Entzündliche Mundschleimhauterkrankungen

Herausforderung für Zahnmediziner & Dermatologen

Jatros

Autor:

OA Dr. Korbinian Benz, MHBA

Autor:

Prof. Dr. Joachim Jackowski

Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinische Ambulanz Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Fakultät für Gesundheit Universität Witten/Herdecke und CeSER – Centrum für Seltene Erkrankungen Ruhr, Kompetenzzentrum E-Mail: joachim.jackowski@uni-wh.de

30.04.2020

Die orale inflammatorische Dermatose ist ein Begriff, der vorwiegend immunvermittelte Erkrankungen beschreibt. Dazu zählen z. B. der orale Lichen planus sowie als vesikulobullöse Erkrankungen das Schleimhautpemphigoid, der Pemphigus und die Epidermolysis bullosa acquisita und neben weiteren seltenen Entitäten (z. B. dem Fuchs-Syndrom) sämtliche Formen von Parodontopathien. Charakteristisch sind sowohl Mundschleimhautalterationen als auch zum Teil extraorale Manifestationen. Daher müssen sowohl (Fach-)Zahnärzte und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, aber auch Fachärzte für Dermatologie mit den klinischen Erscheinungsformen und den entsprechenden therapeutischen Strategien vertraut sein. <hr /> <h2>Oraler Lichen planus</h2> Der orale Lichen planus (OLP) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die Haut und Schleimhäute, einschließlich der Mundschleimhaut, befallen kann. Aufgrund der anatomischen, physiologischen und funktionellen Besonderheiten der Mundhöhle erfordert der OLP eine spezifische Diagnose und Therapie. Die orale Variante ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Mundschleimhaut mit charakteristischen Rezidiven und Remissionen.1 Während kutane Läsionen des LP im Verlauf pruriginös und unter Umständen rückläufig sein können, sind orale Läsionen häufig chronisch, nicht remittierend, und sie können selbst die Ursache des Krankheitsbildes sein.2 Die Prävalenz beträgt 0,5–2,2 % , wobei hauptsächlich das weibliche Geschlecht betroffen ist.3 Eine orale Biopsie mit histopathologischer Untersuchung wird in der Regel zur Bestätigung der klinischen Diagnose und vor allem zum Ausschluss einer Dysplasie bzw. Malignität empfohlen.4, 5 Bei Patienten mit OLP wird häufig eine Allergie gegen zahnärztliche Materialien, wie z. B. Amalgam, vermutet.5 Daher ist der kutane Patch-Test eine anerkannte und akzeptierte Methode zur Identifizierung von Allergenen, die für allergische Reaktionen vom Typ IV bei OLP in Verbindung mit Dentalmaterialien verantwortlich sein können. Therapeutisch sollte das Management auf die Behandlung atrophischer und erosiver/ulzerativer Läsionen, die Linderung der Begleitsymptome und die Verringerung des potenziellen Risikos für eine maligne Transformation abzielen.6 Eine topische Therapie wird bevorzugt, da sie weniger unerwünschte Wirkungen hervorruft. Am häufigsten werden zur Behandlung des OLP lokal applizierbare Kortikosteroide eingesetzt. Über ein Ansprechen auf die Behandlung mit Kortikosteroiden mittlerer Potenz wie Triamcinolon, starken fluorierten Kortikosteroiden wie Fluocinolonacetonid und Fluocinonid und hochpotenten halogenierten Kortikosteroiden wie Clobetasol wurde bei 30–100 % der behandelten Patienten berichtet.7, 8 Andere topische Wirkstoffe, die alternativ zur Behandlung des OLP eingesetzt werden können, sind Calcineurin-Inhibitoren (z. B. Tacrolimus, Cyclosporin) und seltener Retinoide.4 Verschiedene Studien haben allerdings gezeigt, dass die Gabe von systemischen Kortikosteroiden die wirksamste Behandlung des OLP ist.9 Weitere systemische Wirkstoffe mit nachgewiesenem therapeutischem Effekt sind Mycophenolat-Mofetil, Azathioprin und Methotrexat.10, 11 <h2>Schleimhautpemphigoid</h2> Das Pemphigoid umfasst mehrere chronische Erkrankungen, die als immunvermittelte entzündliche Dermatosen eingestuft werden und durch Bläschen oder Blasen gekennzeichnet sind, die sich auflösen und zerklüftete Ulzera hinterlassen. Historisch gesehen wurde das Pemphigoid meistens in zwei Hauptkrankheiten unterteilt: erstens, das &bdquo;bullöse Pemphigoid“, das vorwiegend die Haut und selten die Schleimhaut befällt, und zweitens, das &bdquo;gutartige Schleimhautpemphigoid“, auch bekannt als &bdquo;Narbenpemphigoid“ oder auch als &bdquo;Schleimhautpemphigoid“, das überwiegend die Schleimhaut und nur selten die Dermis betrifft.12 Beim Schleimhautpemphigoid handelt es sich um eine Antikörper-vermittelte Autoimmunerkrankung. Epidemiologische Daten sind in der Literatur kaum vorhanden. Retrospektive Immunfluoreszenz-Untersuchungen ergaben eine jährliche Inzidenz von 1,5–9,6 x 105 Personen.13 Im Gegensatz zum seltenen Auftreten bei Kindern sind Frauen mit einem mittleren Lebensalter zwischen 51 und 62 Jahren zu Beginn dieser Erkrankung häufiger betroffen.13 Der klinische Phänotyp des Schleimhautpemphigoids zeigt sich zunächst ausschließlich in oralen Läsionen. Es können aber auch andere Formen mit Beteiligung der Haut und&frasl;oder anderer Schleimhäute auftreten. Am häufigsten sind die Mundhöhle (85 % ) und die Konjunktiven (64 % ) betroffen.13 Die Patienten weisen Blutungen, Schmerzen, eine Dysphagie oder eine Desquamation der Mundschleimhaut auf. Pathognomonisch ist in diesem Zusammenhang ein positives &bdquo;Nikolsky-Zeichen“, das entsteht, wenn ein fester Gleitdruck mit dem Finger oder einem Spatel das normal erscheinende Epithel von der darunter liegenden Lamina propria separiert. Dies führt zur sofortigen Bildung einer Blase. Diese reißt in der Folge auf und führt zu pseudomembranösen, unregelmäßig geformten Ulzera mit gelblichem Schorf und einem erythematösen, entzündlichen Halo (Abb. 1). Die befestigte Gingiva ist die am häufigsten betroffene Stelle, gefolgt vom harten und weichen Gaumen, der Wangenschleimhaut und der Zunge. Die oralen Läsionen vernarben selten.12, 13 Die endgültige Diagnose basiert auf einer Biopsie von periläsionalem Gewebe mit histologischer und direkter Immunfluoreszenz-Untersuchung.14, 15 Insbesondere die Therapie des Schleimhautpemphigoids entspricht der bereits bei der Behandlung des OLP beschriebenen Vorgehensweise. Bei hartnäckigem Krankheitsverlauf sollen die Tetracyclin-Antibiotika und Derivate wie Minocyclin und Cyclophosphamid aber noch wirksamer sein.16, 17 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Derma_2002_Weblinks_jat_derma_2002_s22_abb1_jackowski.jpg" alt="" width="350" height="332" /> <h2>Pemphigus vulgaris</h2> Der Pemphigus umfasst eine Gruppe von Autoimmunkrankheiten, die durch intraepitheliale Blasenbildung gekennzeichnet ist und zu oberflächlichen Bläschen oder Blasen führt. Als Primäreffloreszenzen platzen sie leicht und bilden in der Folge sogenannte Sekundäreffloreszenzen in Form von Schuppen (Blasendecke), Krusten (Blasenflüssigkeit) und Erosionen (Blasengrund). Die Läsionen können schmerzhaft sein und heilen nur langsam ab. Sie hinterlassen in der Regel keine Narben. Der Pemphigus vulgaris weist in 50–70 % der Fälle orale Läsionen auf und ist die häufigste und klinisch aggressivste Variante, die mit einer signifikanten Morbidität und Mortalität assoziiert ist und in 70 % aller Fälle diagnostiziert wird.18 Das Nikolsky-Phänomen kann hier ebenfalls beobachtet werden. Häufig ist über mehrere Monate nur die Mundschleimhaut betroffen, bevor sich Bläschen/Blasen auch auf der Haut ausbilden. Pro Jahr sind 0,1–0,5 Patienten von 105 Einwohnern betroffen. Insbesondere bei aschkenasischen Juden und Menschen mit mediterranem und südasiatischem Hintergrund findet der Pemphigus eine stärkere Verbreitung.18 Das Verteilungsverhältnis zwischen Männern und Frauen ist ungefähr gleich. Das mittlere Alter des Krankheitsbeginns liegt zwischen 50 und 60 Jahren. Es liegen ebenfalls Berichte über das Auftreten bei Kindern und älteren Patienten vor.18 Der klinische