La fine pointe dans la transplantation capillaire

Le nombre de transplantations capillaires est en constante augmentation. Les techniques microchirurgicales reconnues sont le prélèvement individuel de groupes de racines capillaires au niveau de la couronne et le prélèvement d’une bande de peau avec fermeture trichophytique, suivi d’une individualisation. Il est ainsi possible de réaliser 2000 à 3000 transplantations en quelques heures et d’obtenir des résultats esthétiques satisfaisants.

Au cours des 20 dernières années, la transplantation autologue de racines capillaires a continué sur sa lancée dans le monde entier et compte aujourd’hui parmi les procédés établis et médicalement reconnus en cas de perte durable de cheveux sur des zones autrefois velues. Elle est généralement utilisée au niveau de la tête ou de la barbe. Le grand succès de cette redistribution de puissantes greffes de racines capillaires libres, également appelées unités folliculaires (les plus petites unités capillaires sur le plan anatomique), est directement lié à des résultats naturels reproductibles.

De 1950 environ à 1980, seules des techniques chirurgicales macroscopiques étaient disponibles pour traiter la perte de cheveux, ce qui donnait des résultats plutôt grossiers et peu naturels. La principale technique était la greffe au poinçon avec des poinçons de biopsie de 2 à 5 mm de diamètre. Les sites de prélèvement étaient ouverts, ce qui laissait des cicatrices circulaires. Dans l’ensemble, on obtenait avec cette méthode une redistribution 1:1 des îlots de peau dans les zones chauves, ce qui entraînait un effet de tête de poupée et, ainsi, une esthétique insuffisante (Fig. 1, 2).

Par la suite, les techniques ont été affinées par des applications chirurgicales a minima. Entre 1980 et 2000, sont apparues les «mini-/microgreffes», au cours desquelles des îlots de peau prélevés au poinçon ont été divisés pour la première fois et des minigreffons de 3 à 6 cheveux ont été créés, parfois même des préparations individuelles en microgreffons de 1 à 2 cheveux. Plus tard, des greffons ont été préparés et individualisés directement à partir de bandes de peau, ce qui a marqué le début de la préparation microscopique et les premiers résultats satisfaisants sur le plan esthétique (Fig. 3).

Aujourd’hui, on utilise principalement des techniques microchirurgicales permettant de transplanter des unités folliculaires 1:1, ce qui donne des résultats absolument naturels. Pour cela, il faut maîtriser la technique chirurgicale et disposer de l’équipement adéquat. Par des méthodes microtechnologiques, on procède à un prélèvement d’une bande de peau avec fermeture trichophytique de la zone de prélèvement¹ ainsi qu’à un effilage de la bande de peau au microscope et à une séparation préparatoire en unités folliculaires. En 2002, Rassmann a réalisé avec succès le premier prélèvement individuel d’unités, directement sans incision ni suture.² Depuis 2010 environ, cette méthode a acquis une grande popularité en Europe, se traduisant par une augmentation du nombre de traitements.

Consultation médicale et planification de l’opération

La transplantation capillaire moderne et contemporaine commence par une anamnèse et un bilan détaillés. Après avoir informé les patients et leur avoir expliqué la procédure de traitement adéquate, la transplantation proprement dite a lieu à une date fixée à l’avance. Selon la procédure et la quantité d’unités de racines capillaires à transplanter, on compte une durée d’opération de 3 à 7 heures. La réadaptation dure en général 1 à 2 semaines. La suite de l’évolution est caractérisée par un effluvium télogène. La nouvelle croissance permanente des cheveux débute à partir du troisième mois après l’opération. Un rendez-vous de suivi avec une documentation photographique correspondante ne doit pas être prévu avant un an, car les nouveaux cheveux poussent relativement lentement, à raison de 1 cm par mois. Chez certains patients, il est alors possible de planifier un épaississement supplémentaire pour optimiser ou pour une surface résiduelle restante (Fig. 4, 5).

