Sujets d’actualité en cardiologie

Le congrès de l’ESC s’est tenu du 25 au 28 août à Amsterdam et le Swiss ESC Update 3 jours plus tard à Bâle, avec des travaux sélectionnés dans les sous-domaines de la cardiologie. Nous vous en présentons ici un extrait et vous souhaitons une lecture instructive!

Prévention

Maladies cardiovasculaires et diabète

La prévalence du diabète est en forte augmentation dans le monde entier. On observe une plus forte probabilité de présenter de multiples facteurs de risque cardiovasculaire (CV) et un risque 2 fois plus élevé de maladies CV chez les patients concernés. Les nouvelles recommandations de l’ESC sur la prise en charge des maladies CV chez les patients diabétiques soulignent donc également l’importance du diagnostic du diabète ou du prédiabète.¹ L’évaluation du risque CV individuel et le traitement qui s’ensuit devraient être basés sur le nouvel algorithme SCORE2-Diabetes. Une application mobile est disponible pour calculer le risque. Pour les patients atteints de diabète et de maladie rénale chronique (MRC), il existe une nouvelle option thérapeutique, le finérénone, un antagoniste non stéroïdien hautement sélectif du récepteur des minéralocorticoïdes, autorisé en Suisse depuis cet été, qui permet de retarder la progression de la MRC et de réduire la fréquence des événements CV.² Vous trouverez des informations détaillées sur les recommandations de l’ESC pour les patients atteints de maladies CV et diabète dans le prochain numéro de Leading Opinions Médecine interne.

Acide bempédoïque: particulièrement bénéfique pour les diabétiques

Une nouvelle option thérapeutique prometteuse pour le traitement des patients atteints de diabète et de dyslipidémie est l’acide bempédoïque. Une analyse de sous-groupe de l’étude des résultats CLEAR, qui a stratifié les patients en fonction de leur statut glycémique (normoglycémie, prédiabète, diabète), a montré que le traitement par l’acide bempédoïque a entraîné une réduction comparable du cholestérol-LDL et non-HDL dans tous les groupes.³ Le risque relatif pour le critère d’évaluation primaire (4P-MACE) a pu être réduit de 13% dans l’ensemble et de 17% chez les patients diabétiques par rapport au placebo. La réduction du risque absolu s’élevait à 1,6% dans la population totale et à 2,6% chez les patients diabétiques. «Malgré une réduction comparable du cholestérol-LDL, les patients diabétiques ont tiré un plus grand bénéfice du traitement», a déclaré la PD Dre méd. Qian Zhou de l’Hôpital universitaire de Bâle. Le traitement par l’acide bempédoïque n’a eu aucune influence sur l’HbA_1c. En revanche, une réduction du poids corporel a été observée dans les trois strates traitées.

Une mise à jour a également été faite concernant le traitement antihypertenseur chez les patients diabétiques. Le début d’un traitement antihypertenseur est recommandé à tous les diabétiques dont la pression artérielle (PA) en cabinet est ≥140/90mmHg. L’objectif est une PA systolique de 130mmHg, voire <130mmHg si elle est tolérée, mais pas <120mmHg. La valeur cible de PA recommandée pour les patients âgés de >65 ans est de 130 à 139mmHg.¹ Les nouvelles recommandations se basent sur les résultats d’une méta-analyse en réseau de 30 études portant sur près de 60000 patients diabétiques.⁴ Le zilébésiran, un ARN interférent, pourrait offrir une solution à l’avenir aux nombreux patients qui n’atteignent pas les valeurs cibles de PA malgré un traitement intensifié. La substance est injectée par voie sous-cutanée tous les 6 mois et inhibe la production d’angiotensinogène, précurseur de l’angiotensine, dans le foie. Une étude de phase I récente, dont l’objectif principal était d’évaluer la sécurité et la tolérance du zilébésiran, a montré des réactions légères à modérées au site d’injection et une réduction dose-dépendante durable de la PA systolique allant jusqu’à 22,5mmHg au cours des 6 mois de suivi.⁵

Imagerie

TAVI: l’IRM comme alternative à la TDM

La TDM est recommandée pour planifier l’implantation transcathéter de valve aortique (TAVI). Plus de 50% de ces patients présentent des troubles de la fonction rénale, ce qui limite l’utilisation de produits de contraste iodés. Chez les patients ayant subi une TAVI de plus en plus jeunes (<65 ans), il est en outre pertinent d’éviter une exposition inutile aux radiations. L’IRM constitue à cet égard une alternative potentielle. L’étude TAVR-CMR a comparé une TAVI guidée par IRM à une TAVI guidée par TDM.⁶ L’étude prospective randomisée, menée dans deux centres cardiaques autrichiens, a révélé que la TAVI guidée par IRM n’était pas inférieure à celle guidée par TDM. L’implantation a réussi chez 93,5% des 138 patients du groupe IRM et chez 90,7% des 129 patients du groupe TDM (critère d’évaluation primaire). Aucune différence significative n’a été observée en termes de mortalité périprocédurale, de survenue d’un positionnement incorrect ou d’un dysfonctionnement de la prothèse valvulaire cardiaque entre les groupes TDM et IRM. Les auteurs ont conclu que la TAVI guidée par IRM pouvait être une alternative à la planification par TDM pour la TAVI.