Verdacht für das Vorliegen einer vesikulobullösen Erkrankung rechtfertigt eine Biopsie des periläsionalen Gewebes, wobei die histologische und Immunfluoreszenz-Untersuchung für die Diagnosestellung unerlässlich sind. Als Ersttherapie wird eine hoch dosierte systemische Kortikosteroidtherapie angesehen. Darüber hinaus besteht die Notwendigkeit, zugrunde liegende Infektionskrankheiten auszuschließen, die durch die Kortikosteroide reaktiviert werden können (humanes Immundefizienz-Virus [HIV], Hepatitis B und C sowie Tuberkulose). Bei therapieresistenten Verläufen sollten Patienten mit Pemphigus vulgaris eine geeignete systemische Medikation mit Azathioprin, Mycophenolat und&frasl;oder Rituximab (Mabthera®) erhalten.19 <h2>Epidermolysis bullosa</h2> Die Epidermolysis bullosa (EB) ist eine hereditäre Erkrankung mit der Entwicklung von Autoantikörpern, die gegen das Typ-VII-Kollagen der Basalmembran gerichtet sind. Bereits eine geringe mechanische Reizung oder Traumatisierung der Haut und&frasl;oder der Schleimhautoberflächen der Mundhöhle und des oberen Verdauungstraktes führt zur Bildung von Blasen, die unter Narbenbildung und starker Atrophie des betroffenen Gewebes abheilen (Abb. 2). Bei der Epidermolysis bullosa liegt eine genetisch bedingte molekulare Störung der Keratinfilamente, Hemidesmosomen und Verankerungsfäden und -fibrillen, die die Epidermis mit der tieferen Dermis verbinden, vor. Klinisch manifestiert sich die Epidermolysis bullosa meist im frühen Erwachsenenalter. Sie kann mit anderen blasenbildenden Erkrankungen wie dem Pemphigoid und seinen Varianten verwechselt werden. Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese, die Biopsie und Immunfluoreszenz.20 Die Behandlung erfolgt in der Regel mittels hoch dosierter Kortikosteroide, häufig in Kombination mit anderen immunsuppressiven Mitteln und&frasl;oder Dapson.20 Zu den oralen Komplikationen zählt unter anderem die durch die Narbenbildung hervorgerufene Mikrostomie, die oftmals eine genaue intraorale Inspektion und Therapie erschwert. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Derma_2002_Weblinks_jat_derma_2002_s23_abb2_jackowski.jpg" alt="" width="350" height="285" /> <h2>Aphthöse Veränderungen der Mundschleimhaut</h2> Aphthen sind schmerzhafte Ulzerationen, die in der Mundschleimhaut und seltener auch im Genitalbereich lokalisiert sind. Es werden drei klinische Formen aphthöser Ulzera beschrieben: Aphthen vom Minor- (Abb. 3) und Major-Typ sowie herpetiforme Aphthen. Die Häufigkeit rezidivierender Aphthen beträgt zwischen 5 und 60 % .21 Frauen sind häufiger als Männer betroffen, bei alten Menschen kommen sie so gut wie nie vor.22, 23 Im Gegensatz dazu stellen sie die häufigste Läsion der Mundschleimhaut bei Kindern und Jugendlichen dar.24 Die Ätiologie ist bislang unklar. Differenzialdiagnostisch ist bei Läsionen, die länger als 14 Tage anhalten, die histopathologische Untersuchung zum Ausschluss eines Malignoms bzw. dessen Vorstufe von entscheidender Bedeutung. Andere Stomatopathien, gastrointestinale Syndrome, mukokutane Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und bullöse/lichenoide Dermatosen können damit ebenfalls ausgeschlossen werden. Gegenwärtig erfolgt die Behandlung aphthöser Ulzera symptomatisch. Topische Behandlungen (z. B. topische Anästhetika, topische Kortikosteroide) sind die Therapie der ersten Wahl. Die rezidivierende aphthöse Stomatitis wird definiert als das mindestens viermalige Wiederauftreten einer aphthoiden Läsion pro Jahr. Sie ist oft idiopathisch, kann aber differenzialdiagnostisch mit gastrointestinalen Erkrankungen (z. B. Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen), Ernährungsmangelzuständen (z. B. Eisen, Folate), Immunerkrankungen (z. B. HIV-Infektion, Neutropenie) und seltenen Syndromen in Verbindung gebracht werden. Der Morbus Behçet ist eine chronische, entzündliche Krankheit, deren klinisches Hauptmerkmal die rezidivierende Aphthose ist.25 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Derma_2002_Weblinks_jat_derma_2002_s23_abb3_jackowski.jpg" alt="" width="550" height="421" /> <h2>Systemischer Lupus erythematodes</h2> Der systemische Lupus erythematodes (SLE) wird in der Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin als &bdquo;chronisch-entzündliche, in Schüben definiert verlaufende, auf Autoimmunität beruhende Multisystemerkrankung, bei der klassischerweise Antikörper gegen doppelsträngige DNA und Immunkomplexe nachweisbar sind, die mit einer Gewebeschädigung einhergehen! Die Prävalenz betrug im Jahr 2002 in Deutschland 36,7/100 000 mit einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 4:1.26 Die Diagnose beruht auf den Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR).27 Die Diagnosekriterien, die 2019 neu erarbeitet wurden, sind in Tabelle 1 aufgeführt. Diese umfassen das Vorliegen positiver antinukleärer Antikörper sowie sieben klinische (konstitutionelle, hämatologische, neuropsychiatrische, mukokutane, serologische, muskuloskelettale, renale) und drei immunologische Kriterien, (Antiphospholipid-Antikörper, Komplement-Proteine, SLE-spezifische Antikörper) die mit einem Score von 2 bis 10 bewertet sind. Diejenigen Patienten, die ≥10 Punkte erreichen, werden als SLE-Erkrankte betrachtet. Zur Therapie werden topische Kortikosteroide und Calcineurin-Inhibitoren eingesetzt. Systemisch stehen vier Substanzgruppen zur Verfügung: Antimalariamittel (Hydroxychloroquin, Chloroquin), nichtsteroidale Antiphlogistika (ASS), Glukokortikoide und Immunsuppressiva (Azathioprin).28 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Derma_2002_Weblinks_jat_derma_2002_s24_tab1_jackowski.jpg" alt="" width="550" height="739" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Eisen D et al.: Oral Dis 2005; 11(6): 338-49 2 Parashar P: Otolaryngol Clin North Am 2011; 44(1): 89-107, vi 3 Mc-Cartan BE, Healy CM: J Oral Pathol Med 2008; 37(8): 447- 53 4 Al-Hashimi I et al.: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103 Suppl: S25.e1-12 5 Ismail SB et al.: J Oral Sci 2007; 49(2): 89-106 6 Scully C, Carrozzo M: Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46(1): 15-21 7 Carbone M et al.: Oral Dis 1999; 5(1): 44-9 8 Thongprasom K et al.: J Oral Pathol Med 2003; 32(6): 315-22 9 Carrozzo M, Thorpe R: Minerva Stomatol 2009; 58(10): 519-37 10 Dalmau J et al.: J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21(2): 259-60 11 Lajevardi V et al.: J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14(3): 286-93 12 Bagan J et al.: Oral Dis 2005; 11(4): 197- 218 13 Chan LS et al.: Arch Dermatol 2002; 138(3): 370-9 14 Yeh SW et al.: Dermatol Ther 2003; 16(3): 214-23 15 Deutsche Dermatologische Gesellschaft: S2k-Leitlinie 2019; AWMF-Register-Nr.: 013-071: S. 13 16 Musette P et al.: Arch Dermatol 2001; 137(1): 101-2 17 Poskitt L, Wojnarowska F: Br J Dermatol 1995; 132(5): 784-9 18 Black M et al.: Oral Dis 2005; 11(3): 119-30 19 Dupuy A et al.: Arch Dermatol 2004; 140(1): 91-6 20 Dabelsteen E: Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9(2): 162-78 21 Majorana A et al.: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110(1): e13-8 22 Chattopadhyay A, Chatterjee S: Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(2): 152-9 23 Reichart PA: Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28(5): 390-8 24 Kleinman DV et al.: Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22(4): 243-53 25 Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde: S2k-Leitlinie 2016; AWMFRegister Nr. 007-101: S. 3 (in Überarbeitung) 26 Brinks R et al.: Lupus 2014; 23(13): 1407-11 27 Aringer M et al.: Arthritis Rheumatol 2019; 71(9): 1400-12 28 Bertsias GK et al.: Ann Rheum Dis 2012; 71(11): 1771-82 </div>

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