Diagnostik bei Melanom und melanozytären Nävi

Next-Generation-Sequencing (NGS) ist für die Differenzierung spitzoider Läsionstypen essenziell. Zudem verbessert die hochauflösende Bildgebung mit KI-Unterstützung die Diagnostik und Exzision von Lentigo maligna. Hingegen stellen die Diagnose und Behandlung von Läsionen im Mund- und Genitalbereich eine Herausforderung dar, da derzeit nur wenige Studien dazu verfügbar sind.

Prof. Dr. med. Giuseppe Argenziano, Neapel, eröffnete die Sitzung mit einer anschaulichen Zusammenfassung der Melanomkriterien in der Dermatoskopie. Obwohl sieben Hauptkriterien anerkannt sind, wurden in den letzten 30 Jahren zusätzliche Kriterien ergänzt. Seiner Meinung nach reicht schon ein einziges Kriterium aus, um eine Biopsie vorzunehmen.

Die sieben Hauptkriterien sind: atypisches Pigmentnetzwerk, atypische Blutgefässe, blau-weisslicher Schleier, Regressionsstrukturen, unregelmässige Streifen, retikuläre Depigmentierung in Form von Punkten/Globuli oder Flecken. Das wichtigste und häufigste Kriterium ist ein atypisches Netzwerk, besonders wenn mehrere Typen in derselben Läsion auftreten. Die anderen genannten Kriterien liefern zusätzliche Hinweise. Regression (nicht tast-bar) wird häufig im Frühstadium des Melanoms gesehen, und eine blaue Farbe ist nicht spezifisch für Melanome. Andere Bereiche und Kombinationen (die Blau/Schwarz-Regel) sind entscheidender für die Diagnose eines nodulären Melanoms. Zusatzkriterien für besondere Lokalisationen wie Melanom in situ (Netzwerk und Regression) sowie weisse Linien beim Spitz-Nävus können helfen, dermale Nävi von Melanomen zu unterscheiden. Argenziano dazu: «Ein Kriterium reicht aus, um überzeugend zu sagen, dass es sich um ein Melanom handelt.»

Spitzoide Läsionen

Prof. Dr. med. Bengü Nisa Akay, Ankara, Türkei, sprach über die Herausforderungen für Dermatologen bei spitzoiden Läsionen. Spitzoide Läsionen sind eine kontroverse Gruppe hinsichtlich ihrer klinischen und dermatoskopischen Merkmale sowie der Therapieansätze. Sie machen 1–2% aller Tumoren aus und zeigen eine spontane Entwicklung. Es ist schwierig zu bestimmen, wie viele davon echte Melanome sind, ohne die Patientenhistorie zu betrachten. Mithilfe von Next-Generation-Sequencing (NGS) lassen sich unterschiedliche Läsionstypen feststellen: Spitz-Nävus (SN), atypischer Spitz-Tumor (AST)/Spitz-Melanozytom oder Spitz-Melanom (SM). SM tritt häufiger bei Männern auf, alle Typen kommen überwiegend bei weissen Patienten vor.

Wichtige Melanomindikatoren, die durch Immunhistochemie bestimmt werden, sind: hoher Ki-67-Index in der Dermis, Verlust der p16-Expression und stark bevorzugt exprimiertes Antigen bei Melanompositivität. NGS und Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung sind für schwierige Fälle nötig.

Akay empfahl, asymmetrische oder postpubertäre Spitz-ähnliche Läsionen stets zu exzidieren, unabhängig von der Morphologie. Symmetrie und Patientenalter sind die wichtigsten Entscheidungskriterien für Biopsie oder Monitoring. Eine Sentinellymphknotenbiopsie ist beim Spitz-Nävus oder AST normalerweise nicht indiziert, es sei denn, ein Melanom ist sehr wahrscheinlich. Spitz-Melanome mit Kinase-Fusionen verhalten sich weniger aggressiv als spitzoide Melanome mit BRAF- oder NRAS-Mutationen.

