf, Komplikationen, Begleiterkrankungen und Expositionen angepasst werden muss.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Therapie der AD hat eine Wiederherstellung der Hautbarrierefunktion und Hemmung der Entzündung zum Ziel.</li> <li>Für die meisten Patienten mit atopischer Dermatitis ist eine Lokaltherapie mit Emollienzien, TCS und TCI ausreichend.</li> <li>Mittels Patientenedukation, die individuell oder in Gruppen erfolgen kann, lässt sich die Therapieadhärenz erhöhen.</li> <li>Neue Therapeutika werden neue Möglichkeiten einer individualisierten Therapie zulassen.</li> </ul> </div> <p>Die atopische Dermatitis (AD), auch atopisches Ekzem oder Neurodermitis genannt, ist eine chronische, entzündliche Hauterkrankung, die oft in Schüben verläuft. Einige Patienten leiden allerdings permanent unter Hautveränderungen. Die AD ist häufig, sowohl bei Kindern wie auch bei Erwachsenen, wobei sie sich oft bereits im Kindesalter manifestiert. Aufgrund des unvorhersehbaren Krankheitsverlaufs, der sichtbaren Läsionen und des starken Juckreizes ist die Krankheit eine immense Belastung für den Patienten und dessen Angehörige. Die AD wird durch eine genetische Veranlagung bestimmt, die durch eine gestörte Hautbarriere und eine durch T-Helfer-2-Zellen dominante Entzündung gekennzeichnet ist. Die Wiederherstellung der Hautbarriere ist der Hauptansatz zur Behandlung und Prävention der AD. Gemäss gegenwärtigen Leitlinien erfolgt die Therapie stufenweise. Neben der rückfettenden Basistherapie werden topische Kortikosteroide (TCS) und topische Calcineurininhibitoren (TCI) verwendet. Nur für wenige Patienten ist eine topische Therapie nicht ausreichend. Hier kommen systemische Therapien wie Cyclosporin, Methotrexat, Azathioprin oder Alitretinoin zum Einsatz. Weiter kann UVA1- als auch UVB-Phototherapie mit gutem Effekt angewendet werden. Wichtig für den Therapieerfolg sind neben einer individualisierten Therapie auch die soziale und psychische Betreuung sowie die Patientenedukation. <br />Im klinischen Alltag muss das in den Guidelines festgelegte Therapieschema angepasst werden. Dabei werden das Alter, der Schweregrad, der Verlauf, Komplikationen, Begleiterkrankungen und Expositionen berücksichtigt. Wichtig ist, dass die «Patientenperspektive» nicht vernachlässigt wird. Faktoren wie Verständnis für die Therapie, Akzeptanz, Machbarkeit, Präferenzen für bestimmte Topika spielen eine entscheidende Rolle für die Therapieadhärenz und damit den Therapieerfolg. Auf diese Aspekte werden wir im Folgenden eingehen.</p> <h2>Erstmanifestation im Säuglingsalter</h2> <p>Milchschorf ist eine sehr häufige Erstmanifestation der AD. Schuppen und Krusten lassen sich bei einem Ölbad leicht lösen. Die trockene Haut, die entwicklungs- und zudem noch krankheitsbedingt durch eine ungenügende Hautbarrierefunktion gekennzeichnet ist, bedarf einer speziellen Pflege. Geeignet sind rückfettende Lotionen und Cremes, die möglichst keine oder wenig Duft- und Konservierungsstoffe enthalten. Entzündliche Läsionen, die nässend und verkrustet sein können, bedürfen einer Therapie mit TCS, wobei die Wirkstoffklassen I und II in der Regel ausreichend sind. <br />Von den Eltern wird häufig die Frage gestellt, ob Nahrungsmittelallergien ursächlich für die Hautveränderungen seien. Ein solcher Zusammenhang von Nahrungsmittelallergien und Exazerbationen der AD besteht, allerdings ist die