Les rhumatismes affectent également le cœur

Comme les diabétiques, les patients souffrant de rhumatismes présentent un risque cardiovasculaire nettement accru en raison de leur pathologie. Cependant, contrairement au diabète, la santé cardiaque des patients atteints de maladie rhumatologique demeure fortement sous-estimée. La manière dont la gestion des risques peut être améliorée a été expliquée par le Dr méd. Reto Kurmann, cardiologue, médecin chef de clinique du centre cardiaque de l’Hôpital cantonal de Lucerne, lors d’une présentation au congrès annuel de la SSR.

Une inflammation joue un rôle central dans de nombreuses maladies. Dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde (PR), elle est un moteur de problèmes cardiovasculaires. «L’inflammation chronique peut affecter toutes les structures du cœur», a déclaré R. Kurmann. De nombreux médicaments anti-inflammatoires ont également un effet négatif sur le cœur. «Mais étant donné qu’ils sont anti-inflammatoires, en même temps, ils le protègent. L’effet net sur le système cardiovasculaire ne peut donc pas toujours être clairement évalué dans les maladies rhumatismales, sauf peut-être pour les glucocorticoïdes et les AINS.»

Risque nettement plusélevé que prévu

Les médecins sont de plus en plus conscients du fait que non seulement les articulations, mais aussi le cœur, souffrent d’une maladie rhumatismale sous-jacente. La publication d’une méta-analyse en 2008 a constitué une première sensibilisation dans les milieux spécialisés.¹ Cette étude a examiné le risque de mortalité cardiovasculaire chez plus de 110000 patients atteints de PR. L’analyse a montré que les patients atteints de PR avaient un risque accru de 59% de mourir d’une cardiopathie ischémique. «C’est beaucoup plus que ce que les experts supposaient généralement», a déclaré R. Kurmann. En 2011, une étude danoise a montré pour la première fois que la PR est probablement aussi grave pour le système cardiovasculaire que le diabète.²

«Pourtant, les connaissances sur le risque cardiovasculaire sont encore beaucoup plus faibles chez les rhumatisants que chez les diabétiques», a expliqué l’expert, faisant référence à une étude dont les résultats ont été présentés lors du congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC) en 2020.³ Cet article comparait le risque cardiovasculaire des patients atteints de PR et de diabète à celui des patients atteints de PR sans diabète. Résultat: les patients atteints de PR et de diabète présentaient non seulement un risque cardiovasculaire plus élevé, mais aussi un nombre significativement plus élevé d’événements que le groupe témoin. «Malheureusement, l’analyse a également mis en évidence le fait que les patients souffrant de PR et de diabète étaient significativement mieux traités que les patients souffrant de PR sans diabète», a déclaré R. Kurmann. Les participants à l’étude atteints de PR et de diabète étaient beaucoup plus susceptibles de faire contrôler et traiter leurs lipides et leur pression artérielle. Ils étaient également beaucoup mieux contrôlés par les médicaments: leurs valeurs de lipides et de pression artérielle atteignaient les valeurs cibles recommandées dans les directives beaucoup plus fréquemment que chez les patients atteints de PR sans diabète.

La PR n’est pas la seule maladie associée à un risque cardiovasculaire accru. D’autres maladies rhumatologiques sont également associées à des risques cardiovasculaires tout aussi importants. Ainsi, R.Kurmann a démontré ce qui suit dans sa propre étude: la sclérose systémique (ScS) et le lupus érythémateux systémique (LES) sont également associés à un plus grand nombre d’événements cardiovasculaires.⁴ Chez les patients atteints de ScS récemment diagnostiquée, les événements respectifs (infarctus du myocarde, infarctus cérébral, anévrisme, maladies vasculaires périphériques) sont survenus deux à quatre fois plus fréquemment dans un délai de 10 ans que dans le groupe témoin.

Conséquences pour la pratique

Les découvertes sur le lien entre les maladies rhumatologiques et la santé cardiaque commencent à influencer la pratique quotidienne. «Pour protéger le cœur, nous devons traiter la PR jusqu’à la rémission», a expliqué le cardiologue. L’utilisation de glucocorticoïdes et d’AINS doit être réduite au minimum, et les comorbidités telles que le diabète, l’hypertension et les dyslipidémies doivent être traitées de façon stricte.

En outre, les patients atteints de rhumatismes devraient être continuellement motivés afin d’arrêter de fumer et d’être suffisamment actifs sur le plan physique en dépit de leurs problèmes articulaires. L’ESC recommande 150 minutes d’exercice d’intensité modérée ou 75 minutes d’exercice d’intensité élevée par semaine. Selon l’intervenant, la pratique régulière d’un sport qui ménage les articulations, comme la natation ou le power walking, peut également être un facteur décisif pour optimiser le risque cardiovasculaire, en particulier chez les patients atteints d’arthrite.

La présentation clinique est modifiée

«La prise en charge comprend également une évaluation régulière et systématique du risque cardiovasculaire», a ajouté R. Kurmann. Toutefois, chez les patients atteints d’une maladie rhumatologique, certaines spécificités doivent être prises en compte dans l’évaluation. Ainsi, chez les rhumatisants, les maladies cardiovasculaires sont beaucoup moins associées à des symptômes typiques tels que l’angine de poitrine et la détresse respiratoire.⁵ En particulier, lorsque les patients atteints de PR ont d’importantes douleurs, ils ne pratiquent quasiment plus d’exercice physique et ne peuvent même plus «déboucher» sur une angine en raison de leur sédentarité, selon l’expert. «Ces patients arrivent souvent tardivement au laboratoire de cathétérisme cardiaque et il n’est pas rare qu’ils présentent des infarctus silencieux, voire qu’ils meurent subitement d’un arrêt cardiaque.»

Les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels sont également quelque peu décalés chez les patients atteints de PR: par rapport aux patients ne souffrant pas d’une maladie rhumatismale sous-jacente, les patients atteints de PR sont légèrement plus susceptibles de souffrir d’hypertension, de dyslipidémie, et ils ont également tendance à fumer davantage.⁶ «Leur risque cardiovasculaire accru est donc probablement dû à la combinaison de facteurs de risque traditionnels avec une inflammation chronique et à l’activité de la maladie», a déclaré R. Kurmann.

Les calculateurs de risque (p.ex. AGLA, Framingham) présentent également une difficulté lorsqu’il s’agit d’évaluer le risque cardiovasculaire chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde: «Les scores traditionnels ne permettent pas de calculer correctement le risque cardiovasculaire chez les patients présentant une maladie rhumatologique sous-jacente», a-t-il expliqué. En fait, les patients atteints de PR ont beaucoup plus d’événements que ce que les calculateurs de risque indiquent.⁷ Entre 30 et 75 ans, ils ont deux à trois fois plus d’événements, et les patients atteints de ScS en ont jusqu’à quatre à six fois plus que ce que les calculateurs de risque traditionnels déterminent. Le risque cardiovasculaire est encore plus sous-estimé chez les patients rhumatisants âgés de plus de 75 ans, étant donné que ce groupe d’âge n’est pas du tout couvert par les scores.

Recommandations de l’ESC et de l’EULAR

Malgré tout, le dépistage systématique des facteurs de risque cardiovasculaire est une recommandation 1a ou «à faire impérativement», a souligné R. Kurmann. Toutefois, afin de corriger l’erreur des scores, l’ESC recommande de multiplier le risque calculé par un facteur de 1,5 dans chaque cas chez les patients atteints de maladie auto-immune, en particulier de PR.⁸ L’EULAR recommande également de corriger le risque cardiovasculaire calculé par un facteur de 1,5 chez les patients atteints de PR.⁹

Dans leurs lignes directrices, les deux sociétés recommandent que les facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, poids/circonférence abdominale, pression artérielle, glycémie, lipides sanguins) et les symptômes cliniques (dyspnée, angine, baisse brutale des performances) soient activement recherchés chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde âgés de 45 ans et plus lors de chaque consultation médicale. En plus d’un bon contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels, le contrôle optimal de la pathologie sous-jacente et de l’activité inflammatoire joue un rôle très central. D’un point de vue cardiologique, il faut également viser la rémission de la maladie.

Quand les patients doivent-ils être dirigés vers un cardiologue?

«À partir de 45 ans, tous les patients devraient être examinés une fois par un cardiologue s’ils présentent un facteur de risque cardiovasculaire traditionnel en plus de la PR», a déclaré R. Kurmann. En outre, une évaluation cardiologique est recommandée pour tous les patients ayant reçu un nouveau diagnostic de LES ou de ScS, ainsi que pour tous les patients symptomatiques. Un bilan auprès d’un cardiologue est généralement indiqué tous les cinq ans, et chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé, il peut être indiqué une fois par an.

La gestion des risques est un travail d’équipe

«Le traitement et le suivi des patients atteints de PR sont un travail d’équipe», a souligné R. Kurmann. Des suggestions sur la manière de répartir les tâches entre les rhumatologues, les médecins de premier recours et les cardiologues en cabinet ont été présentées lors du congrès de l’ESC l’été dernier (Fig. 1).¹⁰ Les patients doivent être remotivés, à chaque consultation médicale, en vue de vivre sainement, arrêter de fumer et faire de l’exercice quotidiennement. «Une motivation continue est un facteur important du succès des interventions sur le mode de vie, en particulier pour les patients souffrant de maladies rhumatologiques sous-jacentes et de douleurs», a déclaré R. Kurmann.

Quelle est la meilleure façon de détecter les plaques?

La PR est non seulement associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires, mais aussi à une plus grande quantité de plaques dans les artères coronaires. Une activité de la maladie élevée est également directement associée au développement de plaques et à un risque accru de rupture.¹¹

Pour l’examen des plaques, en Suisse, l’échographie carotidienne est souvent réalisée en cabinet. Toutefois, le résultat d’un examen échographique dépend fortement de la compétence et de l’expérience de la personne réalisant l’examen. Selon R. Kurmann, le scanner est la méthode d’examen la plus appropriée.¹² Il permet, de manière simple et avec relativement peu de rayonnement, de diviser les patients à risque intermédiaire en une classe de risque faible ou de risque élevé/nécessitant un traitement. Si aucun signe d’athérosclérose n’est observé au scanner, un événement athérosclérotique peut être exclu selon une forte probabilité pour les 5 à 10 années suivantes, et les patients peuvent donc être «libérés» de la statine et de l’acide acétylsalicylique.

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