Ein kleiner Schritt für den Dermatologen, ein Quantensprung in der Diagnostik

Laser-Scanning-Mikroskopie oder Vivascopie bedeutet «Histologie am lebenden Gewebe», ohne vorherige Operation! In der Laser-Scanning-Mikroskopie schaut der Betrachter, ähnlich wie in der Auflichtmikroskopie, von aussen auf und in die lebende Haut. Im Gegensatz zu den Vertikalschnitten der herkömmlichen Histologie werden Horizontalschnitte durch die Haut beurteilt. Die Auflösung im zellulären Bereich ist jener der Lichtmikroskopie vergleichbar, die Aufnahmetechnik jener der Auflichtmikroskopie.

Die Laser-Scanning-Mikroskopie detektiert einzelne Zellen und Zellverbände und ermöglicht so in vivo mit hoher Sicherheit die Unterscheidung zwischen benignen und malignen Tumoren. Das sofort erhaltene histologische Ergebnis ermöglicht eine optimale Therapieplanung bei malignen Prozessen und erspart nicht erforderliche Operationen bei benignen Hauttumoren. Zur Verfügung stehen zwei Geräte: das VivaScope 3000, ein Handgerät, das eine Fläche von 0,75 x 0,75mm erfasst. Das VivaScope 3000 kann im vertikalen Strahlengang von der Hautoberfläche bis zu einer Tiefe von 250μm, im Sinne einer optischen Biopsie vergleichbar einer Punchbiopsie, eingesetzt werden. Alternativ können im Videomodus unterschiedlich tief gelegene Ebenen horizontal abgescannt werden, um z.B. die Grenze eines Tumors zu detektieren. Die Bedienung des VivaScope 3000 ist so einfach wie die eines Auflichtmikroskopes. Bei der körperlichen Untersuchung kann das Gerät ohne weitere Vorbereitung auf die zu untersuchende Stelle gehalten werden und liefert sofort ein histologisches Bild. Faszinierend sind die Geschwindigkeit und einfache Handhabung mit sofortigem histologischem Ergebnis. Dieses Handgerät ermöglicht zudem die Untersuchung kleiner und schwer zugänglicher Areale, insbesondere im Gesichtsbereich. Für grössere Areale ist das VivaScope 1500 besser geeignet. Es erfasst eine Fläche von 8 x 8mm und vermisst unterschiedliche, vom Untersucher zu wählende Ebenen mit einer minimalen horizontalen Schnittdicke von 5μm. Der Vorteil dieser Methode ist einerseits der dreidimensionale Einblick in den Tumor, andererseits die Möglichkeit, die Erstellung der Aufnahmen an nicht ärztliche Mitarbeiter zu delegieren. Die Auswertung erfolgt direkt am Patienten oder an gespeicherten Aufnahmen nach der Untersuchung. Via Intranet ist die Auswertung in einem entfernten Raum in der Praxis oder Klinik oder auch über eine gesicherte Leitung per Telediagnostik möglich.

Die Befundung der histologischen Bilder ist unter Anwendung der Musteranalyse rasch zu erlernen. Angelehnt an das Chaos-Prinzip von Harald Kittler, der dieses für die Dermatoskopie beschrieben hat, zeichnen sich benigne Prozesse durch Ordnung im Gewebe aus, Chaos – also die Aufhebung der regulären Architektur der einzelnen Ebenen – spricht für Malignität. Beurteilt werden die drei Ebenen Epidermis, Junktionszone und Dermis.

Abb. 1: Reguläre Architektur der Junktionszone mit gleichmässigem Ringmuster um die Papillarkörper

Die gesunde Epidermis imponiert mit einem regelmässigen Honigwaben- oder Kopfsteinpflastermuster, die Junktionszone mit einem scharf begrenzten Ring- oder Netzmuster (Abb. 1), in der Dermis finden sich Kollagenfasern neben elastischen Fasern, Gefässen, Haarfollikeln und Talgdrüsen. Bei Störung dieser geregelten Architektur ist Handlungsbedarf geboten! Die Indikation zur Laser-Scanning-Mikroskopie umfasst pigmentierte Tumoren zur Differenzierung von Naevuszellnaevi, Lentigines und malignen Melanomen sowie nicht pigmentierte Tumoren, Basalzellkarzinome, aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinome.

Bereits nach kurzer Einführung erkennt auch der ungeübte Untersucher rasch ein Basalzellkarzinom (BCC) an dem charakteristischen baumartigen Wachstum der Basalzellkarzinomnester, hervorgerufen durch die Palisadenstellung der randständigen Tumorzellen. Des Weiteren kennzeichnen die Aufhebung der Architektur der Junktionszone sowie die weitgestellten, horizontal verlaufenden Gefässe das BCC. Aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinome kennzeichnen sich durch den Verlust des regulären Honigwaben- respektive Kopfsteinpflastermusters: Es herrscht Chaos im Epithel, je nach Eindringtiefe mit oder ohne Zerstörung der Junktionszone.

Abb. 2: Zerstörung der Junktionszone, Durchsetzung mit stark reflektierenden Zellen beim malignen Melanom

Bei den pigmentierten Tumoren zeichnen sich benigne Naevi durch homogene, manchmal auch inhomogene Nester intraepidermal, junktional oder dermal gelegen aus. Das Einfügen dieser Nester in die reguläre Architektur charakterisiert die Gutartigkeit des Tumors. Bei der Lentigo maligna zersetzen stark reflektierende dendritische Zellen das geordnete Muster der Epidermis bis zur Junktionszone. Charakteristisch ist die sternförmige Umrandung (Caput medusae) bzw. auch das Eindringen dieser Zellen in die Haarfollikel. Beim malignen Melanom steigen pagetoide, spiegeleiartige, stark reflektierende Zellen in die Epidermis auf, die Architektur der Junktionszone ist von dendritischen Zellen umbaut (Abb. 2), in der Dermis finden sich Nester atypischer Zellen.

Aufgrund der dreidimensionalen Durchuntersuchung des Gewebes ermöglicht die Laser-Scanning-Mikroskopie, kleinste, initiale Entartungen in den Tumoren zu erkennen. Dies bedeutet eine wesentlich frühere Erfassung von malignen Prozessen mit entsprechend besserer Prognose. Die Methode und Befundung der Laser-Scanning-Mikroskopie sind zügig in den angebotenen Kursen erlernbar, die Spezifität und Sensitivität steigt mit der Erfahrung des Untersuchers. Sie liegt in der Regel zwischen 97 und knapp 100%.

Die Laser-Scanning-Mikroskopie stellt ein leitliniengerechtes, anerkanntes Verfahren für die genannten Indikationen dar und ist somit, zumindest bei den privaten Krankenkassen, abrechnungsfähig. Neben den revolutionären medizinischen Vorteilen der raschen, unblutigen Diagnosesicherung ist diese Methode auch wirtschaftlich interessant.