Dermatomyositis – eine Systemerkrankung

Die Dermatomyositis ist eine systemische Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen.¹ Fortschritte in der Autoantikörper-Diagnostik erlauben eine klinisch und prognostisch relevante Subtypisierung. Neben Haut und Muskulatur können Gelenke, aber auch innere Organe, wie z.B. Lunge oder der Gastrointestinaltrakt (GIT), betroffen sein. Die Affektion innerer Organe wie auch eine mögliche Tumorassoziation sind prognosebestimmende Komplikationen.

Diagnostische Abklärungsschritte der adulten Dermatomyositis

Anamnese

Da es sich bei der Dermatomyositis um eine Systemerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen handelt, bei der zudem auch eine Tumorassoziation vorliegen kann, sollte nach Allgemein- und B-Symptomen wie z.B. Fatigue, (Sub-)Febrilität, Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Malaise gefragt werden. Fragen nach kollagenosentypischen Symptomen zielen auf eine Erfassung möglicher Organmanifestationen ab. Dazu gehören v.a. Haut (photosensitive Hautausschläge an typischen Lokalisationen [Abb. 1A], Calcinosis cutis, Cuticulahypertrophie und unguale Rötung [Abb. 1B]), Gefässe (Raynaud-Phänomen [Abb. 1C], digitale Ulzera), Muskulatur (Schmerzen, Schwäche), Gelenke (Arthralgien, Arthritiden), Lunge (trockener Husten, Dyspnoe) oder GIT (Dysphagie, Motilitätsstörungen, Darmischämie, -perforation).

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung sollte neben einer Untersuchung von Haut, Gefässen, Gelenken und Muskulatur inkl. Kraftprüfung auch einen kompletten internistischen und neurologischen Status enthalten.

Labor

Da es sich bei der Dermatomyositis um eine entzündliche Systemerkrankung handelt, sollte die Analyse ein Differenzialblutbild, Blutsenkungsreaktion (BSR), C-reaktives Protein (CRP), Leber-/Nierenfunktionswerte und Elektrolyte beinhalten. Bei den Muskelenzymen empfiehlt sich eine Bestimmung von Kreatinkinase (CK), Laktatdehydrogenase (LDH), Myoglobin, Troponin, Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT, auch ASAT) und Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT, auch ALAT), auch der Aldolase, sofern verfügbar.² Zusätzlich sollte unbedingt die Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT) bestimmt werden, um differenzieren zu können, ob die Quelle der Erhöhung von GOT/GPT die Skelettmuskulatur ist (GGT nicht erhöht) oder die Leber (GGT als sensitivstes Leberenzym erhöht). Dies hilft, unnötige und möglicherweise invasive Abklärungsschritte (Leberbiopsie) zu vermeiden. Eine fehlende Erhöhung der Muskelenzyme schliesst eine Dermatomyositis nicht aus, da der Muskelumbau hier oft weniger ausgeprägt ist als bei anderen primären Myositiden.

Autoantikörper-Diagnostik

Die Bestimmung von für die Dermatomyositis spezifischen Autoantikörpern (Auto-AK) ist ein wichtiger Baustein für die Diagnosestellung. Zudem lässt die Präsenz gewisser Auto-AK Abschätzungen bzgl. Krankheitsverlauf und Prognose zu.^3–6 Idealerweise führt man zuerst ein Screening für antinukleäre Antikörper (ANA) mittels indirekter Immunfluoreszenz durch. Ein ca. 3-fach erhöhter ANA-Titer unterstützt den Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung. Niedrigere Titer können auch bei Gesunden vorkommen, insbesondere im Alter >60 Jahre. Ein spezifisches Fluoreszenzmuster (vgl. http://www.anapatterns.org/ ) erhärtet weiter den Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung. Bei relevant erhöhtem ANA-Titer mit spezifischem Fluoreszenzmuster sollte dann ein Bestätigungstest mittels «enzyme-linked immunosorbent assay» (ELISA) oder Immunoblot erfolgen. Zu berücksichtigen ist, dass der Anti-«melanoma differentiation-associated protein 5»(MDA5)-AK ein zytoplasmatisches Immunfluoreszenzmuster aufweist.

Kapillarmikroskopie

Bei Vorhandensein eines Raynaud-Phänomens kann die Durchführung einer Kapillarmikroskopie die Diagnosefindung unterstützen. Im Gegensatz zu Individuen mit einem primären, i.e. funktionellen Raynaud-Phänomen, die keine Auffälligkeiten in der Gefässdarstellung zeigen, treten bei der Dermatomyositis typische mikroangiopathische Veränderungen der Kapillaren auf (Abb. 1C).⁷

Bildgebung

Im (Ganzkörper-)MRI geben Ödem und/oder Kontrastmittelaufnahme der betroffenen Muskulatur Aufschluss über das Ausmass (Anzahl der Muskelgruppen) und den Schweregrad der Myositis (Abb. 1D) und helfen, ein aktives Entzündungsstadium von einem Schädigungsstadium (fettige Atrophie) zu unterscheiden. Die Bildgebung ist auch eine gute Grundlage eines zur Biopsie geeigneten (oberflächlichen) Muskels, der idealerweise nicht zu stark (fettig) atrophiert sein sollte.⁸

Elektrophysiologie

Die Durchführung einer Elektroneuromyografie hilft bei entsprechender Fragestellung, neurogen bedingte Erkrankungen der Muskulatur von primär myogenen zu unterscheiden. Der Nachweis myopathischer Potenziale eines betroffenen Muskels kann die Diagnose unterstützen, insbesondere auch bei Patienten mit Verdacht auf eine Dermatomyositis, die ein unauffälliges «magnetic resonance imaging» (MRI) aufweisen. Im Falle einer geplanten Biopsie sollte allerdings der kontralaterale Muskel gewählt werden, um Nadelartefakte zu vermeiden. Eine orale Antikoagulation muss vorab pausiert werden.⁹

Biopsie

Die Durchführung einer Haut- und/oder Muskelbiopsie sollte primär bei Absenz spezifischer Auto-AK zur Diagnosesicherung oder bei therapierefraktärem Verlauf erfolgen.¹⁰

Tumorscreening

Aufgrund des nach Erstdiagnosestellung 3–5 Jahre erhöhten Tumorrisikos¹¹ sollte initial immer und auch bei Rezidiv oder therapierefraktärem Verlauf ein (altersentsprechendes) Tumorscreening (gynäkologische Untersuchung resp. Bestimmung von PSA; Gastro-/Koloskopie, Bildgebung Hals, Thorax, Abdomen oder Ganzkörper-PET/CT [Positronen-Emissionstomografie/Computertomografie], Labor) durchgeführt werden.¹²

Klinisch-serologische Subtypen der adulten Dermatomyositis

Die Dermatomyositis umfasst ein breites und diverses Spektrum klinisch-serologischer Subtypen^4–6, die sich durch Unterschiede im Krankheitsverlauf, in den Organmanifestationen, im Therapieansprechen und in der Prognose unterscheiden. Prinzipiell besteht bei allen Subtypen ein erhöhtes Malignomrisiko, in besonderem Mass aber bei Präsenz von NXP-2 und TIF-1γ bei Erwachsenen. Tabelle 1 fasst die klinisch-serologischen Subtypen in einer Übersicht zusammen.

Therapie der (adulten) Dermatomyositis

Es gibt bis anhin keine spezifisch für die Dermatomyositis zugelassenen Medikamente. Jeder Patient bedarf daher einer individuellen Kostengutsprache. Die Immunmodulation der adulten Dermatomyositis richtet sich primär nach Ausmass und Schwere der betroffenen Organsysteme. Klassischerweise werden zur Induktionstherapie Kortikosteroide eingesetzt. Je nach Schweregrad/Indikation kann dies peroral oder intravenös erfolgen. Zur Behandlung der Photosensitivität sowie von (milden) Arthralgien/Arthritiden kommen Antimalarika zum Einsatz. Als kortikosteroideinsparende Erhaltungstherapie kommen bei milden bis moderaten Verläufen häufig konventionelle Basistherapeutika wie Methotrexat oder Azathioprin zum Einsatz. Bei schwerem oder refraktärem Krankheitsbild sind Mycophenolat-Mofetil, Calcineurininhibitoren oder intravenöse Immunglobuline (IVIG) (z.T. auch in Kombination) weitere gute Behandlungsoptionen. Der Einsatz von Cyclophosphamid, Biologika (z.B. Rituximab, Abatacept, Tocilizumab oder Anakinra) oder von Januskinase(JAK)-Inhibitoren ist in der Regel schwersten (refraktären) Verläufen vorbehalten.¹³ Im Fall einer Malignomassoziation erfolgt primär eine onkologische Behandlung.

Literatur: