Temps forts du Congrès de Glasgowsur le VIH

Le Congrès de Glasgow sur le VIH édition 2020 s’est lui aussi tenu sur le mode virtuel en raison de la pandémie de coronavirus. L’ampleur de l’effet du Covid-19 sur la prise en charge des patients atteints du VIH y a été abordée, de même que les dernières données sur la prise de poids sous traitement antirétroviral et sur la prophylaxie pré-exposition.

Le Congrès de Glasgow sur le VIH 2020 a lui aussi été dominé par la pandémie actuelle, non seulement parce que la conférence s’est déroulée, pour la première fois, sur le mode virtuel, mais aussi parce que son contenu a largement tourné autour du Covid-19. Plusieurs présentations et sessions ont traité de ce sujet, dont certaines étaient des rapports d’expérience sur les zones de circulation active de la pandémie, des mises à jour sur les données concernant les substances anti(rétro)virales utilisées contre le SARS-Cov-2, mais aussi sur l’influence de la pandémie sur le diagnostic, la thérapie et la gestion du VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles (IST). Ces contributions ont confirmé l’impression que des désavantages ou du moins des difficultés dans la prise en charge des patients séropositifs à l’échelle mondiale apparaissent ou sont apparus dans le sillage de la pandémie et, surtout, que l’accès aux services de traitement des IST et à la prophylaxie pré-exposition (PrEP) est également considérablement entravé par Covid-19.

Prise de poids sous TAR

Un très bel exposé d’Andrew Carr, de l’Université de Nouvelle-Galles du Sud, à Sydney, en Australie, était consacré au thème de la prise de poids sous traitement antirétroviral (TAR). Dans cette présentation vraiment très complète, il a comparé des données actuelles mettant en évidence une augmentation de la prise de poids avec des régimes contenant du TAF (ténofovir alafénamide) et/ou un inhibiteur de l’intégrase (INSTI). Toutefois, le risque d’être confronté à ce phénomène est également susceptible de dépendre de la population étudiée (régions du monde, Afrique par rapport à l’Europe) et d’affecter différemment les femmes/hommes. Un aspect intéressant à considérer lors de l’évaluation de la prise de poids dans les populations étudiées semble également être qu’elle n’est pas normalement distribuée, mais que le résultat global peut être principalement ou tout au moins également déterminé par des valeurs aberrantes. Cela signifie que certains patients subissent une prise de poids supérieure à la moyenne, alors que dans la majorité de la population étudiée, le phénomène n’est que très modéré. Cette conclusion est étayée par les analyses post-hoc d’Orkin C et al. (EACS 2019; Abstract PS3/2), qui ont comparé la prise de poids moyenne et médiane en utilisant les données poolées de trois études (MK-1439A P007, DRIVE-FORWARD, DRIVE-AHEAD) (Fig. 1).

Fig. 1: Prises de poids du fait d’un régime de TAR (modifié d’après Orkin C et al.: EACS 2019; Abstract PS3/2)

Malgré une multitude d’essais, il ne semble toujours pas vraiment possible de séparer un effet du TAF d’un effet de l’inhibiteur d’intégrase; trop de données proviennent de populations d’étude ayant reçu les deux substances simultanément. A.Carr a de surcroît comparé ces récents résultats d’études avec les données historiques d’essais sur les traitements antirétroviraux. Il peut en découler l’impression qu’une interprétation possible des données suggère également que ce sont davantage des substances plus anciennes telles que l’efavirenz ou le TDF (ténofovir disoproxil) qui ont empêché une prise de poids que les substances de comparaison plus récentes qui occasionnent une prise de poids. Un regard sur l’évolution du poids de la population normale et la prise en compte du «retour à la santé» ou plutôt du «retour à la norme sociale» (avec une prise de poids attendue de 0,5–1kg/an au milieu de l’âge adulte pour le citoyen américain moyen!) semble relativiser le risque de prise de poids induite par le traitement antirétroviral pour la majorité des patients traités. C’est précisément dans ce contexte qu’A.Carr a souligné l’importance des données tirées d’études sur le switch, mais aussi et surtout des études sur la PrEP. En ce qui concerne le mécanisme pathologique, la présentation ne contenait quasiment pas de données. Des changements dans l’expression génétique des adipocytes par l’INSTI dans le modèle animal, une augmentation de la fibrose ainsi qu’une augmentation de l’appétit en raison de la liaison de l’INSTI au récepteur MC4, sont autant de mécanismes possibles qui ont été abordés. Conformément à la devise «il est plus facile de gagner du poids que d’en perdre», la restriction calorique et l’augmentation de l’exercice physique sont des objectifs visés dans toutes les tranches d’âge.