Les nouvelles lignes directrices de l’ESC dans une perspective d’imagerie

Les nouvelles lignes directrices de l’ESC ont également un impact sur les examens d’imagerie. Selon les lignes directrices sur les maladies CV et le diabète, aucun dépistage de routine n’est recommandé pour les patients diabétiques asymptomatiques en raison des nombreux examens de dépistage nécessaires.¹

Deux nouvelles recommandations ont été publiées dans les lignes directrices sur le syndrome coronarien aigu. Plus de 9% de l’ensemble des patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) se présentent avec un thrombus ventriculaire gauche (VG).⁷ Le timing est décisif pour la détection: «le moment idéal pour réaliser l’examen d’imagerie est 2 semaines après l’infarctus du myocarde», a déclaré le PD Dr méd. Philip Haaf du Centre universitaire de cardiologie de Bâle. L’échocardiographie (de contraste) reste la méthode privilégiée pour détecter un thrombus VG. Désormais, les lignes directrices recommandent de réaliser une IRM chez les patients dont l’échocardiographie est négative, mais chez qui une suspicion de thrombus VG persiste (classe IIa).⁸ Chez les patients dont le thrombus VG est confirmé, un traitement anticoagulant oral est également recommandé pour une période de 3 à 6 mois (classe IIa), soit par des antagonistes de la vitamine K (AVK), soit par des anticoagulants oraux directs (AOD).⁸

Les auteurs des nouvelles lignes directrices de l’ESC sur les cardiomyopathies s’en tiennent au principe de la description morphofonctionnelle et phénotypique des cardiomyopathies. Celle-ci doit continuer à se faire en premier lieu par échocardiographie et en second lieu par IRM pour une caractérisation plus précise des tissus.⁹

Plusieurs modifications ont toutefois été recommandées concernant les classifications de certaines cardiomyopathies:

• «Takotsubo» n’est plus classé comme une cardiomyopathie, mais est également considéré comme un syndrome en raison de sa nature généralement transitoire et sort donc du schéma de classification.

• Au lieu du terme «non-compaction ventriculaire gauche», il est recommandé d’utiliser à l’avenir «trabéculation excessive» ou «hypertrabéculation». Ces dernières années, il a été démontré que l’hypertrabéculation peut être acquise (par exemple pendant la grossesse ou chez les athlètes) et qu’elle survient plus souvent en concomitance avec d’autres cardiomyopathies. Les grandes études de registre n’ont cependant fourni aucune preuve claire d’un rôle pronostique indépendant concernant la survenue d’arythmies, de thrombus VG et de dysfonctionnement VG. Un article de revue complet à ce sujet a été récemment publié dans le «Journal of the American College of Cardiology».¹⁰

• Le nouveau groupe «non-dilated LV cardiomyopathy» (NDLVC) a été proposé, il s’agit d’un groupe hétérogène de cardiomyopathies généralement d’origine génétique avec «late enhancement» à l’IRM.

Dans le prochain numéro de Leading Opinions Médecine interne, nous reviendrons en détail sur les lignes directrices de l’ESC concernant les cardiomyopathies.

Insuffisance cardiaque

Étude STEP-HFpEF

L’étude STEP-HFpEF a fourni des résultats importants dans le domaine de l’insuffisance cardiaque. Cette étude a examiné l’effet de l’antagoniste des récepteurs au GLP-1 (GLP-1-RA), le sémaglutide, sur les symptômes liés à l’insuffisance cardiaque, le poids corporel ainsi que la capacité d’effort chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (HFpEF) et d’obésité.¹¹ La majorité des patients souffrant d’insuffisance cardiaque présentent ce phénotype, qui entraîne une forte limitation fonctionnelle. Le double critère d’évaluation primaire de l’étude a été atteint: le traitement par le sémaglutide (2,4mg pendant 52 semaines) a entraîné une amélioration significative de la qualité de vie (KCCQ-CCS) de 7,8 points (16,6 vs 8,7 points; p<0,001) et une réduction du poids corporel de 10,7% (–13,3 vs –2,6%; p<0,001) par rapport au placebo. La distance parcourue au test de marche de 6 minutes (critère d’évaluation secondaire) a augmenté de 20 mètres en moyenne sous traitement par GLP-1-RA (21,5m vs 1,2m; p<0,001). Les taux de NT-proBNP et de CRP ont diminué sous sémaglutide, et moins d’événements liés à l’insuffisance cardiaque ont été enregistrés sous traitement.