Akay: «Die klinische Differenzierung sollte vorsichtig erfolgen, besonders bei Kindern.»

Lentigo maligna

Dr. med. Jilliana Monnier, Marseille, sprach über Lentigo maligna (LM), die in der Klinik schwer zu diagnostizieren und zu behandeln ist. LM ist eine langsam wachsende, maligne und invasive Läsion auf sonnenexponierter Haut, typischerweise auf der Nase, mit dem Potenzial zur Metastasierung. Eine geringe Läsionsgrösse erschwert die Abgrenzung zu anderen pigmentierten gutartigen Läsionen (z.B. seborrhoische Keratose oder Lentigo senilis). Eine asymmetrische, pigmentierte Follikelöffnung (Bilder auf: Dermoscopedia.org) und abgewinkelte Linien sind relevantere Indikatoren für LM, die mithilfe einer hochauflösenden Dermatoskopie untersucht werden können, um die Diagnose zu erleichtern.

Neue hochauflösende Bildgebung mit integrierten KI-Systemen sorgte in den vergangenen Jahren für eine präzisere Diagnostik und Exzision und könnte automatisiertes Melanom-Screening in der nahen Zukunft ermöglichen. Neuere multimodale Bildgebungsverfahren (z.B. reflektierende konfokale Mikroskopie und «line-field»-konfokale optische Kohärenztomografie) sind bereits im Einsatz, ermöglichen sowohl die Diagnose als auch die Abgrenzung der Ränder (die oft schwierig zu behandeln sind) und können zur Verbesserung der klinischen Behandlung beitragen. Ärzte müssen bei infiltrativen, invasiven LM vorsichtig sein, da Stanzbiopsien nicht verwendet werden sollten, weil sie zu einer falschen Diagnose führen würden. Monnier: «Läsionen im Gesicht sind wirklich schwierig, weil [die Patienten] nach Behandlungen, Lasern, Cremes fragen, und wir Lentigo maligna nicht übersehen wollen.“

Pigmentierte Läsionen der Mund- und Genitalschleimhaut

Prof. Dr. med. Monika Arenbergerova, Prag, fragte zunächst, ob die Anwesenden regelmässig Patienten mit pigmentierten Läsionen am Körper, Gesicht, an den Akren, unter den Nägeln oder an den Genitalien untersuchen, wobei Letztere oft vergessen werden. Die Diagnose und Behandlung von Läsionen im Mund- und Genitalbereich stellen eine Herausforderung dar, da derzeit nur wenige Studien verfügbar sind und die dermatoskopische Untersuchung des Genitalbereichs für Patienten oft sehr unangenehm ist. Darüber hinaus mangelt es an spezifischen dermatoskopischen Geräten, mit denen intraorale Läsionen sichtbar gemacht werden können.

Pigmentierte Schleimhautläsionen sind selten und werden in der Regel anhand der anatomischen Lage, des Musters, der Farbe und der Art der Läsion diagnostiziert, die gutartig oder bösartig sein kann. Melanome der Lippen oder der Mundhöhle sind am seltensten, während pigmentierte Läsionen im Penis- und Vulvabereich charakteristischen Mustern folgen, meist einem ringförmigen. Es gibt acht verschiedene dermatoskopische Muster für Vulvaläsionen. Die traditionellen Algorithmen für die Dermatoskopie sind für die klinische Praxis nicht effektiv, so Arenbergerova. Sie betonte, dass eine Biopsie oder Exzision immer durchgeführt werden sollte, wenn eine dieser drei Kriterien erfüllt ist:

• strukturloser Bereich mit blauer, grauer oder weisser Farbe,

• überwiegende Farbe Blau, Weiss oder Grau,

• neue Läsionen bei Patienten ab 40 Jahren.

Verschiedene Immuntherapiekombinationen können die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit malignen Schleimhautmelanomen verbessern, so Arenbergerova: «Dies ist ein herausforderndes Thema, wir benötigen neue Algorithmen.»