Endlich wieder «offline»

Es ist ein fast nostalgisches Gefühl: gemeinsam an einem Vortrag teilzunehmen, ohne Monitore oder endlose Distanzen. Anfang des Jahres durfte bei den «Swiss Derma Day and STI reviews and updates» wieder vor- und miteinander diskutiert werden. Ein voller Erfolg – insbesondere, da auch die Vorträge zu überzeugen wussten. Einige davon haben wir im Folgenden herausgepickt.

Wissenswertes zur Borreliose

Die Lyme-Borreliose wird durch die Spirochäte Borrelia burgdorferi verursacht. Den Manifestationen einer solchen Infektion begegnet PD Dr. med. Martin Glatz, tätig als Allergologe und Dermatologe in Uster, häufig: im Frühstadium dem Erythema migrans, gefolgt von einer multilokulären Ausbreitung desselben oder auch von einem Borrelien-Lymphozytom im disseminierten Stadium. Das chronische Spätstadium ist die Acrodermatitis chronica atrophicans.

Was geschieht bei der Infektion?

Während die obigen Reaktionen gut beschrieben sind, wird dem Infektionsvorgang wenig Beachtung geschenkt. Dabei lohnt sich ein Exkurs in das eher unpopuläre Thema «Zeckenspeichel», versichert der Experte. Hierin befinden sich über 200 biologisch aktive Substanzen, durch die sich die Zecke tagelang unbemerkt einnisten kann. Sie dringt mit ihrem Stichwerkzeug, dem Hypostom, tief in die Haut ein und schafft sich eine Grube für ihre Mahlzeit. Die Substanzen erleichtern dabei das Saugen (Stichwort: Blutgerinnung) oder lindern etwa den Juckreiz und den Schmerz. In den ersten 24h kommt es zwar zur Arthropodenstichreaktion – der geröteten Schwellung an der Stichstelle –, an deren Entstehung vor allem Makrophagen, Neutrophile und Lymphozyten beteiligt sind. Danach aber erhöht sich infolge des Zeckenstiches die Expression von Th2-gewichteten Zytokinen, wodurch die Immuntoleranz gesteigert wird. Ausserdem werden gleichzeitig weniger proinflammatorische Th1-Zytokine produziert.¹ Insgesamt können so zwischen 100 und 1000 Spirochäten pro Stich übertragen werden, was aber in der Realität überraschend selten vorkommt – nur 5% der Stiche durch eine infizierte Zecke übertragen Borrelien.

Was dieser Infektionsvorgang deutlich macht, ist, dass Zecken schnell und schonend entfernt werden sollten. Dazu rät Glatz von Ölen oder Klebstoffen jeglicher Art ab (die Zecke würde in ihrem Todeskampf erst recht alle Erreger auspumpen). Stattdessen empfiehlt er, sie mit einer Pinzette geradewegs herauszuziehen.

Wie sieht das klinische Bild aus?

Gelingt diese Intervention nicht, entsteht bei 60–70% der Patienten ein Erythema migrans. Die Hautveränderung dehnt sich ihrem Namen entsprechend zentrifugal aus, ist scharf begrenzt und rot bis rot-blau gefärbt. Selten sieht man auch nicht wachsende oder andere atypische Formen. Hinzu kommen bei 40% der Patienten extrakutane grippeartige Symptome, die womöglich durch andere (zeitgleich übertragene) Erreger entstehen.² Dem Lebenszyklus der Zecken entsprechend tritt das Erythema migrans zwischen Mai und September auf. Oft findet man es auf Grashöhe, wo Zecken ihren Wirten auflauern, an Oberschenkeln und Rumpf. Bei Kindern verschiebt sich die Stelle in die Schulter- und Kopfregion. Sie zeigen häufig ein multilokuläres oder atypisches Bild.

Wie laufen Diagnose und Therapie ab?

Wesentlich ist beim Erythema migrans das klinische Bild, bei atypischen Formen zusätzlich die Serologie. Für deren Interpretation gilt: IgM treten nach einer Woche auf, IgG erst nach einem Monat. Zusätzlich sollte ein etwaiger Antikörpertiter einer früheren Infektion bedacht werden. Für die Praxis sei daher die wichtigste «take-home message», keine Serologiekontrollen bei der Therapie eines Erythema migrans durchzuführen – die Antikörperkonzentration falle schlicht nicht ab. Neben der Serologie können auch Biopsie, PCR oder Kultivierung unterstützen, sie kommen aber erst bei unklarer Klinik und Serologie ins Spiel.Das Therapieschema gleicht sich bei allen Borreliose-bedingten Hautveränderungen. Der Experte empfiehlt Doxycyclin, um auch Koinfektionen erfolgreich abzudecken.

