Dermatotoxizität in der Onkologie

Onkologika-induzierte Veränderungen an der Haut, deren Anhangsgebilden und der Mukosa sind vielfältig. Sie sind oft lang andauernd und klinisch signifikant, da sie medizinische und psychosoziale Folgen haben. Patientinnen und Patienten sowie das multidisziplinäre Behandlungsteam sind durch die Entwicklung der onkologischen Therapiemöglichkeiten direkt mit Dermatotoxizitäten konfrontiert. Diesfordert einen interdisziplinären und interprofessionellen Managementansatz und entsprechende fachliche Kompetenzen.

Neue Therapien – neue Herausforderungen

Neue Erkenntnisse in der Krebsbiologie haben zu bedeutenden Entwicklungen in der Krebsbehandlung geführt. Neue Therapieansätze wie Antineoplastika, einschliesslich neuartiger Kombinationen klassischer Zytostatika, zielgerichtete Therapien wie Tyrosinkinase-Inhibitoren, Immuntherapien in Form von Checkpoint-Inhibitoren und zellulären Therapien (CAR-T) haben sich etabliert. All diese Arzneimittel beeinflussen die normalen homöostatischen Funktionen der Haut und der Schleimhäute, was zu Beeinträchtigungen von Haut, Nägeln, Haaren und Mukosa führt. Insbesondere bei Kombinationstherapien stehen Patientinnen und Patienten und das multidisziplinäre Behandlungsteam vor dermatologischen Herausforderungen.¹

Auswirkungen klassischer Zytostatika auf Haut, Haare, Nägel und Mukosa

Die Auswirkungen klassischer Zytostatika auf Haut, Haare, Nägel und Mukosa resultieren aus deren Fähigkeit, DNA-Schäden zu verursachen oder die Ausbildung des Spindelapparates zu hemmen. Diese Arzneimittel wirken auf proliferierende Zellen, wobei die dermatologischen Reaktionen stark vom Wirkmechanismus, der Dosierung und der Kombination der eingesetzten Substanzen abhängen. Zu den häufigsten Dermatotoxizitäten gehören Exantheme, das Hand-Fuss-Syndrom, mukosale Toxizitäten, Alopezie und Nagelveränderungen.^2,3

Zielgerichtete Therapien und ihr dermatologisches Nebenwirkungsprofil

Zielgerichtete Therapien, die gezielt biochemische Abläufe in Tumorzellen hemmen, können eine breite Palette dermatologischer Reaktionen auslösen. Diese Reaktionen resultieren aus der Hemmung oder Abschaltung von Zielmolekülen, die für das Wachstum und Überleben von Krebszellen entscheidend sind. Die Art der dermatologischen Reaktionen hängt von der Art der Zielmolekül-Blockade ab und kann verschiedene Wachstumsstörungen, entzündliche Veränderungen, etwa die Hand-Fuss-Haut-Reaktion, Exantheme, die Induktion von Sekundärneoplasien der Haut, Schleimhautschädigungen, Nagelveränderungen und geringgradige Alopezie umfassen.³

Immuntherapie-assoziierte Dermatotoxizität

Immuncheckpoint-Inhibitoren können durch eine unspezifische Immunaktivierung zu autoimmunbedingten Reaktionen führen, die eine Vielzahl dermatologischer Nebenwirkungen verursachen. Entzündungsreaktionen wie makulopapulöse Exantheme, Pruritus, psoriasiforme und lichenoide Eruptionen sind häufig. Schwere immunvermittelte Nebenwirkungen wie das Stevens-Johnson-Syndrom wurden ebenfalls in Verbindung mit Checkpoint-Blockaden gebracht. Interessanterweise korrelieren Hautreaktionen mit höheren Raten von krankheitsfreiem Überleben und einer besseren Gesamtüberlebensrate, was auf eine Verbindung zwischen immunvermittelten Hautnebenwirkungen und dem Tumoransprechen hinweist.^1,3,4

Konsequenzen dermatologischer Reaktionen

Dermatologische Reaktionen können je nach Schweregrad oder psychosozialer Belastungssituation zu Therapieunterbrechungen oder -abbrüchen führen, was das Gesamtüberleben beeinträchtigen kann.^5,6 Begleiterscheinungen wie Pruritus, Brennen, Spannungsgefühl und Schmerzen haben besonders negative Auswirkungen auf die Lebensqualität.⁷ Der kosmetische Effekt kann das Selbstwertgefühl beeinflussen.^6,8,9 Patientinnen und Patienten können dermatologische Toxizitäten in der Regel besser akzeptieren, wenn sie ein gutes Therapieansprechen zeigen.¹⁰ Dabei sollte die finanzielle Belastung durch unerwünschte dermatologische Wirkungen unbedingt berücksichtigt werden, da viele dermatologische Therapeutika nicht von der Krankenkasse abgedeckt sind.¹¹ In finanzieller Hinsicht lohnen sich daher präventive und frühtherapeutische Interventionen bei erwarteter dermatologischer Toxizität, da die reaktive Behandlung in der Regel teurer ist.^3,12,13