Häufigkeit der Nahrungsmittelallergie-getriggerten AD viel seltener als gemeinhin angenommen. Vor allem bei Säuglingen mit sehr schwerer AD muss daran gedacht werden. Jedoch muss eine Allergie korrekt abgeklärt werden, bevor Diäten angesetzt werden. Denn Diäten bergen auch gewisse Risiken für Kinder mit Atopie. Deshalb sollen die aktuell gültigen Ernährungsempfehlungen, die den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Toleranzentwicklung des Immunsystems Rechnung tragen, bei Kindern mit AD angewendet werden. Das heisst, dass nach dem Stillen und/oder Gabe von Formula, ab dem 4. Monat, bereits Beikost zugefüttert werden soll. <br />Die nächste Frage ist die, ob und wann geimpft werden soll. Grundsätzlich gelten für Kinder mit AD die gleichen Empfehlungen wie für gesunde. Sind die Hautveränderungen sehr aktiv, können anstehende Impfungen eventuell verschoben werden.</p> <h2>Warzen im Kindesalter typisch</h2> <p>Bei eher trocken schuppenden und nur leicht entzündeten Ekzemen, die nun bevorzugt in den grossen Gelenkbeugen anzutreffen sind, reichen oft rückfettende Massnahmen aus. Es ist daran zu denken, dass der als Moisturizer eingesetzte Harnstoff auf der empfindlichen Kinderhaut brennen kann. Ausgeprägte Ekzemherde werden initial meist mit TCS (Wirkstoffklasse I, II) behandelt. Im Einzelfall kann kurzfristig auch ein höher potentes TCS indiziert sein, wobei wir dann Methylprednisolon oder Mometason empfehlen würden. TCI werden alternativ oder in Ergänzung zu den TCS verwendet. Ihr hervorragendes Wirkungs- und Sicherheitsprofil bei Kindern wurde in den letzten Jahren in mehreren Studien bewiesen. <br />Die bei Kindern mit AD gehäuft vorkommenden Warzen, sowohl Verrucae vulgares als auch Mollusken, werden mit Kryotherapie, Fluorouracil und Salicylsäure (Verrumal<sup>®</sup>) bzw. Ölbädern oder Kaliumhydroxid (Infectodell<sup>®</sup> oder Molusk<sup>®</sup>) behandelt. Es ist daran zu denken, dass eine gestörte Hautbarriere und Ekzeme die Infektion mit Viren begünstigen, weshalb eine zusätzliche rückfettende und antientzündliche Behandlung essenziell ist. <br />Bekanntermassen ist die AD häufig mit Asthma, allergischer Rhinitis, Nahrungsmittelallergien und eosinophiler Ösophagitis assoziiert. Bei entsprechenden Symptomen sollten diese Kinder fachärztlich abgeklärt und behandelt werden.</p> <h2>Therapie beim Erwachsenen</h2> <p>Um einen akuten Schub zu beherrschen, werden TCS und TCI eingesetzt. Für eine längerfristige Erhaltungstherapie hat sich die alternierende Anwendung von TCS an 2 Tagen und TCI an 5 Tagen pro Woche bewährt. Als hartnäckig erweisen sich pruriginöse Läsionen. Hier können TCS, auch TCI, unter Okklusion mit Folie oder fett-feuchten Verbänden wie auch eine Abdeckung mit hydrokolloidalen Verbänden, z. B. Varihesive<sup>®</sup> extradünn, zur Anwendung kommen.</p> <h2>Massnahmen bei Handekzem</h2> <p>Bei Erwachsenen sind die Hände häufig betroffen, wobei hier die Expositionen, z. B. zu Nässe/Feuchtigkeit, Detergenzien, Reinigungs-, Desinfektions-, Lösungsmitteln, Kleb- und Kühlschmierstoffen, in Beruf und Haushalt sowie bei Freizeitaktivitäten eine Rolle spielen. Diese auslösenden Faktoren sollten gut abgeklärt werden, um entsprechende Karenz- bzw. Hautschutzmassnahmen ergreifen zu können. Bei chronischen Handekzemen kann Alitretinoin (Toctino<sup>®</sup>; 30 mg/d) zum Einsatz kommen.