Smarter medicine: une success story?

C’est avec beaucoup d’enthousiasme que la campagne smarter medicine – choosing wisely Switzerland a été lancée. Or, une étude portant sur la notoriété et la mise en œuvre des cinq principales recommandations en matière de soins médicaux ambulatoires montre qu’il reste encore beaucoup de chemin à faire sur la voie de l’amélioration des soins médicaux.

Le mouvement international «choosing wisely», par lequel des représentants du corps médical font campagne contre la surconsommation de médicaments et pour des soins médicaux de qualité, a été lancé aux États-Unis il y a une dizaine d’années et s’est rapidement étendu au niveau international. En Suisse aussi, des organisations médicales, des associations de patients et de consommateurs ont rejoint le mouvement, mené depuis 2014 sous le nom de smarter medicine – choosing wisely Switzerland.¹ Il est donc temps de faire le point.

La mise en œuvre des recomman-dations est difficile à quantifier

L’enquête de l’Institut de médecine de premier recours de Zurich (Institut für Hausarztmedizin Zürich) portait sur la liste des cinq principaux traitements ou examens à éviter autant que possible dans le cadre des soins médicaux ambulatoires, et sur la question de savoir dans quelle mesure ces recommandations sont connues des médecins. Il s’agit notamment des approches suivantes:

• éviter les procédures d’imagerie dans les six premières semaines chez les patients souffrant de maux de dos non spécifiques;

• ne réaliser le dépistage du cancer de la prostate par dosage de l’APS que chez les patients avec lesquels le bénéfice et les risques ont été discutés au préalable;

• ne pas prescrire d’antibiotiques pour les infections des voies aériennes supérieures sans complications;

• pas de radiographie pulmonaire préopératoire sans suspicion clinique de pathologie intrathoracique;

• pas de traitement à long terme avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sans examen régulier.

Comme l’a montré une enquête menée quatre ans après la publication de ce Top 5, environ 80% des 538 médecins généralistes interrogés étaient au courant des recommandations. Environ 70% d’entre eux ont déclaré avoir suivi quatre des cinq recommandations,à l’exception de la recommandation relative au traitement à long terme par les IPP, qui n’a été suivie que par un tiers des médecins.² Cependant, la tentative de mesurer la réduction des interventions médicales a abouti à des résultats qui invitent à réfléchir. Bien qu’une évaluation quantitative des examens d’imagerie pour des douleurs dorsales non spécifiques et des examens radiologiques du thorax n’ait pas été possible en raison du manque de données, la fréquence des dosages de l’APS a légèrement augmenté après le début de la campagne. Une légère diminution des prescriptions d’antibiotiques en ambulatoire a été observée entre 2015 et 2017 selon la base de données ANRESIS. La diminution était plus prononcée dans une analyse de la base de données FIRE («Family medicine ICPC Research using Electronic medical records»). Cependant, la stratégie Antibiorésistance (StAR) de l’Office fédéral de la santé publique a été lancée à la même période que le mouvement smarter medicine. «Un lien potentiel entre la baisse des prescriptions d’antibiotiques et les recommandations de smarter medicine est possible», a déclaré le Prof. Dr méd. Stefan Neuner-Jehle de l’Institut de médecine de premier recours de Zurich lors du congrès de printemps de la Société suisse de médecine interne générale (SSMIG). Toutefois, il n’est pas possible, selon lui, de répondre à cette question sans équivoque.

Les recommandations n’ont pas eu d’effet sur la fréquence des prescriptions d’IPP, lesquelles ont continué à augmenter même après l’introduction de smarter medicine.

Encore loin des objectifs

Cependant, ce n’est pas seulement en Suisse que les résultats du mouvement sont jusqu’à présent décevants. Même aux États-Unis, le pays d’origine de choosing wisely, aucun changement significatif n’a été observé pour cinq des sept recommandations trois ans après le début du programme.³ Il y a donc encore beaucoup de travail d’éducation à faire, tant auprès des médecins que des patients. Mieux informer les patients et promouvoir une attitude de base critique: tel est un objectif important du mouvement. Comme l’a montré une enquête menée auprès de 1000 personnes par l’institut d’études de marché GfK à la mi-2018, seules 6% d’entre elles avaient entendu parler de la campagne smarter medicine.⁴

Pour quelles raisons la campagne n’est-elle pas reçue comme on le souhaite, notamment de la part des médecins? La réponse n’est en partie pas claire. S. Neuner-Jehle a cité comme obstacles importants le respect insuffisant des lignes directrices, la communication difficile avec les patients lorsqu’il s’agit de s’abstenir d’une mesure, ainsi que des facteurs psychologiques tels que le biais d’action. C’est comme en football: «Le gardien a plus de chances d’arrêter un penalty s’il reste dans le but», a déclaré S. Neuner-Jehle. Néanmoins, les gardiens se jettent presque toujours à gauche ou à droite. S’ils restent immobiles, ils se sentent mal. De plus, l’actionnisme serait récompensé par les fans. «Ayez parfois le courage d’en faire moins au lieu de tomber dans l’actionnisme», a-t-il exhorté les auditeurs.

Prescriptions d’IPP chez les patients multimorbides: trop fréquentes et trop longues

Les communications libres du congrès de la SSMIG ont également porté sur la prescription médicale d’IPP. Les IPP comptent parmi les médicaments les plus fréquemment prescrits dans le monde.⁵ Le traitement est souvent entamé pendant un séjour à l’hôpital. Plus le patient est âgé, plus la prescription d’un IPP est fréquente. Cependant, une indication claire n’est pas toujours visible, comme l’a montré une étude suisse, notamment.⁶ Un traitement à long terme par IPP peut entraîner des complications, telles que des fractures, des pneumonies ou des infections gastro-intestinales bactériennes, et donc des coûts de santé supplémentaires.

L’étude présentée par la Dre méd. Carole Elodie Aubert, de l’Hôpital de l’Île de Berne et de l’Institut de médecine de premier recours de Berne, a examiné la pratique des prescriptions d’IPP chez les patients âgés présentant une multimorbidité et une polypharmacie. Pour ce faire, ils ont utilisé les données de l’essai contrôlé randomisé OPERAM mené en Irlande, en Belgique, aux Pays-Bas et en Suisse pour améliorer les pratiques de prescription.⁷ L’étude a porté sur des patients âgés de ≥70 ans, hospitalisés, souffrant d’au moins trois maladies concomitantes et traités avec au moins cinq médicaments chroniques. Comme l’a montré l’analyse, 58% des 1879 patients ont été traités avec un IPP. Plus de la moitié (54%) des patients traités présentaient une indication justifiant l’utilisation d’un IPP selon la CIM-10 et la comédication, tandis que les 46% restants n’avaient aucune indication. Chez 80% des patients ayant une indication pour un traitement par IPP, le traitement a été poursuivi à la sortie de l’hôpital. La proportion de prescriptions d’IPP à la sortie de l’hôpital était comparativement élevée (78%) chez les patients sans indication de traitement par IPP. Parmi les 42% de patients qui n’étaient pas sous traitement par IPP au moment de l’hospitalisation, 20% ont reçu un nouvel IPP à la sortie de l’hôpital; parmi eux, 60% ne présentaient pas d’indication visible. En revanche, 48% des 80% qui ont quitté l’hôpital sans traitement par IPP avaient une indication potentielle pour un traitement par IPP. Comme l’a montré le suivi à un an, le traitement par IPP a été arrêté par la suite chez 30% des 59% qui avaient été traités par un IPP à la sortie de l’hôpital. Parmi les 41% qui ne prenaient pas d’IPP à la sortie de l’hôpital, 14% prenaient à nouveau un IPP après 12 mois. Le traitement à long terme par IPP était associé à une augmentation significative des réhospitalisations de 30% en l’espace d’un an. L’étude n’a pas permis de mettre en évidence un risque accru de réhospitalisations dues à des hémorragies ou ulcérations gastro-intestinales après l’arrêt du traitement par IPP.