Rôle de la prophylaxie dans le traitement de l’angioœdème héréditaire

Dans la prise en charge de l’angioœdème héréditaire (AOH), un traitement préventif continu est indispensable pour éviter les futures poussées et mieux gérer la maladie: la prophylaxie à court terme pour la protection pendant une intervention chirurgicale planifiée et la prophylaxie à long terme pour la réduction efficace des crises d’AOH et l’amélioration de la qualité de vie.

Les traitements aigus ne permettent pas de contrôler l’évolution à long terme de l’AOH et n’empêchent pas la survenue de nouvelles crises ou ne réduisent pas le risque de complications associées, telles que la détresse respiratoire.

Les patient·es qui ne reçoivent que le traitement à la demande peuvent donc continuer à subir des crises d’AOH fréquentes et doivent également gérer la crainte persistante d’une crise – même si celle-ci ne se produit pas.¹ De plus, ils doivent éviter autant que possible tous les déclencheurs potentiels, ce qui peut interférer avec les activités quotidiennes normales et dégrader considérablement la qualité de vie des personnes concernées.^2–4

Les mesures préventives revêtent donc une grande importance dans la gestion de l’AOH. On distingue la prophylaxie à court terme et la prophylaxie à long terme:

• La prophylaxie à court terme («short-term prophylaxis», STP) vise à prévenir les complications qui peuvent survenir lors d’interventions chirurgicales dans la région de la bouche et du cou, par exemple.

• La prophylaxie à long terme («long-term prophylaxis», LTP) comprend l’administration durable de médicaments et vise ainsi à prévenir de nouvelles crises. L’objectif final est d’améliorer la qualité de vie ou de normaliser la vie des personnes concernées.

Recommandations actuelles des lignes directrices

Les directives de la WAO/EAACI sur le traitement de l’AOH, mises à jour en 2021, recommandent:²

• Envisager la STP avant toute intervention médicale, chirurgicale ou dentaire, ainsi qu’avant tout autre événement susceptible de déclencher un angioœdème chez une personne.

• Envisager la LTP chez tous les patient·es atteint·es d’AOH, car elle peut réduire de manière significative le nombre de crises, et de nombreuses personnes obtiennent une réponse complète. Actuellement, seule la LTP permet de contrôler complètement la maladie et de normaliser la vie des personnes concernées.

La prophylaxie à long terme devrait en outre être menée de manière individualisée, en tenant compte de la qualité de vie, de la disponibilité des ressources de santé, du contrôle de la maladie et de la charge personnelle. Étant donné que tous ces facteurs peuvent varier au fil du temps, tous les patient·es devraient être examiné·es au moins une fois par an en vue d'appliquer une LTP. La réussite de la LTP requiert un haut niveau d’observance; les préférences des patient·es doivent donc être prises en compte.

L'efficacité de la LTP

La LTP est associée à un contrôle supérieur de la maladie et à une meilleure qualité de vie par rapport au traitement à la demande: dans une étude, le score du test de contrôle de l’angioœdème est passé de 5,0 à 15,0; dans une autre étude, les personnes qui sont passées à la LTP ont présenté des scores d’anxiété et de dépression significativement plus faibles et une amélioration du score de qualité de vie de l’angioœdème de 34,1 à 18,8.^5,6

Trois agents principaux pour la LTP

Les lignes directrices recommandent l’anticorps monoclonal anti-kallicréine lanadelumab et l’inhibiteur de la kallicréine plasmatique bérotralstat comme option de première ligne pour la LTP 1pdC1-INH de substitution du C1-INH.

