Systèmes d’inhalation: quel inhalateur pour quel patient?

Aérosols doseurs, nébuliseurs ou inhalateurs à poudre sèche – la pléthore de systèmes d’inhalation disponibles fait du choix du système tout un art. Qu’il s’agisse d’asthme ou de BPCO, tous les patients bénéficient d’un système d’inhalation adapté à leurs caractéristiques, ce qui se traduit par une meilleure observance du traitement et un taux d’exacerbations plus faible.

L’inhalation présente – sous réserve d’une utilisation correcte – plusieurs avantages par rapport aux autres formes d’administration: d’une part, le principe actif parvient directement à l’endroit où il agit, ce qui permet d’obtenir plus rapidement l’effet souhaité. D’autre part, il faut une quantité de principe actif moins importante pour obtenir le même effet. De plus, l’application locale plus précise permet d’escompter moins d’effets secondaires systémiques, comme l’a expliqué le PD Dr méd. Bernd Lamprecht, directeur de la Clinique de pneumologie de l’Hôpital universitaire Kepler de Linz, lors du congrès annuel de la Société autrichienne de pneumologie.

Les grandes et petites voies aériennes se distinguent par leur surface de par leur diamètre et d’autres caractéristiques anatomiques. Ainsi p.ex., les bronches principales ont un diamètre plus grand que les bronchioles terminales, mais aussi une surface plus petite que ces dernières. Les voies aériennes se distinguent également par leur pourcentage de résistance: le larynx et les bronches principales présentent le pourcentage de résistance le plus élevé, tandis que les structures plus petites, comme les bronchioles terminales ou le sac alvéolaire, présentent le pourcentage le plus faible. La vitesse du flux respiratoire diminue également avec la taille des structures (larynx: 3900mm/s, sac alvéolaire: 0,9mm/s).

Dépôt du principe actif

Différents facteurs ont une influence considérable sur le dépôt des principes actifs. Parmi eux figurent:

• Le dispositif d’inhalation (quelle est la taille des particules? La quantité de la dose est-elle constante? Quelle est la résistance du dispositif?)

• Les poumons resp. le type et l’étendue de la maladie (quel est l’impact sur la morphologie?)

• La réalisation de l’inhalation (quel est le débit inspiratoire maximal? Quel est le volume à inhaler? Le patient est-il capable de retenir sa respiration pendant une certaine durée après l’inhalation? Qu’en est-il de la technique d’inhalation et existe-t-il des erreurs d’application?)

De même, les influences physiques doivent être prises en compte:

• Impaction: les particules peuvent heurter les bifurcations des voies aériennes et s’y impacter au lieu de suivre le flux respiratoire. Cette impaction est moindre en cas de petites particules et d’inhalation lente par rapport à l’inhalation rapide de particules plus grandes.

• Sédimentation: les particules de plus grand diamètre se déposent plus rapidement en raison de leur inertie, elles ont donc une vitesse de descente plus élevée.

• Diffusion: les particules d’un diamètre inférieur à 1µm sont soumises au mouvement moléculaire de Braun. Il convient de tenir compte du phénomène suivant: plus la taille des particules est petite, plus la vitesse de diffusion est élevée.

• Dans une moindre mesure, l’interception joue également un rôle dans la sédimentation des particules sur la muqueuse respiratoire.

Inhalateurs et techniques d’inhalation

En principe, il existe deux grands groupes d’inhalateurs: les inhalateurs à aérosols et les inhalateurs à poudre sèche.

Le groupe des inhalateurs à aérosols comprend les aérosols doseurs («metered dose inhaler»; MDI), les nébuliseurs («soft mist inhaler»; SMI) ainsi que les systèmes d’inhalation doseurs commandés par la respiration. Dans ce groupe, une inhalation lente et continue est nécessaire pour obtenir un effet optimal.

Le groupe des inhalateurs à poudre sèche («dry powder inhaler»; DPI) peut être divisé en inhalateurs à dose unique et en systèmes multidoses. Ils ont en commun le fait que l’inhalation doit être rapide, forcée et aussi profonde que possible.

Les systèmes d’inhalation présentent une résistance intrinsèque différente, une résistance plus élevée n’étant pas automatiquement considérée comme moins bonne. Au contraire, elle influence également le débit inspiratoire qu’un inhalateur doit générer pour obtenir la meilleure répartition possible du principe actif. Le débit optimal varie considérablement d’un système à l’autre.

Les caractéristiques du patient déterminent le choix du type d’inhalateur

En règle générale, les systèmes d’inhalation doivent être adaptés au patient (Fig.1). Si une inhalation consciente n’est pas possible, seuls les aérosols doseurs avec espaceur ou nébuliseur sont disponibles. Si une inhalation consciente est possible, l’étape suivante consiste à tenir compte du débit inspiratoire. S’il est ≥30 l/min, tout système d’inhalation peut être utilisé si la capacité de coordination du patient est bonne. Si la capacité de coordination est limitée, l’utilisation d’un espaceur est recommandée en tout état de cause. Si le débit inspiratoire est <30 l/min, le choix est limité. Selon B. Lamprecht, il n’existe pas p.ex. de recommandation claire pour les inhalateurs à poudre sèche, étant donné que le dépôt de principe actif peut être insuffisant dans certaines circonstances.

Exigences quant à un système d’inhalation idéal

Les systèmes d’inhalation devraient contenir une dose de particules fines suffisante pour que les particules puissent atteindre les voies aériennes profondes. La dose délivrée devrait être constante et si possible indépendante du débit inspiratoire du patient. La vitesse du brouillard d’aérosol ne devrait pas être trop élevée, le pharynx ne devrait pas être trop sollicité et, en même temps, le dispositif devrait être facile à manipuler – c’est-à-dire petit et maniable – et, idéalement, donner un feedback au patient. Il existe des systèmes dotés d’un mécanisme de feedback visuel et/ou sonore qui indique si l’inhalation a été effectuée correctement. Ce à quoi il convient d’ajouter des facteurs liés à l’âge, comme les comorbidités, la mobilité réduite des mains, les troubles cognitifs. «Choisir le bon inhalateur est donc effectivement tout un art», conclut-il.

ACT – «assess/choose/train»

Le meilleur système d’inhalation n’est efficace que s’il est utilisé correctement. Il convient donc de tenir compte du principe ACT («assess/choose/train» ou, en français, évaluer/choisir/entraîner). Une fois que tous les facteurs ont été saisis et que le bon système a été choisi, le patient doit être formé à son utilisation. Il doit apprendre à préparer le système d’inhalation, à expirer complètement avant l’inhalation, à placer correctement l’embout buccal et à effectuer correctement la manœuvre d’inhalation (lente et continue ou forte et profonde).

Sources d’erreurs

Pour les aérosols doseurs:

• pas d’expiration profonde avant l’inhalation (85%)

• pas d’inspiration profonde et lente (69%)

• manque de coordination (65%)

• capuchon de protection non retiré (5,3%)

• aérosol doseur mal tenu (1,8%)

Pour les inhalateurs à poudre sèche:

• pas d’expiration profonde avant l’inhalation (60%)

• pas d’inhalation profonde et vigoureuse (18,5%)

• pas correctement chargé (13,6%)

• embout buccal mal placé dans la bouche (3,8%)

En point final, B. Lamprecht a rappelé que la satisfaction des patients est un facteur décisif dans l’observance du traitement: les patients satisfaits utilisent régulièrement leur système d’inhalation et subissent donc moins souvent des exacerbations.

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