La consultation médicale en vue d’une éventuelle transplantation capillaire est une étape indispensable du concept global, il s’agit de la mesure visant à instaurer la confiance avant le traitement proprement dit. Outre l’anamnèse spécifique et la détermination précise de la situation in situ, il faut établir un concept de traitement cohérent en fonction des ressources disponibles et du pronostic de la chute des cheveux. La mesure de la densité des groupes de racines capillaires par centimètre carré (trichodensitométrie/trichométrie) joue ici un rôle décisif.³ Plus les groupes de cheveux poussent densément, plus il est possible d’en prélever et d’en redistribuer dans la zone source résistante à la dihydrotestostérone (couronne). La zone d’environ 150-250 cm² qui est comptabilisée dans la pilosité corporelle comprend des groupes de racines capillaires généralement résistants à la dihydrotestostérone (DHT) tout au long de la vie (Fig. 6, 7).

Les résultats de la consultation, y compris le calcul et l’estimation de l’étendue du traitement, le déroulement de la transplantation, les risques et les complications éventuelles, doivent être consignés et figurer sur le formulaire d’information. Celui-ci est signé par le médecin et le patient, ou par les personnes exerçant l’autorité parentale pour les mineurs, avant le traitement. Des photos avec simulation de la zone de traitement sont également recommandées au préalable.

Choix de la méthode de traitement

Les méthodes de traitement disponibles se distinguent en principe par la méthode de prélèvement des unités folliculaires utilisée. L’une des possibilités consiste à prélever une bande de peau de 20 à 30 cm de long et de 1 cm de large dans la couronne, sous anesthésie locale, à soigner le site de prélèvement par une technique de fermeture spéciale (fermeture trichophytique) et à individualiser ultérieurement les unités folliculaires au microscope au cours d’un travail minutieux et coûteux nécessitant une grande équipe. Cette méthode est parfois appelée «transplantation d’unités folliculaires» (technique FUT, pour Follicular Unit Transplantation) et nécessite de l’expérience et des connaissances de base en microchirurgie.

Il est également possible de prélever directement les unités folliculaires à l’aide de micro-instruments spéciaux, manuels ou motorisés (différents types de forets spécialement conçus pour les follicules pileux).⁴ Cette méthode évite l’étape fastidieuse de la préparation microscopique. Ce prélèvement individuel direct sans préparation microscopique est également appelé «extraction d’unités folliculaires» (technique FUE, pour Follicular Unit Excision).

Ces dernières années, la part des traitements FUE a connu un développement fulgurant et a pris le pas sur les traitements FUT. Ainsi, la part des procédures FUE s’élève actuellement à environ 70 %, tant au niveau mondial que dans notre propre clientèle, tandis que la part des prélèvements de bandes de peau avec préparation est d’environ 30 % (Fig. 9).⁵ Cela s’explique par la relative simplicité de manipulation par rapport à une préparation coûteuse, les économies de personnel qui en découlent et la cicatrisation rapide et à faible risque. Mais l’effet psychologique pour le patient est probablement le plus important, car le traitement se fait sans incision ni suture, avec des cicatrices peu ou pas visibles, même en cas de rasage à blanc (Fig. 8).

Le jour de la transplantation capillaire

Le traitement se fait principalement sous anesthésie locale. Pour cela, le patient n’a pas à se présenter à jeun, et un petit déjeuner léger est recommandé. Après discussion et clarification des questions en suspens, le consentement au traitement est signé et la future ligne d’implantation des cheveux ou la zone de traitement est tracée. Cette étape importante est documentée par des photos. Le patient reçoit ensuite un sédatif et une prophylaxie antibiotique à dose unique en guise de prémédication, soit par voie orale, soit par voie intraveineuse. La préparation importante du traitement comprend, selon la procédure et l’étendue du traitement, le rasage à blanc partiel ou total et une position ventrale ou latérale aussi confortable que possible dans la salle de traitement.

L’anesthésie locale qui suit (anesthésie en bague et anesthésie par infiltration) doit être réalisée avec l’ajout d’adrénaline ou de noradrénaline afin d’assurer une «absence de sang» relative pendant la durée du traitement. Cela est renforcé par une tumescence ultérieure dans la zone de traitement avec une solution de Ringer (sans additifs). La tumescence a en outre un effet positif sur la durée de cicatrisation de la plaie et donc sur la croissance ultérieure des cheveux. Je recommande l’articaïne (par ex. Ultracain® D-S forte ou Septanest® avec adrénaline 1:100 000) en ampoules cylindriques pour le bloc en bague en raison des effets secondaires minimes sans influence cardiotrope, et la prilocaïne à 0,5 % avec ajout d’adrénaline (par ex. Xylonest® 0,5 %) pour l’infiltration de surface.