Le C1-INH dérivé du plasma humain est recommandé dans le monde entier pour la prophylaxie à long terme des crises d’AOH, généralement administré deux fois par semaine par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Le traitement par voie sous-cutanée apporte de très bons effets préventifs, proportionnels à la dose, et représente une option plus pratique par rapport à l’administration intraveineuse.⁷ L’utilisation régulière de pdC1-INH améliore la qualité de vie par rapport au traitement aigu; les événements thromboemboliques sont rares et surviennent généralement en présence de facteurs de risque supplémentaires.^8,9

Le lanadelumab est un anticorps monoclonal anti-kallicréine plasmatique active injectable par voie sous-cutanée et est recommandé pour la prophylaxie à long terme des crises d’AOH en raison de son efficacité et de son administration par voie sous-cutanée. La dose standard est de 300 mg toutes les deux semaines, bien qu’un intervalle de quatre semaines soit possible chez les patient·es bien contrôlé·es.¹⁰ La substance active est sûre et ne provoque pas plus d’effets secondaires qu’un placebo.^{11, 12}

Le bérotralstat est un inhibiteur de la kallicréine plasmatique par voie orale et est recommandé comme LTP de choix.^{13, 14} La dose standard est de 150 mg par jour, mais peut être réduite à 110 mg en cas de troubles de la fonction hépatique, d’interactions médicamenteuses ou de troubles gastro-intestinaux. Les effets secondaires les plus fréquents sont des réactions gastro-intestinales qui apparaissent au début du traitement, diminuent avec le temps et disparaissent généralement d’elles-mêmes.¹⁵ Le bérotralstat a été analysé dans le programme d’étude Apex, notamment dans le cadre d’une étude de prolongation ouverte¹⁶ Après 96 semaines, une réduction des taux de crises de 90,8 % (150 mg) et de 74,9 % (110 mg) par rapport à la valeur initiale a été observée; les sujets n’ont pas eu de crises pendant 93,1 % des jours. De plus, le besoin en médicaments à la demande a diminué de 88,5 % dans le groupe 150 mg. La qualité de vie s’est améliorée de manière significative, en particulier dans le domaine fonctionnel, et les effets secondaires associés au traitement étaient généralement légers à modérés.¹⁷

D’autres substances actives jouent un rôle secondaire

Les androgènes sont efficaces, mais doivent être considérés d’un œil critique en raison de leurs effets androgènes et anabolisants, de leurs interactions avec d’autres médicaments et de leurs contre-indications, ainsi que de leurs nombreux effets secondaires (virilisation chez les femmes, troubles menstruels, prise de poids, maux de tête).^17–19 De plus, une surveillance attentive est nécessaire. Ils ne devraient servir que de traitement de deuxième ligne lorsque les options de première ligne ne sont pas disponibles.

Les antifibrinolytiques tels que l’acide tranexamique ne sont pas systématiquement recommandés pour la prophylaxie à long terme de l’AOH en raison du manque de données sur leur efficacité, mais ils peuvent être utiles dans certains cas lorsque d’autres options prophylactiques ne sont pas disponibles ou que les androgènes sont contre-indiqués.^20,21

Le choix final d’un agent prophylactique devrait toujours être le fruit d’une décision commune du/de la médecin et du/de la patient·e.²

Préférences du point de vue du/de la patient·e

Selon des études menées aux États-Unis, 98 % des patient·es sous LTP préféreraient un traitement oral; 96 % de ceux/celles qui n’utilisent pas actuellement de LTP l’envisageraient si une option plus pratique était disponible.²² Les résultats d’une étude menée en Allemagne sont similaires: 74 % des personnes sous LTP non orale se sont montrées soit «très» soit «extrêmement intéressées» par le passage à une LTP orale.^23,24

Conclusion

Les mesures prophylactiques ont pour but d’éviter les crises récurrentes et de parvenir, dans la mesure du possible, à une normalisation de la vie.

La prophylaxie à long terme s’est révélée particulièrement bénéfique, car elle permet non seulement de réduire significativement la fréquence des crises, mais aussi d’améliorer la qualité de vie. Des médicaments tels que le C1-INH recombinant, le lanadelumab et le bérotralstat sont utilisés à cet effet. Ces options se sont avérées sûres et efficaces dans les études cliniques, et les patient·es préfèrent visiblement l’administration orale.

Dans l’ensemble, la prophylaxie à long terme est une option prometteuse pour les patient·es atteint·es d’AOH qui souhaitent un contrôle durable de la maladie et une amélioration significative de la qualité de vie.

Littérature: