Dermatologische Komplikationen des Herpes zoster

<p class="article-intro">Bei immunologisch gesunden Patienten dauert der Zosterausschlag bis zur Lösung der Krusten in der Regel zwei bis drei Wochen. Bei immungeschwächten Personen kann es jedoch auch zu chronischen Verläufen und Komplikationen kommen, unter anderem zu einem persistierenden Juckreiz.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Zur Diagnose des Herpes zoster gen&uuml;gt dem Dermatologen meist das typische klinische Bild: das Zosterexanthem mit gruppenf&ouml;rmiger Anordnung der Bl&auml;schen, von dem in der Regel ein Dermatom betroffen ist (Zoster segmentalis). Es werden jedoch auch &Uuml;berlappungen im Dermatombefall beobachtet.¹ Selten k&ouml;nnen mehrere Hautsegmente asymmetrisch befallen sein.²<br /> Auch die Anamnese kann Hinweise auf Herpes zoster geben, denn in der &uuml;berwiegenden Zahl der F&auml;lle geht den Hautver&auml;nderungen ein Prodromalstadium von drei bis f&uuml;nf Tagen voraus. W&auml;hrend dieser Zeit leiden die Patienten an unspezifischen Symptomen wie M&uuml;digkeit und leichtem Fieber, oft aber auch bereits an Par&auml;sthesien und umschriebenen Schmerzen.³<br /> In unklaren F&auml;llen mit atypischen Verl&auml;ufen, zum Beispiel beim Zoster sine herpete, kann die Untersuchung mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) den Nachweis f&uuml;r eine Infektion mit dem Varicella-Zoster- Virus (VZV) erbringen.⁴ Schneller und auch vom Dermatologen selbst auszuf&uuml;hren ist der Tzanck-Test. Dabei wird ein Abstrich vom Bl&auml;schengrund mit Methylenblau gef&auml;rbt, um multinukle&auml;re Riesenzellen und akantholytische Keratinozyten darzustellen, die aufgrund des zytopathischen Effekts des VCV entstehen. Nachteil dieses indirekten Verfahrens ist seine geringere Spezifit&auml;t im Vergleich mit dem direkten Antigennachweis.³ Als Differenzialdiagnosen kommen infrage: der zosteriforme Herpes simplex, die verschiedenen Formen des Erysipels, Kontaktdermatitiden, bull&ouml;se Dermatosen wie das bull&ouml;se Pemphigoid und der Pemphigus vulgaris.³</p> <h2>Akute und chronische Hautkomplikationen</h2> <p>Akute Komplikationen der Haut sind vor allem bakterielle Sekund&auml;rinfektionen der er&ouml;ffneten Bl&auml;schen, die bis zur Ulzeration gehen k&ouml;nnen. Au&szlig;erdem sind Einblutungen (Zoster haemorrhagicus), eitrige Einschmelzungen (Zoster gangraenosus), Persistenz und Dissemination der L&auml;sionen (Zoster disseminatus) beschrieben.¹<br /> W&auml;hrend das akute Zosterexanthem bei den meisten Patienten innerhalb von etwa drei Wochen abheilt, kann es vor allem bei Menschen mit geschw&auml;chter Immunabwehr zum chronischen Verlauf kommen. Dabei bleiben die Hautver&auml;nderungen oft &uuml;ber Monate bestehen und gehen mit wiederholter Bl&auml;schenbildung einher.^{5, 6} Zu den chronischen Folgen an der Haut z&auml;hlen vor allem Narben (hyper-, hypo- oder depigmentiert), die sehr belastende kosmetische Probleme darstellen k&ouml;nnen. Seltener sind Hautgranulome oder die Manifestation einer Psoriasis vulgaris (K&ouml;bner-Ph&auml;nomen).¹<br /> Eine weitere, wenn auch seltene Langzeitauswirkung des Herpes zoster ist der Post-Zoster-Pruritus, der etwa 4 % der Patienten betrifft.⁷ Er kann alleine oder gemeinsam mit der Zosterneuralgie auftreten und wird h&auml;ufig bei Zosterbefall des Halses und Kopfes beobachtet. Wie die Neuralgie wird auch der Juckreiz durch die virusbedingten Nervensch&auml;den ausgel&ouml;st. Warum es aber bei einigen Patienten zur Neuralgie, bei anderen zum Juckreiz und bei manchen zu einer Kombination aus den beiden kommt, ist noch nicht bekannt.⁸ Geht der Pruritus mit einer verminderten oder fehlenden Hautsensibilit&auml;t einher, k&ouml;nnen die Folgen dramatisch sein: Da sie kein Schmerzempfinden mehr haben, k&ouml;nnen sich die Patienten durch st&auml;ndiges Kratzen erhebliche Verletzungen zuf&uuml;gen. Hinzu kommt das Risiko von Infektionen in den betroffenen Hautbereichen.⁷ In der Dermatologie ist dieses Ph&auml;nomen des fortschreitenden neuropathischen Juckreizes mit Selbstverletzung auch im Rahmen des neurotrophen Trigeminus-Syndroms (TTS) bekannt.⁸<br /> Die Diagnose des Post-Zoster-Pruritus l&auml;sst sich meist anhand der Anamnese (Herpes zoster in der Vorgeschichte) und des klinischen Bildes stellen. Ist keine vorangegangene Zostererkrankung bekannt, sollte man immer auch an einen Zoster sine herpete denken, bei dem die typischen Hautver&auml;nderungen fehlen. Hinweise auf eine neurogene Ursache kann eine neuropathologische Untersuchung einer Hautbiopsie liefern.⁸<br /> Die Behandlung des Post-Zoster-Pruritus ist schwierig, denn es liegen weder gute klinische Studien noch f&uuml;r diese Indikation zugelassene Medikamente vor. Da es sich um eine neuropathische Erkrankung handelt, spricht der Juckreiz nicht auf die &uuml;blichen Therapien wie Antihistaminika oder entz&uuml;ndungshemmende Medikamente an.⁸ Besser geeignet erscheint der Einsatz von Lokalan&auml;sthetika, um die betroffenen Nerven zu blockieren. Eine kleine chinesische Studie zeigte gute Erfolge mit der lokalen Injektion von Thiamin (Vit. B1) und Cobalamin (Vit. B12), die beide wichtig f&uuml;r die Nervenfunktion sind.⁹ Hier besteht gro&szlig;er Forschungsbedarf.</p> <h2>Grundlagen der Therapie des Herpes zoster</h2> <p>Die wichtigsten Ziele der Therapie sind, die Schmerzen zu lindern, die Ausdehnung und Dauer der Hautl&auml;sionen zu begrenzen sowie eine PHN und weitere Komplikationen zu verhindern.¹⁰</p> <p><strong>Topische Therapie</strong><br /> Vor Beginn einer lokalen Behandlung muss der Status der Haut und der L&auml;sionen erhoben werden. Die Datenlage zur topischen Therapie ist jedoch nicht ausreichend, um konkrete Empfehlungen zu geben. Daher variiert auch die klinische Praxis stark. So werden zum Beispiel eine sterile physiologische Kochsalzl&ouml;sung, milde Antiseptika oder Zinkoxidlotionen eingesetzt. Manche Experten raten auch dazu, nicht lokal zu behandeln, sondern die L&auml;sionen lediglich trocken und sauber zu halten.¹⁰<br /> Eine lokale Applikation antiviraler Medikamente wird kontrovers diskutiert, da es keine Daten aus randomisierten, placebokontrollierten Studien gibt, um dieses Vorgehen zu st&uuml;tzen.¹⁰</p> <p><strong>Antivirale Therapie</strong><br /> Bei Patienten ohne Risikofaktoren heilt der umschriebene Zoster der Haut am K&ouml;rper und an den Extremit&auml;ten meist auch ohne eine antivirale Therapie komplikationslos aus.^{10, 11} Die antivirale Behandlung verk&uuml;rzt jedoch den Heilungsverlauf: Sie beschleunigt das Abheilen der Hautl&auml;sionen, vermindert das Auftreten neuer L&auml;sionen, reduziert die Ausbreitung der Viren und mindert die Schmerzen. Sie ist zudem indiziert bei komplizierten Krankheitsverl&auml;ufen, etwa bei G&uuml;rtelrose im Kopf-Hals-Bereich oder schwerem Zoster an den Extremit&auml;ten und am K&ouml;rperstamm sowie bei immunsupprimierten Patienten. Zur Verf&uuml;gung stehen die oral verabreichten Wirkstoffe Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir und Brivudin. Bei Patienten mit kompliziertem Krankheitsverlauf kann Aciclovir auch intraven&ouml;s appliziert werden.^{10, 11} Die Behandlungsdauer betr&auml;gt bei immunkompetenten Patienten in der Regel sieben Tage, bei immunsupprimierten Patienten unter Umst&auml;nden l&auml;nger.^{10, 11}</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Gross G: Zoster. Dtsch Med Wochenschr 1997; 122: 132-9 <strong>2</strong> Gloss G et al.: Bilateraler asymmetrischer Zoster im Jugendalter. Hautarzt 2001; 4: 335-8 <strong>3</strong> Gross G et al.: Zoster und Zosterschmerzen. Chemother J 2002; 11: 165-73 <strong>4</strong> Werner RN et al.: European consensus-based (S2k) guideline on the management of herpes zoster &ndash; guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), part 1: diagnosis. JEADV 2017; 31: 9-19 <strong>5</strong> Hoppenjans WB et al.: Prolonged cutaneous herpes zoster in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Dermatol 1990; 126: 1048-50 <strong>6</strong> Kost RG, Straus SE: Postherpetic neuralgia pathogenesis, treatment and prevention. N Engl J Med 1996; 335: 23-42 <strong>7</strong> Ruocco V et al.: Beyond zoster: sensory and immune changes in zoster-affected dermatomes: a review. Acta Derm Venereol 2012; 92: 378-82 <strong>8</strong> Oaklander AL: Common neuropathic itch syndromes. Acta Derm Venereol 2012; 92: 118-25 <strong>9</strong> Xu G et al.: Thiamine, cobalamin, locally injected alone or combination for herpetic itching: a single-center randomized controlled trial. Clin J Pain 2014; 30: 269-78 <strong>10</strong> Werner RN et al.: European consensus-based (S2k) guideline on the management of herpes zoster &ndash; guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), part 2: treatment. JEADV 2017; 31: 20-9 <strong>11</strong> Cohen JI: Clinical practice: herpes zoster. N Engl J Med 2013; 369: 255-63</p> </div> </p>