Étude «QUEST» sur la MTC

L’étude QUEST présentée dans le cadre de la session Hot Line a donné des résultats surprenants. Pour la première fois, la médecine traditionnelle chinoise (MTC) a été étudiée dans le cadre d’une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo.¹² La substance qiliqiangxin, composée de 11 plantes aux principes actifs, est recommandée en Chine depuis 2018 pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. L’étude a porté sur 3110 patients souffrant d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (HFrEF; FEVG ≥40%; NT-proBNP ≥450pg/ml) et suivant un traitement médicamenteux standard. Elle a révélé que la prise supplémentaire de qiliqiangxin (4 gélules 3x/j) a réduit de 12% le critère d’évaluation primaire composite (réhospitalisation suite à une aggravation de l’insuffisance cardiaque et décès CV) pendant la durée de suivi médiane de 18,3 mois par rapport au placebo (RR: 0,78; p<0,001). Selon une analyse de sous-groupe, ce sont les patients atteints de cardiomyopathie ischémique et/ou ceux recevant un traitement standard incomplet qui ont le plus bénéficié du traitement. La substance qiliqiangxin est déjà disponible en Europe.

Électrophysiologie

Gros plan sur les études d’ablation

Parmi les sujets d’actualité de l’électrophysiologie abordés lors de l’ESC figuraient les études d’ablation NOAH-AFNET-6¹³, ADVENT¹⁴ et CASTLE-HTx¹⁵.

L’étude NOAH-AFNET-6 a examiné l’effet et la sécurité de l’inhibiteur direct du facteur Xa, l’édoxaban, chez des patients dont les implants (stimulateurs cardiaques, DAI) avaient enregistré des «atrial high-rate episodes» (AHRE).¹³ «Dans cette étude, il s’agissait surtout de déterminer l’importance des AHRE pour le risque d’AVC», a déclaré le Prof. Dr méd. Michael Kühne de Bâle. Les 2500 patients inclus étaient âgés de ≥65 ans et présentaient au moins un facteur de risque supplémentaire d’AVC. Aucune fibrillation auriculaire (FA) n’avait été documentée auparavant chez aucun des patients. Le critère d’évaluation primaire regroupait AVC, embolie systémique et décès CV. L’étude a été interrompue prématurément après une durée de suivi médiane de 21 mois en raison de problèmes de sécurité et de l’absence de bénéfice de l’édoxaban. Le critère d’évaluation primaire a été de 3,2% par an sous édoxaban par rapport à 4% par an sous placebo (RR: 0,81; p=0,15). «L’incidence des AVC ischémiques était étonnamment faible, environ 1% par an dans les deux groupes de traitement, et a peut-être constitué la raison du résultat négatif de l’étude», a déclaré l’intervenant, En revanche, le critère d’évaluation de la sécurité, regroupant hémorragies sévères et mortalité totale, était plus fréquent sous édoxaban que sous placebo (5,9% par an vs 4,5% par an; RR: 1,31; p=0,03).

L’étude ADVENT, approuvée par la FDA, a pu démontrer que la «pulsed-field ablation» n’était pas inférieure aux méthodes d’ablation conventionnelles (ablation par radiofréquence ou cryoablation) pour le traitement de la FA paroxystique.¹⁴ Le taux de réussite était compris entre 70 et 75% dans les deux groupes de traitement.

L’étude CASTLE-HTx a révélé que l’ablation par cathéter pour le traitement de la FA chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque au stade terminal était significativement moins susceptible d’entraîner la survenue du critère d’évaluation primaire que le traitement médicamenteux comparé (8% vs 30%; p<0,001).¹⁵ Le critère d’évaluation primaire regroupait décès de toute cause, implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche ou transplantation cardiaque urgente. La durée de suivi médiane s’élevait à 18 mois.

«Acute & chronic coronary syndromes»

Revascularisation complète ou «culprit-only»?

Deux études ont porté sur la revascularisation complète des patients après un infarctus du myocarde (IM). Une revascularisation complète est recommandée chez les patients hémodynamiquement stables après un STEMI. Il n’est toutefois pas clair si cette stratégie est également associée à un bénéfice chez les patients âgés. L’étude FIRE a comparé le traitement seul de la «culprit lesion» à une revascularisation complète chez des patients âgés de ≥75 ans ayant des antécédents de STEMI ou NSTEMI et présentant une maladie multivasculaire. «Les résultats ont généré un véritable effet wow», a déclaré le Prof. Dr méd. Marco Valgimigli de l’Istituto Cardicentro Ticino, à Lugano: la revascularisation complète a réduit le risque de survenue du critère d’évaluation primaire, regroupant mortalité totale, IM, AVC ou toute revascularisation après un an, de 27% par rapport au traitement «culprit-only» (15,5 vs 21%; RR: 0,73; p=0,01).¹⁶

L’étude MULTISTARS, présentée à l’ESC par la Prof. Dre méd. Barbara Stähli de Zurich, a examiné si la revascularisation complète d’une maladie multivasculaire devait être réalisée immédiatement après le traitement de la «culprit lesion» ou progressivement.¹⁷

Il a été démontré que la revascularisation complète immédiate n’était non seulement pas inférieure, mais même supérieure à l’approche progressive en ce qui concerne le critère d’évaluation primaire (décès de toute cause, IM d’issue non fatale, AVC, revascularisation liée à l’ischémie non planifiée ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque un an après la randomisation) (8,5% vs 16,3%; p<0,001 pour la non-infériorité et la supériorité).

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