Proaktive präventive und therapeutische Strategien

Eine proaktive präventive und therapeutische Herangehensweise ist entscheidend. Das frühzeitige Erkennen und das systematische Erfassen von Effloreszenzen, vor allem bei immuntherapieassoziierten Effekten, sind von grosser Bedeutung, da sie in einigen Fällen die ersten Anzeichen schwerwiegender unerwünschter Ereignisse sein können.^4,13 Zielgerichtete Therapien und Immuntherapien werden in der Regel langfristig verabreicht. Dementsprechend sind die Baseline-Einschätzung bei Therapiebeginn und die regelmässige Reevaluation des klinischen Zustands unerlässlich, um notwendige präventive oder frühtherapeutische Interventionen zu ermöglichen.¹⁴

Interdisziplinärer und interprofessioneller Managementansatz

Um ein patientenzentriertes Symptommanagement bei Dermatotoxizität sicherzustellen, ist ein interdisziplinärer und interprofessioneller Ansatz unerlässlich, der Pflegefachpersonen, Ärztinnen und Ärzte sowie weitere Fachpersonen aus verschiedenen Fachrichtungen wie Radioonkologie, Dermatologie, Pharmazie, Podologie und Wundmanagement einschliesst. Diese Prozesse müssen dem Setting angepasst und gemeinsam abgesprochen sein, vor allem auch um Redundanzen zu vermeiden. Eines der in der Literatur genannten Probleme ist beispielsweise die Heterogenität, mit der unerwünschte Ereignisse bewertet werden: Im Interesse einer sicheren und wirksamen klinischen Praxis erscheint es daher von grösster Bedeutung, eine Standardisierung durch eine einheitliche Überwachung der Toxizität zu erreichen.⁴ In diesem Zusammenhang hat das Nationale Krebsinstitut der USA die Common Terminology Criteria for Adverse Events entwickelt, ein Instrument, das eine Reihe von Kriterien zur Klassifizierung unerwünschter Ereignisse bei antineoplastischen Arzneimitteln enthält.¹⁴

Die Rolle der onkologischen Fachpflege

Die onkologische Fachpflege kann eine Schlüsselrolle im Symptommonitoring und -management einnehmen, was sich positiv auf die Zufriedenheit, Therapieadhärenz, Betreuungsqualität und Kosteneffizienz auswirkt.^15,16 Eine effektive Versorgung von dermatologischen Reaktionen kann durch erfahrene Pflegefachpersonen, zum Beispiel innerhalb von pflegegeleiteten («nurse-led») Sprechstunden, übernommen werden.^14,17,18 Diese beinhalten die frühzeitige und individualisierte Edukation von Patientinnen, Patienten und ihren Zugehörigen zu spezifischen evidenzbasierten Interventionen, die gemeinsam mit dem Betroffenen festgelegt werden, die dann darin geschult werden.^19–21

Klinische Expertise und fachliche Grundlagen

Dieses interprofessionelle Management dermatologischer Reaktionen fordert auch von der onkologischen Fachpflege spezifische Fertigkeiten und fachliche Grundlagen, die beispielsweise im sechstägigen Weiterbildungslehrgang «Dermatologische Reaktionen in der Onkologie» erworben werden können. Dieser wird jährlich durch die Onkologiepflege Schweiz für Pflegefachpersonen im deutschsprachigen Raum aus den Bereichen Onkologie, Radioonkologie, Wundmanagement, Dermatologie und spitalexterner Betreuung im Hybridformat angeboten ( www.onkologiepflege.ch ). Die Fertigkeiten können kostenfrei in den halbjährlichen Online-Netzwerktreffen trainiert werden. Konkrete Praxisempfehlungen zu präventiven und therapeutischen Interventionsstrategien müssen verfügbar sein und sollten systematisch in den klinischen Alltag implementiert werden. Dazu bietet das neu erschienene Buch «Dermatologische Reaktionen bei onkologischen Therapien – präventive und therapeutische Strategien in der Pflege» eine geeignete Grundlage. Es richtet sich insbesondere an Fachpersonen, die in ihrem klinischen Praxisfeld Menschen mit einer Krebserkrankung betreuen, beraten und begleiten. Es bietet umfassendes Fachwissen und konkrete Handlungsempfehlungen für eine kompetente Versorgung von dermatologischen Reaktionen. Die erfahrenen Autorinnen und Autoren zeigen, mit welchen präventiven und therapeutischen Konzepten und Arzneimitteln die Erkrankten individuell und effektiv unterstützt werden können.