À retenir: il faut prendre son temps pour l’anesthésie locale. Le stress a un effet négatif sur le patient et sur l’opération qui suit. Une fois l’anesthésie locale appliquée, il est fortement conseillé d’attendre 10 à 15 minutes avant de commencer l’opération.

Déroulement de l’opération

Étape 1

Au début de l’opération, deux possibilités s’offrent à vous:

1. Prélèvement des racines capillaires résistantes à la DHT dans la zone source, le plus souvent au niveau de la couronne, soit «en bloc» sous forme de bande de peau, suivi d’une fermeture microchirurgicale de la plaie par fermeture trichophytique (Fig. 10)
   soit

   

   © copyright Dr. Neidel, 2022,

   Fig. 10: Prélèvement «en bloc» (bande de peau), suivi d’une fermeture trichophytique

2. Prélèvement individuel des racines capillaires résistantes à la DHT à l’aide d’équipement microchirurgical («poinçons» d’un diamètre de 0,8 à 1,2 mm). Le prélèvement peut être manuel, mécanique (rotatif, oscillant, vibrant) ou assisté par un robot (Fig. 11). ^4,6

   

   © copyright Dr. Neidel, 2022,

   Fig. 11:Prélèvement individuel à l’aide d’équipement microchirurgical

Étape 2

En fonction de la méthode de prélèvement, les étapes de préparation se distinguent comme suit:

1. Technique FUT: préparation des unités folliculaires au microscope par une équipe formée à partir de la bande de peau (Fig. 12)
   ou

   

   © copyright Dr. Neidel, 2022,

   Fig. 12: Préparation des unités folliculaires au microscope dans la technique FUT

2. Technique FUE: contrôle au microscope de la qualité des unités folliculaires prélevées individuellement, tri et stockage intermédiaire dans une solution de maintien (Fig. 13)

   

   © copyright Dr. Neidel, 2022,

   Fig. 13: Tri et stockage intermédiaire dans la solution de maintien dans la technique FUE

Étape 3

L’étape suivante consiste à créer les orifices d’implantation à l’aide de micro-instruments. Les instruments les plus courants sont les microscalpels, les micro-aiguilles et les canules de ponction (18-22 Gauge). Les orifices doivent être aussi denses que possible, mais sans nuire à la circulation sanguine, aussi fins que possible et avec un angle de sortie correct pour la future croissance des cheveux (Fig. 14).

Étape 4

On procède ensuite à la transplantation des cheveux individuels et des groupes de racines capillaires dans les orifices récepteurs à l’aide de micropinces ou d’implanteurs. L’insertion des unités folliculaires doit être atraumatique. C’est la seule façon de garantir une croissance ultérieure des cheveux. Le dessèchement des greffons doit être prévenu par une humidification permanente (Fig. 15).

Enfin, l’ensemble de la zone de traitement est inspecté et l’absence de dislocation ou de greffon manquant est vérifiée. En cas de tendance hémorragique plus importante, une solution d’iode et de collodion peut être appliquée de manière circonscrite et en couche mince. Il n’est pas recommandé d’utiliser un pansement en spray ou un bandage dans la zone réceptrice. Si possible, cette zone doit être laissée «ouverte», mais des sprays énergétiques, des sprays à base d’aloe vera ou autres peuvent être appliqués avec parcimonie toutes les 1 à 2 heures. Le site de prélèvement selon la technique FUE peut être soigné au moyen d’un pansement au gel hydrocolloïde pendant une nuit (Fig. 16).

La région de prélèvement cousue selon la technique FUT (prélèvement en bande) ne nécessite pas de pansement. Elle cicatrise sous une croûte avec un fil auto-dissolvant, par exemple Vicryl® rapid, et est quasiment invisible grâce au long poil de couverture (Fig. 17).

Effets secondaires et effets associés

Après des transplantations capillaires réalisées dans les règles de l’art, les effets secondaires et les symptômes associés sont minimes et disparaissent généralement en 8 à 12 jours. Il ne se produit généralement pas d’infection – la plus grande préoccupation de nombreux patients – car le cuir chevelu est l’organe cutané le plus vascularisé du corps. Des infections peuvent survenir dans le cadre de nécroses étendues en cas de transplantation trop dense, en travaillant sans tumescence ou en utilisant des instruments trop grands et traumatisants lors de la pose des canaux récepteurs. Le risque est également plus élevé chez les patients «immunodéprimés» ou sous immunosuppresseurs. Cependant, cette population de patients ne subit généralement pas de transplantation capillaire.

Les effets secondaires temporaires sont des gonflements importants, des hématomes et des œdèmes de la région orbitaire. Ils prennent souvent la forme d’un hématome en lunettes et impressionnent fortement la plupart des patients, malgré les explications données, en raison de leur aspect massif. Ils s’atténuent au bout de 2 à 3 jours grâce à des mesures physiques comme le refroidissement ou le drainage lymphatique; des anti-inflammatoires peuvent être administrés en soutien. La cortisone n’est pas recommandée, car elle peut avoir une influence négative sur la croissance des greffons.

Une sensation temporaire d’engourdissement et des paresthésies de différents types (picotements, fourmillements, fortes démangeaisons ou douleurs sans motif observé localement) ne sont pas rares dans la zone de prélèvement après des prélèvements individuels (FUE), mais elles sont toujours réversibles. Les symptômes peuvent encore apparaître après plusieurs semaines et nécessiter un traitement symptomatique ciblé.

Remarque: plus les patients ont été informés au préalable des éventuels effets secondaires et des symptômes associés, plus l’évolution postopératoire sera sereine pour les médecins et les patients.

Phase et soins postopératoires

Si les cheveux nouvellement transplantés semblent encore avoir poussé de 1 à 2 mm après l’opération, l’effluvium presque complet s’installe dans la zone réceptrice 3 à 5 semaines après l’opération. Cela s’accompagne souvent d’un fardeau psychique dû à la peur d’une perte continue des cheveux et exige, d’une part, une bonne relation médecin-patient et, d’autre part, la capacité du praticien et de son équipe à prendre en charge psychiquement la clientèle.

Après 2 à 4 mois, les cheveux tant attendus commencent enfin à pousser dans la zone greffée. Cette croissance n’est dans un premier temps pas perçue par les patients en raison de la finesse du duvet, mais elle se fait clairement sentir par des démangeaisons et l’aspect agité de la peau avec formation parfois de pustules et de boutons. Il faut y remédier par un lavage quotidien des cheveux avec un shampooing doux, car la peau ainsi prétraitée et lavée en douceur permet aux cheveux de mieux pousser. Les pommades et les crèmes épaississent la peau et sont donc contre-indiquées.

Si des cheveux incarnés ou des peudo-kystes ou nodules aseptiques apparaissent entre le deuxième et le sixième mois après l’opération, ils peuvent être marsupialisés s’ils sont nettement fondus. Une alternative souvent préférable est une antibiothérapie de 4 à 6 semaines avec des préparations à base de doxycycline.

Remarque: la croissance des cheveux après une transplantation capillaire débute avec un certain retard, au bout de 3 mois, et l’effet visuel n’est pas très convaincant au début. Dans ce domaine, la patience est de mise. C’est pourquoi le suivi médical, y compris la documentation photographique, ne doit être effectué qu’après 10-12 mois. De même, les éventuels traitements d’épaississement ne doivent en aucun cas être effectués avant l’expiration de ce délai (Fig. 18-20).

Résumé

Au cours des 50 dernières années, la technique de la transplantation capillaire a évolué pour devenir une opération hautement spécialisée à la surface du cuir chevelu, avec de nombreuses facettes et possibilités de variations. Une nouvelle poussée d’innovation a lieu depuis le début du millénaire grâce au perfectionnement des détails et à la technique de prélèvement individuel (FUE). Les nombreuses innovations réduisent le taux de lésions des racines capillaires vulnérables et améliorent la croissance durable des poils dans la zone traitée.

Les meilleurs résultats esthétiques ne peuvent être obtenus que si les médecins se spécialisent dans cette intervention et se forment continuellement aux techniques et au savoir-faire, car les transplantations capillaires de haut niveau sont un travail d’équipe et ne peuvent pas être réalisées incidemment.

Littérature: