Quoi de neuf dans les recommandations 2023 de la Société Européenne d’Hypertension?

Lors de son congrès annuel de juin 2023 à Milan, la Société Européenne d’Hypertension (ESH) a présenté le contenu de ses nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’hypertension artérielle chez l’adulte. Basées sur les dernières évidences cliniques, ces recommandations exhaustives proposent de nombreuses nouveautés et confirmations concernant aussi bien la mesure de la pression artérielle (PA) que les nouvelles procédures diagnostiques et thérapeutiques. Le but de cette courte revue est de présenter les points principaux qui vont guider notre approche de l’hypertension artérielle au cours des prochaines années.

L’hypertension artérielle est le facteur de risque de maladies cardiovasculaires et rénales le plus prévalent dans le monde avec près de 1,2 milliards d’adultes âgés de 30 à 79 ans présentant une PA trop élevée. Selon les chiffres européens les plus récents, 34% des hommes et 32% des femmes présentent une hypertension artérielle. Sur le plan épidémiologique, les problèmes principaux en lien avec l’hypertension artérielle sont: 1) un nombre très élevé de personnes chez lesquelles l’hypertension n’est pas diagnostiquée, 2) un pourcentage élevé de patients connus pour être hypertendus mais non-traités, et 3) un pourcentage élevé de patients traités mais insuffisamment contrôlés, c’est-à-dire avec une PA >140/90mmHg malgré le traitement. C’est dans ce contexte que la publication régulière de recommandations prend tout son sens, d’une part en rappelant les principes fondamentaux de la prise en charge et d’autre part en présentant les nouveautés.¹

La mesure de la pression artérielle

Pour confirmer le diagnostic d’hypertension artérielle, une mesure adéquate de la PA est essentielle. Dans les recommandations récentes, la mesure de la PA au cabinet médical lors de plusieurs consultations reste la base du diagnostic d’hypertension. Toutefois, il est crucial de respecter les conditions standards dans lesquelles la PA doit être mesurée au cabinet médical, telles que rappelées dans la Figure 1. Les points importants sont: l’utilisation d’appareils validés uniquement, le respect des conditions extérieures et la prise d’au moins deux mesures, si ce n’est trois.

Fig. 1: Conditions pour une bonne mesure de la pression artérielle au cabinet ou à la maison (adapté de Mancia et al., 2023)¹

Toutefois, les recommandations 2023 insistent à nouveau sur la mesure de la PA hors du cabinet médical avec une préférence pour la mesure de la PA à domicile selon un protocole bien défini. Ainsi, il est conseillé aux patients de prendre deux mesures de pression le matin et le soir pendant les sept jours qui précèdent la consultation médicale. L’utilisation des enregistrements ambulatoires de la PA sur 24h reste indiquée pour confirmer le diagnostic d’hypertension ou pour évaluer la qualité du contrôle de la PA, p.ex. dans le cas d’une hypertension apparemment résistante au traitement. Dans ce cas, il est fortement recommandé de bien évaluer la PA nocturne et la qualité de son contrôle. Dès lors, il est important d’avoir suffisamment de mesures pendant la nuit et les experts proposent de prendre une mesure de PA toutes les 20min de jour comme de nuit.

Aujourd’hui, de nouveaux appareils de mesure de la PA sont développés qui ne comportent pas de manchette gonflable («cuffless») et mesurent la pression au poignet. Ces appareils pourraient s’avérer très utiles dans le futur car plus confortables. Toutefois, leur niveau de validation actuel n’est pas suffisant pour être recommandé pour la pratique de tous les jours.

Evaluation du risque cardiovasculaire des patients hypertendus

L’évaluation du risque cardiovasculaire des patients hypertendus est importante car elle va déterminer la stratégie thérapeutique et son intensité. Les méthodes de mesure des atteintes des organes cibles de l’hypertension artérielle n’ont pas beaucoup changé pour ce qui concerne le cœur (recherche de l’hypertrophie ventriculaire gauche par l’ECG ou l’échocardiographie), les vaisseaux (recherche de plaques carotidiennes) et les reins (estimation de la filtration glomérulaire et de l’albuminurie avec le rapport albumine/créatinine urinaire). Dans les nouveautés, on signalera tout de même la mesure des résistances intrarénales par US-doppler, la caractérisation de la microcirculation oculaire pour déterminer l’atteinte des petits vaisseaux ou la mesure de la rigidité artérielle et de la vitesse de propagation de l’onde de pouls.

Qui traiter et versquelles cibles?

En principe, toutes les personnes qui ont une PA >140/90mmHg devraient être prises en charge, que ce soit par des mesures de style de vie seules ou associées à des médicaments antihypertenseurs. Pour la grande majorité des patients, la PA devrait être abaissée à <140/80mmHg et si la baisse de pression est bien tolérée à <130/80mmHg mais pas en dessous de 120/70mmHg. Chez les personnes âgées, la cible est à <150mmHg de systolique et si possible entre 130 et 139mmHg de systolique selon le degré de fragilité des patients et la tolérance du traitement. Un point important dans le contexte de l’âge avancé: il est recommandé ne pas arrêter un traitement antihypertenseur bien toléré si la pression systolique est inférieure à 130mmHg mais supérieure à 120mmHg.

L’ESH ne reprend donc pas les recommandations américaines qui visent des cibles plus basses (<120/80mmHg pour tout le monde) et qui sont fondées essentiellement sur l’étude SPRINT, dans laquelle la mesure de la PA s’est faite dans des conditions particulières qui ne correspondent pas à la pratique européenne.²

Quels traitements médicamenteux?

Les médicaments recommandés pour le traitement de l’hypertension artérielle sont représentés dans la Figure 2. La thérapie reste fondée sur trois grandes classes thérapeutiques, à savoir les bloqueurs du système rénine-angiotensine, les antagonistes du calcium et les diurétiques (thiazides et «thiazide-like»). La grande nouveauté est le retour des béta-bloquants en première ligne dans plusieurs indications, non seulement cardiaques. En effet, il existe aujourd’hui de nombreuses comorbidités associées à l’hypertension artérielle dans lesquelles les béta-bloquants sont utiles et efficaces.³ On trouvera également dans le schéma plusieurs nouvelles classes thérapeutiques comme les nouveaux antagonistes non-stéroïdiens des récepteurs de l’aldostérone et les inhibiteurs de SGLT2 qui ont une activité antihypertensive modérée mais diminuent significativement le risque de mortalité et de morbidité cardiaque et rénale. Ces nouveaux médicaments trouvent leur place chez les patients diabétiques, insuffisants rénaux et insuffisants cardiaques.

Fig. 2: Médicaments recommandés pour la prise en charge médicamenteuse de l’hypertension artérielle chez l’adulte (adapté de Mancia et al., 2023)¹

Un aspect très important de la stratégie médicamenteuse est la recommandation de débuter le traitement immédiatement avec une combinaison de deux antihypertenseurs en un seul comprimé de manière à atteindre les cibles plus rapidement et d’augmenter l’adhérence et la persistance des traitements. Débuter avec une monothérapie reste recommandé chez les personnes fragiles et âgées ou chez les jeunes avec un faible risque cardiovasculaire.

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Fig. 3: Un aspect très important de la stratégie médicamenteuse est la recommandation de débuter le traitement immédiatement avec une combinaison de deux antihypertenseurs en un seul comprimé

Outre ces recommandations principales, on trouvera dans cette nouvelle version 2023 plusieurs thématiques qui n’ont pas été abordées dans les versions précédentes. C’est le cas p.ex. de la prise en charge de l’hypertension chez les patients oncologiques recevant des médicaments hypertenseurs, de l’hypertension associée aux pandémies comme dans le cas du Covid-19, de l’hypertension liée aux problèmes de genre ou aux maladies immunologiques. Enfin, le diagnostic et la prise en charge des hypertensions secondaires sont discutés en détail avec des schémas très clairs.

En conclusion, les nouvelles recommandations 2023 de l’ESH concernant la prise en charge de l’hypertension artérielle chez l’adulte sont extrêmement complètes et détaillées. Le document actuel est très exhaustif et certainement trop long pour être lu intégralement par des non-spécialistes. C’est pourquoi, une version plus pratique qui s’adresse directement aux praticiens est en cours de rédaction et devrait être disponible au début de l’année 2024.