Nouvelles recommandations pour le traitement de l’ostéoporose

L’Association suisse contre l’ostéoporose (ASCO) a émis de nouvelles recommandations pour le traitement de l’ostéoporose en 2020.¹ Le Prof. Dr méd. Olivier Lamy, médecin-chef au Centre des maladies osseuses du Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, a expliqué, lors du congrès de printemps de la SSMIG, que le choix du traitement est basé sur le niveau de risque de fracture, mais qu’il demeure une marge afin d’adapter le traitement à chaque patient.

En Suisse, une femme sur deux et un homme sur cinq âgés de plus de 50 ans subissent une fracture ostéoporotique.¹ En 2010, cela correspondait à environ 74000 fractures ostéoporotiques.² Sur la base de cette enquête, les auteurs ont calculé que, compte tenu du vieillissement de la population, on pouvait s’attendre à 98786 fractures ostéoporotiques en 2025.² Une détection plus précoce de l’ostéoporose et le traitement des personnes présentant un risque accru de fracture pourraient prévenir un grand nombre de ces fractures. En 2008, une étude suisse a conclu qu’il existe un grand besoin de rattrapage dans ce domaine: sur près de 5000 patients de plus de 50 ans qui se sont rendus aux urgences en raison d’une fracture ostéoporotique, seuls 23,2% avaient suivi un traitement contre l’ostéoporose.³ Parmi ceux qui avaient déjà subi une fracture, ce chiffre était de 39,3%, la moitié seulement de ces patients ayant reçu un traitement adéquat avec une substance active sur les os et l’autre moitié ne recevant que du calcium et/ou de la vitamine D.³

Il est consigné, dans les lignes directrices 2015 de l’ASCO, que tous les hommes et les femmes présentant un risque accru de fracture, en particulier ceux qui présentent des fractures de vertèbres et de la hanche, ceux qui ont un score de densité minérale osseuse <–2,5 au niveau de la colonne vertébrale ou de la hanche, et ceux qui présentent un risque élevé de fracture ostéoporotique grave sur 10 ans doivent être traités.¹ Cependant, il n’existait auparavant aucune recommandation spécifique sur le choix du médicament pour chaque catégorie de risque. Cet élément vient d’être rectifié dans les recommandations 2020 et se résume dans un algorithme (Fig.1).

Traitement selon le risque de fracture

Risque de fracture faible

Chez les personnes présentant un faible risque de fracture, l’accent est mis sur les mesures préventives liées au mode de vie, à savoir une alimentation saine et équilibrée, une activité physique suffisante et l’arrêt du tabac. Si nécessaire, une supplémentation en vitamine D (800–1000U.I./j.) ± calcium (500–1000mg/j.) est possible. «Chez les femmes âgées de 50 à 59 ans, il existe en outre une courte fenêtre au cours de laquelle la substitution hormonale a un effet bénéfique sur les taux de fractures, entre autres»,⁴ a ajouté le Prof. Lamy.

Risque de fracture modéré

Chez les patientes sans œstrogénothérapie substitutive, les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM), comme p.ex. le raloxifène, peuvent être envisagés dans cette catégorie de risque.¹ Sous cette thérapie les marqueurs du remodelage osseux diminuent, la densité minérale osseuse augmente et le risque de fracture diminue.⁵ En outre, le raloxifène réduit le risque de cancer du sein invasif à récepteurs aux œstrogènes positifs et doit donc être envisagé en particulier chez les patientes ménopausées souffrant d’ostéopénie ou d’ostéoporose et présentant un risque élevé de cancer du sein.⁵ Étant donné que le raloxifène augmente le risque d’événements thromboemboliques veineux et d’AVC chez les femmes ménopausées présentant un risque coronarien accru, le bénéfice et le risque doivent être soigneusement pesés.⁵ Alternativement, les bisphosphonates peuvent être envisagés en cas d’augmentation du remodelage osseux.

Risque de fracture élevé

«Chez les patients présentant un risque élevé de fracture – c’est le groupe auquel vous avez le plus de chances d’avoir à faire – la question est de savoir si vous prescrivez un bisphosphonate ou du dénosumab», a déclaré le Prof. Lamy. Sous bisphosphonates, un plateau est atteint en termes de densité osseuse au bout de 3 à 5 ans.⁶ «Chez les patients dont la densité osseuse est très faible, les bisphosphonates seuls ne parviendront probablement pas à sortir de la zone ostéoporotique», selon le spécialiste. D’autre part, les bisphosphonates présentent l’avantage que la densité osseuse ne diminue pratiquement pas pendant plusieurs années après l’arrêt du médicament suite à au moins 3 ans de traitement, et que la protection contre les fractures est donc maintenue.^{6, 7}

L’avantage du dénosumab est que la densité osseuse s’accroît rapidement et continue d’augmenter régulièrement tant que le médicament est administré.⁸ Le dénosumab permet donc de quitter la zone ostéoporotique. L’inconvénient du dénosumab est le fort effet rebond après l’arrêt du médicament, qui dure environ deux ans. Comme le montre une étude suisse récemment publiée, 10,3% des patientes ont subi au moins une fracture vertébrale 6 à 30 mois après la dernière injection de dénosumab, la proportion de femmes présentant des fractures vertébrales multiples étant de 69,5%.⁹ Il est intéressant de noter que le risque de fracture était significativement plus faible chez les femmes ayant reçu un bisphosphonate avant ou après le traitement par dénosumab que chez celles n’ayant pas reçu de bisphosphonates.

«Il n’est donc jamais faux de commencer un traitement avec un bisphosphonate. Vous pouvez facilement passer au dénosumab plus tard. L’avantage de cette approche est que le risque de fractures vertébrales multiples est plus faible en cas d’arrêt non planifié du dénosumab, p.ex. en raison d’un intervalle plus long entre les injections», a expliqué le Prof. Lamy.

En ce qui concerne l’approche pratique pour prévenir l’effet rebond après l’arrêt du dénosumab, le Prof. Lamy a présenté un schéma de passage à l’alendronate ou au zolédronate qu’il a développé avec des collègues du CHUV à Lausanne (Tab. 1).¹⁰

Risque de fracture très élevé/fracture imminente

Ce groupe, qui représente une nouvelle catégorie de risque nécessitant une action rapide, comprend tous les patients qui ont récemment subi une fracture ostéoporotique. Si la fracture était une fracture vertébrale, un traitement de 18 à 24 mois par tériparatide est indiqué, suivi d’un traitement antirésorptif par bisphosphonate ou dénosumab.¹ Après une fracture de la hanche, un traitement par zolédronate est recommandé.¹ «Pour les patients présentant des fractures ostéoporotiques multiples, nous recommandons le romosozumab comme traitement de première intention pendant un an, suivi d’un traitement antirésorptif», a déclaré le Prof. Lamy.

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