Was, wenn sie chronisch wird?

Schliesslich kommt Glatz auf die Acrodermatitis chronica atrophicans zu sprechen. Betroffen sind oft ältere Patienten, typischerweise wenn sie während ihres Lebens vermehrt Zeckenstiche hatten. Anfänglich kommt es an den Streckseiten der Extremitäten zur akuten Inflammation (blaue Verfärbung, teigige Schwellung, ohne klare Abgrenzung). Später entwickelt sich eine chronisch atrophische Phase. Extrakutan begleitet sie häufig eine Polyneuropathie und damit extreme Schmerzen. Auch Gelenksschäden kommen vor. Zur Abklärung dienen wiederum die Serologie (IgG-positiv!) und die Histopathologie. Therapeutisch ist die Atrophie nicht umzukehren, aber zumindest die Schmerzen könne man lindern. Auch hier gilt: keine Serologie zur Kontrolle des Therapieerfolgs!

«Red flags» bei Purpura

Ein typischer Fall, meint Dr. med. Markus Streit aus der Dermatologie und Allergologie des Kantonsspitals Aarau: Ein Kollege schickt ihm nach einem Auslandsaufenthalt Fotos von rötlichen Hautveränderungen, die sich nicht wegdrücken lassen. Vorangehend traten infektiöse Symptome auf. Seine Frage liegt auf der Hand: Kann das gefährlich sein?

Offenbar handelt es sich um eine Purpura, also eine sichtbare Einblutung in Haut bzw. Schleimhäute. Je nach Grösse spricht man von Petechien (<3mm), Ekchymosen bzw. Suffusionen (>1cm) oder Hämatomen. Ursächlich sind Thrombozyten-, Koagulations- oder vaskuläre Störungen. In den meisten Fällen sind es harmlose Formen, die keiner weiteren Behandlung bedürfen.

Milde Formen

Die Typen der Pigmentpurpura sollen auf eine erhöhte Kapillarenfragilität zurückzuführen sein. Betroffen sind meist Männer im mittleren Alter. Erkennen lässt sich etwa die Purpura pigmentosa progressiva an bräunlichen Flecken mit «gepfeffertem» Muster aus roten Pünktchen. Histologisch findet sich lymphohistozytäres Infiltrat. Interessanterweise zeigt eine Studie hier eine 70%ige Abheilungsrate bei Venentonika in Kombination mit Vitamin C.³ Sind die Petechien hingegen leicht schuppig, ist an die «eczematid-like» Purpura zu denken. Anuläre Blutungen weisen auf eine Purpura anularis teleangiectodes hin, die besonders bei jungen Frauen vorkommt und möglicherweise mitSchwangerschaften in Zusammenhang steht. Leicht goldene Petechien deuten auf den Lichen aureus hin, eine lokalisierte Form der Pigmentpurpura, die vor allem junge Patienten betrifft und teils lange persistiert. Eine weitere lichenoide Form ist das Gougerot-Blum-Syndrom, bei dem der Farbton etwas dunkler ausfällt. Sollte das klinische Bild diagnostisch nicht ausreichen, kann eine Biopsie Sicherheit verschaffen. Was die Therapie angeht, rät der Experte nur zum Nötigsten. In der Regel reichen eine Kompressionstherapie oder topische Steroide.

Eine spezielle Form stellt die «exercise-induced» Purpura dar, die nach sportlicher Aktivität auftritt. Auch sie bedarf meist keiner Therapie. Gleiches gilt für das akute hämorrhagische Ödem des Kleinkindes, die Seidlmayer-Kokardenpurpura. Zusätzlich zu den Purpura zeigen sich hier Ödeme und Fieber. Histologisch tritt eine leukozytoklastische Vaskulitis (LcV) auf.

Ernsthafte Formen

Purpura, bei denen therapeutisch einzugreifen ist, zeichnen sich etwa durch einen Befall der Schleimhäute aus. Bestätigt sich dabei eine Thrombozytopenie ohne weitere feststellbare Symptome, muss an eine Immunthrombozytopenie gedacht werden. Während man bei akuten Formen (meist im Kindesalter) zuwarten kann, sollten chronische Ausprägungen mit Steroiden behandelt werden.

