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Radu Bighian
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Handchirurgie bei Patienten mit Para- und Tetraplegie – innovative Methoden für besondere Ansprüche
<p class="article-intro">Jeder kann innerhalb eines Augenblicks durch Rückenmarkschädigung aus seinem Leben gerissen werden – ob durch Unfall (Arbeit, Haushalt, Sport), Durchblutungsstörung, Infektion, Operation oder Tumor. Pro Jahr treten weltweit ca. 250.000–500.000 neue Querschnittlähmungen auf, allein in Deutschland ca. 1.800. Eine Heilung ist derzeit bei kompletter Läsion nicht in Sicht. Die spezialisierte Handchirurgie kann jedoch die Arm- und Handfunktion bei querschnittsgelähmten Patienten verbessern und Schmerzen reduzieren, die Methoden sind oft auch bei nicht gelähmten Patienten hilfreich.</p>
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<p class="article-content"><p>Meist sind besonders aktive Menschen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr betroffen. Man unterscheidet zwischen einer Lähmung der Beine (Paraplegie) und einer Schädigung im Halsrückenmarkbereich (C1–Th1). Diese führt zur Tetraplegie, d.h. zur teilweisen oder kompletten Lähmung aller vier Extremitäten sowie sensiblen und autonomen Ausfällen und damit oft zur völligen Abhängigkeit von fremder Hilfe. Menschen mit Querschnittlähmung sind besonders auf die Funktion ihrer Arme und Hände angewiesen, da diese teilweise die Funktionen der gelähmten Beine ersetzen müssen und deshalb stark und sogar übermäßig beansprucht werden. Hier ist eine spezialisierte Behandlung von Erkrankungen und Lähmungen der oberen Extremität möglich. Ein Expertenteam aus Handchirurgen, Reha-Medizinern, Ergo- und Physiotherapeuten berät die Patienten umfassend über chirurgische und nicht operative Möglichkeiten zur Verbesserung ihrer Arm- und Handfunktionen.<br /> Die vorgestellten Behandlungskonzepte beruhen auf großen Patientenserien, intensiver klinischer Forschung und internationalen wissenschaftlichen Kooperationen. Sie berücksichtigen die besonderen Ansprüche von Para- und Tetraplegikern, kommen aber auch nicht querschnittgelähmten Patienten zugute.</p> <h2>Endoskopischer oder perkutaner Zugang bei Nerven- und Sehneneinengungen</h2> <p>Bei vielen Eingriffen, z.B. Nervenentlastungen bei Karpaltunnel- und Sulcus-ulnaris-Syndrom, werden endoskopisch assistierte Techniken mit Schnittlängen von nur 2–3cm angewandt. Manchmal ist kein eigentlicher Schnitt, sondern nur eine gezielte Stichinzision notwendig. Beim „Schnappfinger“ durch Hängenbleiben der entzündlich gereizten Beugesehne im Bereich des 1. Ringbandes (Tendovaginitis stenosans) ist ein sogenannter „perkutaner“ Zugang möglich. Mit einer feinen Klinge wird unter die Haut eingegangen und das einengende Ringband dann unter Tast- oder Ultraschallkontrolle durchtrennt. Die Wunde ist so klein, dass meist keine Naht notwendig ist und eine Belastung am nächsten Tag möglich wird (Abb. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite72.jpg" alt="" width="381" height="420" /></p> <h2>Gezielte Denervation bei Gelenkschmerzen als Alternative</h2> <p>Ein weiteres Beispiel für dieses Vorgehen ist die Behandlung von schmerzhaften Arthrosen, die bei Rollstuhlfahrern häufig zu Funktionsverlusten führen. Vor allem sind Handgelenk, Daumensattelgelenk und die Fingergelenke betroffen. Normalerweise werden hier korrigierende Knocheneingriffe (z.B. Gelenkplastik, Teil- oder Totalversteifungen von Gelenken) oder Endoprothesen angeboten, Nachteile sind jedoch monatelange Ruhigstellung und Einschränkung der Beweglichkeit. Eine Alternative ist eine gezielte Durchtrennung von Schmerzfasern (Denervation), die Schmerzinformationen übertragen. Die Gelenkintegrität, Hautsensibilität und Muskelfunktion bleibt somit bewahrt, es werden keine Implantate, postoperative Ruhigstellung oder Rehabilitation benötigt. Diese Technik wurde ursprünglich für Handgelenkschmerzen etabliert, es wurden aber auch Erfolgsraten in ca. 80 % für Schulter-, Finger-, Ellenbogen-, Knie- oder Sprunggelenk erreicht. Der Effekt einer geplanten Operation kann vorher durch eine Probeblockade der Schmerzfasern mit Lokalanästhetikum mit hoher Treffsicherheit vorhergesagt werden. Die Schnitte sind relativ klein (Abb. 2), die Schmerzreduktion ist meist erheblich.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite73.jpg" alt="" width="381" height="1332" /></p> <h2>Minimal invasive Methoden – kleine Schnitte mit großer Wirkung</h2> <p>Die hohe Belastung der Hände bei Menschen im Rollstuhl verursacht nicht selten schmerzhafte Krankheitsbilder, z.B. Arthrose, Sehnenerkrankungen (Fingerschnappen, Sehnenscheidenreizungen) oder Nerveneinengungen (v.a. Karpaltunnel- oder Ellenbogenrinnensyndrom). Rollstuhlfahrer legen besonderen Wert auf möglichst kurze Immobilisation und frühe Belastbarkeit, um im Alltag nicht eingeschränkt zu sein, vor allem beim Transfer aus und in den Rollstuhl. Wenn sinnvoll, erfolgen daher alle Eingriffe minimal invasiv, damit die operierte Hand möglichst bald wieder eingesetzt werden kann.</p> <h2>Rekonstruktion der Arm- und Handfunktion bei Tetraplegie – zuverlässig, aber selten genutzt</h2> <p>Oberste Priorität für die meisten Tetraplegiker ist die Wiedererlangung der Arm- und Handfunktion, sie wird als weit wichtiger gewertet als Gehen, Blasen- und Darmkontrolle oder Sexualfunktion. Eine kontrollierte Ellenbogen- und Handgelenkstreckung und Greiffunktion der Hand kann ab einem Läsionsniveau von C5/6 (ca. 75 % der Fälle) durch Muskel- und Nervenverlagerungen, Gelenkstabilisierungen und Spastik-reduzierende Eingriffe zuverlässig wiederhergestellt werden. Das Prinzip ist es, die Restfunktionen so zu verteilen, dass sich für den Patienten ein echter Nutzen im Alltag ergibt. Dies kann Eigenständigkeit, Mobilität, soziale Integration, Erwerbsfähigkeit und letztlich auch Selbstvertrauen und Lebensqualität sich positiv verändern. Die Anatomie des Rückenmarks bleibt dabei unverändert, sodass alle eventuell in Zukunft verfügbaren neuen Therapieansätze möglich bleiben.<br /> Eine aktuelle Metaanalyse von über 500 Rekonstruktionen aus 14 Studien ergab eine Verbesserung der Ellbogenstreckung von Kraftgrad M0 (keine Bewegung) auf durchschnittlich 3,3 (M3 = Bewegung gegen Schwerkraft) und der Greifkraft von 0 auf ca. 2kg, was eine erhebliche verbesserte Gebrauchsfähigkeit der oberen Extremität ermöglichte. Trotz dieser zuverlässig positiven Ergebnisse nach Rekonstruktion der Arm- und Handfunktion profitieren nur sehr wenige (unter 10 % ) aller möglichen Kandidaten von dieser Möglichkeit.</p> <h2>Wiederherstellung von Ellenbogenstreckung und Greiffunktion – neue Ziele erfassen</h2> <p>Die Wiederherstellung der Ellenbogenstreckung erlaubt es dem Patienten, die Hand gezielt im Raum zu bewegen, erleichtert den Transfer, die Fortbewegung im manuellen Rollstuhl (auch über Schwellen und Steigung), die Druckentlastung und ermöglicht viele Alltagsnotwendigkeiten (z.B. Türen öffnen, anziehen, Körperpflege). Eine Greifform zwischen Daumen und Zeigefinger (Kneifgriff) und die aktive Fingerbeugung erlauben es, Gegenstände unterschiedlicher Größen (Flasche, Trinkglas, Mobiltelefon oder Besteck) zu bedienen, aber auch motorisch anspruchsvolle Tätigkeiten zu verrichten, wie Schreiben, Schminken oder Selbstkatheterisieren. Sehr wichtig ist auch der wieder mögliche soziale Einsatz der Arme und Hände, z.B. beim Gestikulieren, Handgeben und Streicheln.<br /> <br /><strong> Neue Kombinationseingriffe – 1 Operation statt früher 2–3 Eingriffe</strong><br /> Die Rekonstruktion der Greiffunktion erfolgt in der Regel in einem Schritt als Kombination aus 5–8 Einzeleingriffen (Alphabet-Operation). Es werden gleichzeitig folgende Funktionen rekonstruiert: (1) aktive Beugung von Daumen und (2) Fingern, (3) ihre passive Streckung (Öffnung der Hand), (4) intrinsische Funktion der Hand, (5) gerade Handgelenksstellung ohne Kraftverlust durch Abweichung, (5) Stabilisierung des Daumenendgelenks und (6) optimale Position des Daumens zum Zeigefinger, man spricht von einer Alphabet-Operation. Dies ist ein großer Fortschritt gegenüber dem sonst meist üblichen Vorgehen in 2–3 Schritten, die Patienten sparen viel an Zeit, Aufwand und Kosten.<br /> <br /><strong> Intensive Beübung ab dem 1. postoperativen Tag dank stabiler Sehnennähte</strong><br /> Die Sehnennähte werden in spezieller Nahttechnik durchgeführt, ihre Stabilität liegt etwa um den Faktor 10–20 über der Belastung bei normaler passiver oder aktiver Beübung und so können sie vom Patienten normalerweise nicht zerrissen werden. Die Spendersehne wird durch einen kleinen distalen Schlitz in der Empfängersehne gezogen, auf dieselbe gelegt und beide Sehnen werden mittels zweier gekreuzter Nahtreihen beidseitig über 3–5cm miteinander vereinigt. Die Nachbeübung ab dem 1. postoperativen Tag erfolgt durch eine spezialisierte Handtherapie. Dies vermeidet Risiken wie Verklebungen oder Bewegungseinschränkungen. Die Ergebnisse konnten so hinsichtlich Kraft, Bewegungsumfang und subjektiver Zufriedenheit verbessert werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite74.jpg" alt="" width="381" height="838" /></p> <h2>Verlagerung von Nerven – eine neue Perspektive</h2> <p>In den letzten Jahren wurde die Transposition von Nerven zur Funktionsverbesserung an Arm und Hand wiederentdeckt, die Technik verfeinert und spezielle Anwendungen für tetraplegische Patienten entwickelt. Dabei wird ein Kurzschluss zwischen verzichtbaren Faszikeln eines Spendernervs oberhalb der gelähmten Zone respektive der Rückenmarkläsion und dem motorischen Ast eines gelähmten Muskels (Empfänger) von unterhalb gebildet. Möglich ist die Wiederherstellung der Ellenbogen- und Handgelenksstreckung sowie der Beugung und Streckung von Daumen und Fingern. Anhand der bisher ausgewerteten Fällen scheint es ratsam, dass Nerven vorzugsweise bei jungen Patienten und innerhalb circa eines Jahres nach Beginn der Lähmung verlagert werden. Nerventranspositionen haben viele Vorteile, z.B. ist es möglich, mittels eines Spendernervs mehrere Funktionen wiederherzustellen. Es bieten sich auch Chancen für Patienten, bei denen eine konventionelle Muskelverlagerung nicht möglich ist. Die Funktionswiederkehr dauert allerdings mindestens 6–9 Monate. Die Kombination traditioneller Muskel- mit innovativen Nervenverlagerungen wird in Zukunft die Indikationen erweitern und die Ergebnisse weiter verbessern.</p> <h2>Conclusio</h2> <p>Die chirurgische Funktionsverbesserung an Arm und Hand bei Para- und Tetraplegie ist eine sehr effektive Form der Handchirurgie, deren Bekanntheits- und Nutzungsgrad aber noch gering ist. Die vorgestellten neuen Ansätze können helfen, die Gebrauchsfähigkeit von Arm und Hand bei dieser Patientengruppe zuverlässig zu verbessern, damit sie „ihr Leben wieder selbst in die Hand nehmen“ können. Diese Konzepte sind aber auch für viele andere Patienten, z.B. mit peripheren Nerven- oder Sehnenverletzungen oder schmerzhaften Handproblemen, sehr hilfreich.</p></p>
<p class="article-footer">
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<p>• Fridén J, Gohritz A: Novel concepts integrated in neuromuscular assessments for surgical restoration of arm and hand function in tetraplegia. Phys Med Rehabil Clin N Am 2012; 23: 33-50 • Fridén J, Reinholdt C, Turcsányii I, Gohritz A: A single-stage operation for reconstruction of hand flexion, extension and intrinsic function in tetraplegia: the alphabet procedure. Tech Hand Up Extrem Surg 2011; 15: 230-5 • Fridén J, Gohritz A: Update on Tetraplegia Management. J Hand Surg Am 2015; 40: 2489-500 <br />• Gohritz A, Keenan MA, Fridén J: Handchirurgie bei ZNS-Schädigung. In: Sauerbier et al: Die Handchirurgie. Elsevier, 2014 • Gohritz A, Turcsányi I, Fridén J: Handchirurgie bei Rückenmarkverletzungen (Tetraplegie). In: Towfigh H, Hierner R, Langer M, Friedel R (Hrsg.): Handchirurgie. Heidelberg: Springer, 2011 • Hamou C, Shah NR, DiPonio L, Curtin CM: Pinch and elbow extension restoration in people with tetraplegia: a systematic review of the literature. J Hand Surg Am 2009; 34: 692-9</p>
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