</p> <h2>AD in der Schwangerschaft</h2> <p>Die Schwangerschaft führt nicht selten zu einer Verschlechterung der AD. Zur Therapie können TCS der Wirkstoffklasse II–III eingesetzt werden. Gemäss einem aktuellen Positionspapier wird auch der Einsatz der TCI bei Schwangeren als sicher eingestuft. Bei ausgedehnten Ekzemen kann eine UV-Therapie (UVA1, UVB) in Erwägung gezogen werden. Ist eine Systemtherapie erforderlich, stehen Ciclosporin oder Kortikosteroide (kurzfristig, 7–10 Tage) zur Verfügung.</p> <h2>Impetiginisierung</h2> <p>Bei über 80 % der AD-Patienten ist die Haut mit Staphylococcus aureus besiedelt. Bei Impetiginisierung sind lokale Massnahmen wie Baden/Duschen und die Anwendung von Desinfizienzien meist ausreichend. Auf topische Antibiotika sollte wegen der Resistenzentwicklung verzichtet werden. Systemische Antibiotika sind nur bei sehr schweren Infektionen indiziert.</p> <h2>Eczema herpeticatum</h2> <p>Die grossflächige Ausbreitung von Herpesviren stellt eine ernst zu nehmende Komplikation der AD dar. Die Therapie erfolgt systemisch mit Valaciclovir oder Aciclovir i. v. In schweren Fällen sollten die Patienten stationär behandelt werden. An eine Mitbeteiligung des Auges (Herpeskeratitis) ist zu denken, denn diese Patienten sind dem Ophthalmologen vorzustellen.</p> <h2>Schwere AD</h2> <p>In jedem Fall einer Resistenz der Hautveränderungen gegenüber einer ausgebauten topischen Therapie sollte geprüft werden, ob diese vom Patienten wirklich korrekt angewendet wird. Mit fett-feuchten Verbänden lässt sich der Effekt einer Lokaltherapie mit TCS, TCI oder rückfettenden Präparaten deutlich erhöhen. Wegen der erhöhten Penetration und Resorption von TCS und damit des Risikos potenzieller Nebenwirkungen sind TCS verdünnt und nur kurzfristig unter solchen fett-feuchten Verbänden anzuwenden. <br />Bei wenigen Patienten ist eine Systemtherapie indiziert, wozu Ciclosporin zugelassen ist. Im akuten Schub hat sich der Einstieg mit einer Dosis von 4–5 mg/kg Körpergewicht bewährt. Bei Besserung des Hautzustandes kann die Dosis dann reduziert werden. Systemische Kortikosteroide sollten nur im Ausnahmefall und dann auch nur kurzfristig eingesetzt werden. <br />Was rechtfertigt eine stationäre Therapie oder Rehabilitation für Patienten mit AD? In erster Linie sind hier die Möglichkeiten einer intensiven und aufwendigen Therapie, die Instruktionen zur Behandlung und die Patientenedukation durch kompetentes Pflegepersonal zu nennen. «Weg aus dem Alltag» heisst auch, dass Stressoren reduziert und die Exposition zu Triggerfaktoren eingeschränkt wird. Erreicht der Patient mit einer stationären Behandlung eine signifikante Befundbesserung, wird ihn dies zur Weiterführung der Therapie motivieren und damit eine verbesserte Therapieadhärenz garantieren.</p> <h2>Neue Therapieansätze</h2> <p>Eine Reihe neuer Substanzen und monoklonaler Antikörper, die spezifische Zytokine, Zytokinrezeptoren, intrazelluläre Signaltransduktionswege oder an der AD-Pathogenese beteiligte Enzyme inhibieren, werden in der Zukunft eine individualisierte Therapie im eigentlichen Sinne zulassen. <br />Dupilumab ist ein humaner monoklonaler IgG4-Antikörper, der den Interleukin-4 (IL-4)/IL-13-Rezeptor blockiert. Dieser Antikörper wurde bereits in den USA und in Europa für die Behandlung von AD zugelassen. Bei der ersten Dosisfindungsstudie zeigte sich nach 4 Wochen eine Abnahme des Schweregrads und des Juckreizes um jeweils 50 % bei 85 % der AD-Patienten bei Anwendung von 300 mg Dupilumab s. c. Als Nebenwirkungen sind Lokalreaktionen an der Injektionsstelle sowie eine Konjunktivitis, die bei bis zu 20 % der Patienten auftritt, bekannt. Weitere monoklonale Antikörper, die bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer AD wirksam sind, sind die IL-13-Inhibitoren (Lebrikizumab, Tralokinumab), wie eine kürzlich publizierte Phase-II-Studie zeigte. Um gezielt gegen den Juckreiz vorzugehen, ist die Therapie mit Nemolizumab, einem IL-31-Rezeptorantagonisten, sehr effektiv. In einer Phase-II-Studie nahm der Juckreiz signifikant ab. <br />Ein anderer Ansatz als die Biologics zur Behandlung der AD sind die Januskinase( JAK)-Inhibitoren (z. B. Tofacitinib). Diese hemmen die Signaltransduktion in den Entzündungszellen. Somit werden weniger Interleukine, z. B. IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL- 13, IL-15 und IL-21, und Interferone produziert. Erste Ergebnisse in der topischen Anwendung von Tofacitinib sind vielversprechend. Eine durchschnittliche Veränderung des EASI-Werts von 82 % in der Tofacitinib-Gruppe gegenüber dem Ausgangswert, verglichen mit 30 % in der Placebogruppe, wurde erreicht. Zur oralen Anwendung von JAK-Inhibitoren wie Baricitinib oder Upadacitinib laufen derzeit Phase-II- und Phase-III-Studien. <br />Crisaborol ist ein Phosphodiesterase( PDE)-4-Hemmer, der in aktivierten T-Zellen und dendritischen Zellen zu einer verminderten Zytkokinausschüttung führt. Die topische Anwendung von Crisaborol bei Kindern mit einer milden bis moderaten AD zeigte eine signifikante Verbesserung gegenüber Placebo.</p> <h2>Patientenedukation</h2> <p>Für einen Therapieerfolg ist eine adäquate Durchführung der Therapie seitens der Patienten essenziell. Oft behandeln Patienten ihre Haut ungenügend. Gründe dafür können Frustration bei fehlender Wirksamkeit, Angst vor Nebenwirkungen oder zeitintensive Behandlungen sein. Studien zur Patientenedukation haben gezeigt, dass sich mittels Schulung in Theorie und praktischer Anleitungen das Behandlungsergebnis und die Adhärenz zur Therapie bei Hautpatienten erhöhen lässt. Patienten sollten ein Grundverständnis der Pathogenese (Hautbarriere, chronische Entzündung) haben. Dies ist ein wichtiger Schritt im Verstehen des Krankheitsbildes und der verordneten Therapie. Visualisierungen und praktische Demonstrationen in der Anwendung der verordneten Therapie können dabei helfen. Neben dem Krankheitsbild werden Themen wie beispielsweise die Hautreinigung, Hautpflege und die Anwendung beziehungsweise Dosierung von TCI und/ oder TCS besprochen und geübt. Individuell erarbeitete Behandlungspläne und Massnahmen bei akuten, subakuten oder auch bei chronischem Verlauf der AD können mit dem Patienten zusammen erarbeitet werden. Dabei haben sich Sprechstunden oder Schulungen, die von speziell qualifizierten Pflegefachpersonen durchgeführt werden, bewährt.</p> <h2>Ausblick</h2> <p>Unsere klinische Erfahrung zeigt, dass im klinischen Alltag das individuelle Behandlungsregime für Patienten mit AD permanenter Anpassungen bedarf. Noch fehlen uns Biomarker, die die Einteilung der Patienten in Subklassen der AD und ein Ansprechen auf spezifische Therapien zulassen. Wir sind uns aber sicher, dass mit der Einführung neuer Medikamente diese Entwicklung voranschreiten wird.</p></p>
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