Traitement médicamenteux par rapport à la chirurgie métabolique dans le traitement du diabète de type 2

Le traitement médicamenteux du diabète de type 2 a énormément progressé ces dernières années. Cela fait bien longtemps que l’objectif n’est plus seulement de contrôler la glycémie, mais aussi de prévenir les complications macro- et microvasculaires, ainsi que de traiter l’obésité. Il est de plus en plus facile de perdre du poids efficacement grâce à un traitement médicamenteux, il est donc temps de le comparer à la chirurgie bariatrique. Dans le cadre du congrès de la SSED, le Prof. Dr méd. Gottfried Rudofsky, Cabinet d’endocrinologie, de diabétologie et d’obésité, Olten, et le Prof. Dr méd. Beat Müller, médecin-chef du Service de chirurgie viscérale, Clarunis – Centre abdominal universitaire de Bâle, ont participé à ce débat.

En faveur du traitement médicamenteux

«Les médecins qui suivent les patient∙e∙s ayant subi une chirurgie bariatrique savent que beaucoup d’entre eux doivent faire face à de multiples effets secondaires. La chirurgie métabolique n’est pas la solution miracle pour guérir le diabète de type 2 (DT2) et l’obésité, elle permet seulement une rémission», a déclaré G. Rudofsky. Comme le montre une étude en vie réelle britannique, la chirurgie bariatrique améliore certes significativement le contrôle de la glycémie, mais 65% des patient·e·s ont malgré cela encore besoin de prendre au moins un antidiabétique trois ans après l’intervention.¹ Cette amélioration est en premier lieu due à la perte de poids. En 2017, l’étude DiRECT a démontré qu’une intervention conventionnelle visant la perte de poids permettait une rémission du DT2 dans un délai de 12 mois chez 46% des sujets,² les chances de rémission étant corrélées à l’ampleur de la perte de poids. «Nous disposons désormais de médicaments qui favorisent efficacement la perte de poids», a souligné le diabétologue. C’est le cas par exemple du sémaglutide (Wegovy® 2,4mg), qui doit être autorisé sur le marché suisse dans les prochaines semaines. Dans l’étude STEP-4, une perte de poids continue a été observée sous traitement par 2,4mg de sémaglutide, administré par voie sous-cutanée une fois par semaine.³ Après 68 semaines, les sujets avaient perdu en moyenne 17,6% de leur poids corporel initial.³

Le tirzépatide (Mounjaro®), un double agoniste des récepteurs du GIP et du GLP-1, est une autre substance prometteuse qui est déjà autorisée aux États-Unis et devrait l’être en Suisse en 2023. Comme l’a montré l’étude SURPASS-2, il améliore significativement le contrôle de la glycémie en cas de DT2 et réduit le poids de manière dose-dépendante de >10% chez jusqu’à 57% des patient·e·s et de ≥15% chez jusqu’à 36% d’entre eux.⁴

La prochaine étape est le triple agoniste, aussi appelé «triple G». Les premières données de phase I sur Ly3437943, un nouveau triple agoniste des récepteurs du GIP, du GLP-1 et du glucagon, ont récemment été présentées lors du congrès 2022 de l’EASD.⁵ Au cours des 12 semaines de traitement par la nouvelle substance, une réduction dose-dépendante significative de l’HbA_1c allant jusqu’à 17,1mmol/mol et une perte de poids allant jusqu’à 8,9kg ont été observées.⁵ Le profil de sécurité et de tolérance était comparable à celui des autres incrétines.⁵

D’autres substances sont à l’étude, par exemple le cagrilintide, un analogue de l’amyline à longue durée d’action, qui permet d’obtenir une perte de poids significative en monothérapie ou en combinaison avec le sémaglutide.⁶

«Il est également important de prendre en compte les préférences des patient·e·s lors du choix du traitement. D’après mon expérience, la plupart d’entre eux préfèrent le traitement médicamenteux à la chirurgie. L’opération est la dernière option envisagée pour la grande majorité», a déclaré G. Rudofsky.

Les données montrent que de très grands progrès ont été réalisés ces dernières années en matière d’options thérapeutiques médicamenteuses et que ces derniers se poursuivent. «Cela permettra à l’avenir d’obtenir pratiquement les mêmes résultats qu’avec la chirurgie métabolique. Le traitement médicamenteux présente l’avantage de pouvoir être adapté aux besoins des patient·e·s. Les médicaments doivent certes être administrés à long terme – après leur arrêt, le poids augmente à nouveau de la même manière qu’après l’arrêt d’un régime – mais la réduction chirurgicale de l’estomac est quant à elle définitive et ne peut plus être annulée. Une opération bariatrique comporte en outre des risques non négligeables et nécessite un suivi sur le long terme», a conclu G. Rudofsky.

En faveur de la chirurgie métabolique

«Une chose est claire: la chirurgie bariatrique ne permet pas de guérir le diabète de type 2, mais c’est aujourd’hui le traitement le plus efficace. Nous avons besoin de la chirurgie métabolique», a rétorqué B.Müller. La chirurgie bariatrique n’est pas seulement la méthode la plus efficace pour perdre du poids à l’heure actuelle, elle a également un effet bénéfique sur les critères d’évaluation stricts. «Il a été démontré déjà 15 ans auparavant que la chirurgie métabolique réduisait la mortalité»,⁷ a déclaré le chirurgien. Une méta-analyse portant sur 174772 sujets l’a confirmé récemment.⁸ «Cela n’a toutefois pas encore pu être attesté pour le traitement médicamenteux intensifié», a constaté B. Müller.

Les effets bénéfiques sur les complications macro- et microvasculaires, ainsi que les autres comorbidités de l’obésité ne dépendent pas de l’IMC. «La chirurgie métabolique devrait donc également être utilisée chez les patient·e·s ayant un IMC inférieur à 40kg/m²», a-t-il déclaré. L’étude STAMPEDE a mis en évidence que la chirurgie bariatrique combinée avec un traitement médicamenteux intensif permet un meilleur contrôle du diabète que le traitement médicamenteux pris seul chez les patient·e·s atteint·e·s de DT2 qui ont un IMC compris entre 27 et 43kg/m².⁹ Deux méta-analyses confirment ce résultat.^10,11 Une autre méta-analyse et une étude de registre ont démontré que la chirurgie métabolique réduit également significativement le risque d’événements cardiovasculaires ainsi que la mortalité dans une population similaire.^12,13 Le «number needed to treat» (NNT) pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires avec la chirurgie métabolique était de 6–20 dans l’étude de registre.¹³ La réduction absolue de la mortalité était de 7,8%.¹³

Une autre méta-analyse a cependant révélé que la chirurgie bariatrique réduit plus efficacement le risque de complications microvasculaires que le traitement médicamenteux.¹⁴ «Les chances d’amélioration d’une néphropathie diabétique préexistante sont 20 fois plus élevées avec la chirurgie métabolique qu’avec le traitement médicamenteux, ce qui correspond à un NNT de 2»¹⁴, a souligné B. Müller.

La chirurgie métabolique est non seulement la méthode la plus efficace pour perdre du poids, mais, indépendamment de cela, elle améliore aussi les comorbidités diabétiques et réduit la mortalité. À cet égard, elle semble être une meilleure option que le traitement médicamenteux actuellement disponible. «Lorsque je conseille mes patient·e·s, je ne leur demande pas s’ils préfèrent une opération ou des médicaments: personne n’aime les opérations. Je les informe plutôt des bons résultats obtenus avec l’opération», a déclaré B. Müller.