Prophylaxie pré-exposition

Un autre accent majeur de la conférence a été le thème de la PrEP, et là aussi, Jean-Michel Molina, de l’Université de Paris, a donné une présentation de synthèse très claire et tournée vers la pratique. Lors de cette présentation, J.-M. Molina a souligné la forte proportion de nouvelles infections qui sont encore comptabilisées en Europe par les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et l’importance de la PrEP comme l’une des mesures de prévention combinées pour réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH. En plus des données d’efficacité connues d’essais pivots au sujet de la PrEP aussi bien quotidienne qu’à la demande, avec une réduction du risque d’environ 86%, il existe maintenant des données d’incidence provenant de plusieurs pays qui font ressortir une diminution des nouvelles infections dans ce groupe à risque depuis l’utilisation de la PrEP (Fig. 2). Outre le groupe à risque des HSH et des «femmes transgenres» (TGW), des directives plus récentes comprennent désormais des recommandations ou des conseils pour l’utilisation de la PrEP chez d’autres personnes présentant un risque accru d’infection par le VIH. Il s’agit de tous les adultes et adolescents sexuellement actifs qui ont de nombreux partenaires sexuels différents et n’utilisent pas systématiquement des préservatifs. Toute autre IST, la nécessité d’une prophylaxie post-exposition, et en particulier le chemsex, devraient être évalués de manière critique au titre d’indicateurs d’un risque accru d’infection par le VIH.

Fig. 2: Nouvelles infections par le VIH en Grande-Bretagne (modifié d’après Public Health England 2019; Report)

J.-M. Molina a ensuite présenté les données d’essais récents sur la PrEP, le TAF/FTC (ténofovir alafénamide/emtricitabine) comparé au TDF/FTC (ténofovir disoproxil/emtricitabine), démontrant une efficacité comparable en PrEP quotidienne, ainsi que les données de l’essai sur la PrEP par cabotégravir. Ces dernières ont révélé un excellent effet protecteur chez les HSH et les TGW, avec une incidence encore plus faible de nouvelles infections par le VIH dans le bras recevant du cabotégravir par voie i.m. toutes les huit semaines, par rapport aux participants à l’étude recevant du TDF/FTC par voie orale. Étant donné que l’adhésion à la PrEP est considérée comme le facteur le plus important de l’effet protecteur, cette différence est très probablement due à la voie d’administration i.m. du cabotégravir. En ce qui concerne l’importance de l’adhésion, J.-M. Molina a également souligné les réalités distinctes pour les HSH et les femmes – ainsi, chez les HSH/TGW, <4 prises par semaine sont considérées comme une non-adhésion pertinente contre <6 prises par semaine chez les femmes et hommes hétérosexuels.

En outre, J.-M. Molina a expliqué, dans une démarche très axée sur la pratique, comment il démarre et surveille une PrEP; il a de nouveau souligné les deux schémas possibles (pour les HSH/TGW) de la PrEP continue journalière et de la PrEP à la demande ainsi que la possibilité de démarrer la PrEP quotidienne avec la double dose afin d’obtenir également un effet protecteur rapide. Outre l’exclusion obligatoire d’une infection (aiguë) par le VIH au moyen d’un test ELISA de quatrième génération dans les sept jours et, dans le cas d’un comportement à risque récent, également au moyen d’un test PCR de dépistage du VIH, ses recommandations pour le démarrage de la PrEP incluent:

• le contrôle du DFGe,

• diagnostic et traitement d’autres MST,

• immunisation contre l’hépatite A et B (et le cas échéant contre le VPH),

• un examen proctologique ou gynécologique,

• mais également des conseils en cas de pratique du chemsex.

Les visites de suivi après un mois, puis à intervalles de trois mois, doivent à nouveau inclure l’exclusion d’un nouveau VIH ou d’une autre IST (y compris son traitement) ainsi que le contrôle de la tolérance et de l’adhésion au traitement et, si c’est indiqué, des conseils en matière de chemsex.

Enfin, J.-M. Molina a abordé l’investigation d’un test VIH positif dans le cadre d’une utilisation de la PrEP. Dans ce cas, il a recommandé une évaluation de l’adhésion, la répétition du test de dépistage du VIH, un test PCR de dépistage du VIH et le cas échéant un test de résistance ainsi que la recommandation de l’utilisation de préservatifs. La poursuite de la PrEP jusqu’à la clarification finale dans ce scénario n’est une option que pour les personnes présentant un niveau d’adhésion élevé (avec le risque de développement d’une résistance); l’arrêt de la PrEP facilite le diagnostic, tandis que le démarrage immédiat d’un TAR le complique. Pour l’instauration d’un TAR dans cette situation, il n’existe jusqu’à présent que des «avis d’experts»; des lignes directrices sont en cours d’élaboration: si un TAR est débuté, il est recommandé d’utiliser des régimes à barrière génétique élevée (dolutégravir/bictégravir ou darunavir boosté). Comme la majorité des infections sous PrEP surviennent chez des utilisateurs à faible adhésion et donc avec un virus de type sauvage, l’utilisation d’un régime TXF/XTC (TXF: ténofovir disoproxil ou ténofovir alafénamide; XTC: lamivudine ou emtricitabine) comme backbone est justifiée.

Autres thèmes

D’autres présentations intéressantes de la conférence ont été consacrées aux nouveaux développements dans le traitement de la tuberculose. Une session a en outre traité exclusivement de questions relatives aux femmes. Enfin, il convient également d’attirer l’attention sur la version actualisée des lignes directrices de l’EACS.