Auch ein einseitiges, etwas schmerzhaftes Auftreten von Purpura am Fuss könnte ernsthaftere Ursachen haben, etwa eine Cholesterin- oder andere Embolie.

Bei palpablen Purpura mit Nekrosen an den unteren Extremitäten oder dem Gesäss besteht der Verdacht auf eine Vaskulitis. Gemäss der Chapel-Hill-Nomenklatur unterscheidet man sie nach der Gefässgrösse. Als Richtwert nennt Streit eine Studie, bei der von 766 Patienten etwa die Hälfte Schönlein-Henoch-Purpura in Zusammenhang mit einer IgA-Vaskulitis aufwies. Der andere grosse Teil waren Fälle einer Hypersensitivitätsvaskulitis bedingt durch Infekte, Medikamente oder beides.⁴

Schönlein-Henoch-Purpura treten häufig auf, meist im Kindesalter. Zu ihrer Diagnose dienen die EULAR-Kriterien, die neben den Purpura eines der folgenden Symptome voraussetzen: Bauchschmerzen, Arthritis oder Arthralgien, Nierenbeteiligung oder LcV.⁵ Wesentlich ist die Abklärung von Organbeteiligungen und zugrundeliegenden Erkrankungen. Letztere sind zu behandeln und eventuelle Triggerfaktoren zu beseitigen. Im Falle einer ANCA-Vaskulitis ist rasches Handeln gefordert! Indiziert ist eine systemische Therapie mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamiden.

Kritische Formen

Zu den klassischen «red flags» der Purpura, also kritischen Notfallsituationen, zählt die Purpura fulminans, bei der durch einen Infekt (z.B. Meningokokken) ein vorübergehender Protein-C-Mangel auftritt. In der Folge entsteht eine disseminierte Koagulopathie und es kommt zu Einblutungen in Haut und innere Organe. Therapeutisch ist hier dreierlei beizukommen: dem septischen Schock, der Koagulopathie und den Nekrosen.

Daneben ist auch das Livedo-artige Muster der retiformen Purpura ein kritisches. Bei ihr müssen jedenfalls die Alarmglocken läuten, da sie immer eine gefährliche Erkrankung anzeigt, etwa Calciphylaxie, eine septische oder IgA-Vaskulitis oder auch Koagulopathie.⁶

Hilfe bei der Abklärung

Wie lässt sich eine gefährliche Purpura erkennen? Eine Studie an 68 Patienten mit komplexer Purpura konnte zeigen, dass hierbei Morphologie und Verteilung weiterhelfen. Eine retiforme, akrale und/oder generalisierte Ausprägung ist demnach kennzeichnend für mikrovaskuläre Okklusion, während nicht verästelte Formen auf eine LcV hinweisen.⁷

Bei Purpura rät Streit, zuerst zu beurteilen, ob eine simple oder komplexe Form vorliegt. Danach bestimmt man das Purpuramuster mithilfe der Morphologie und Verteilung. Bei komplexen Purpura helfen Hautbiopsie und Labor, wobei die Erkenntnisse aus der klinischen Beurteilung deren Umfang mitbestimmen.

Urtikaria-Update

Die Urtikaria ist in der Regel eine einfache Blickdiagnose, so Prof. Dr. med. Karin Hartmann von der Allergologie des Universitätsspitals Basel. Man sieht erythematöse Quaddeln, gleichzeitig berichtet der Patient von Juckreiz. Dennoch können Urtikarialäsionen heterogen ausgeprägt sein, etwa anulär oder nur stecknadelgross. Häufig treten zudem Angioödeme an weichen Hautarealen auf. Im Gegensatz zu Quaddeln erzeugen sie Schmerzen und Brennen. Sowohl Quaddeln als auch Angioödeme bilden sich typischerweise zurück, Quaddeln innerhalb der ersten 24h (wenn nicht: Urtikariavaskulitis!), Angioödeme teils erst nach 72h. Obwohl meist eine Kombination auftritt, gibt es auch Fälle ohne Quaddeln.

Die Pathogenese der Urtikaria – benannt nach der Brennnesselreaktion – erfolgt durch lokale kapilläre Vasodilatation mit nachfolgender Serumtranssudation ins Gewebe. Den Anstoss können IgE-vermittelte Prozesse wie eine Nahrungsmittelallergie geben, oder nicht IgE-vermittelte. Als Mediatoren fungieren Histamin wie auch eine Reihe weiterer Stoffe. Bekannte Effektzellen sind dabei Mastzellen und Basophile, aber auch Neutrophile, Eosinophile und Untergruppen der T-Lymphozyten spielen eine Rolle und sollen künftig als Biomarker im Therapie-Monitoring eingesetzt werden.

Namen, Typen, Tipps

Unterschieden wird bei der Urtikaria zwischen der akuten (<6 Wochen) und der chronischen (>6 Wochen) Form. Chronische Urtikaria können spontan auftreten oder durch externe Stimuli induzierbar sein. Diese Klassifikationen und Begrifflichkeiten sind allerdings aktuell in Überarbeitung. So wird etwa die häufigste physikalische Urtikaria (vormals «Urticaria factitia») nun als symptomatischer Dermographismus bezeichnet. Die Lichturtikaria, durch UVA, UVB oder sichtbares Licht induziert, ist im Gegensatz dazu eine Rarität, ebenso die verzögerte Druckurtikaria oder Wärmeurtikaria. Häufiger begegnet man der cholinergischen Urtikaria, vor allem bei jüngeren Patienten. Dabei entstehen stecknadelkopfgrosse Quaddeln durch erhöhte Körpertemperatur, etwa bei Anstrengung, einem Sauna- oder Party-Besuch. Sie bilden sich rasch zurück und treten dann in der Refraktärzeit nicht mehr auf, da das Histamin vollständig ausgeschüttet ist. Ein guter Tipp für Patienten ist daher eine heisse Dusche vor geselligen Abenden, um sie unbesorgt verbringen zu können, verrät die Expertin.

Aktuelles und Künftiges

Diagnostisch sollten zu Beginn die akute und chronische Form unterschieden werden, da nur Letztere eine weitere Aufklärung benötigt. Akute Formen kämen laut Hartmann oft einmalig vor, etwa auch im Rahmen der Covid-19-Impfung. Im nächsten Schritt sind Schwere und Ursachen zu bestimmen. Insgesamt empfiehlt die aktuelle Leitlinie⁸ (noch) weniger Interventionen als zuvor. Bestimmt werden in der Routinediagnostik das Differenzialblutbild, CRP, Anti-TPO-IgG und Gesamt-IgE. Zusätzlich ist es ratsam, Antiphlogistika zu vermeiden. Je nach Anamnese können auch Infekt- und Schilddrüsenerkrankungen, Allergien oder andere Ursachen untersucht werden. Für chronisch induzierbare Urtikaria stehen ausserdem verschiedenste Tests zur Verfügung. Nach der Diagnose sind die Krankheitslast und der Verlauf zu dokumentieren. Im Alltag eignen sich als einfachste Tests der Urtikaria-Aktivitäts-Score (UAS), den es mittlerweile auch als App gibt, und der Urtikariakontrolltest (UCT). Beim UAS stuft der Patient die Quaddelanzahl, Dauer und den Juckreiz mit 0 bis 3 Punkten ein. Beim UCT gibt er Auskunft über den Leidensdruck und den erfahrenen Therapieerfolg.

Bei den aktuellen Therapieempfehlungen stehen an erster Stelle H1-Antihistaminika der 2. Generation.⁹ Wenn eine Dosissteigerung auf das bis zu 4-Fache nicht hilft, soll nach 2–4 Wochen mit Omalizumab therapiert werden. Der Antikörper ist gegen IgE gerichtet, zeigte in den letzten Jahren gute Erfolge und ist mittlerweile auch als Fertigspritze verfügbar. Als letzte Möglichkeit gilt Cyclosporin A, vor dessen Einsatz aber Dosis- und Intervallanpassungen von Omalizumab versucht werden sollten. In der Pipeline warten indes verschiedene Biologika, die in den nächsten Jahren weitere Therapiemöglichkeiten bieten könnten. Das neuere Ligelizumab wirkt im Vergleich mit Omalizumab stärker bei vergleichbaren Nebenwirkungen. Auch Fenebrutinib und Lirentelimab zeigen sich vielversprechend. Gefragt sind dann Spezialisten, sagt Hartmann. Sie müssen nicht nur die Präparate kennen, sondern auch den Patienten, um bei den Therapiemöglichkeiten die richtige Wahl treffen zu können.

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