Programmes de prise en charge multidisciplinaire de l’obésité

En Suisse, comme dans tous les pays industrialisés, la prévalence de surpoids et d’obésité a plus que doublé depuis les dernières décennies. Toutefois, on peut dire que depuis ces dernières années le nombre d’adultes et d’enfants souffrant de surcharge pondérale est resté relativement stable en Suisse. D’après les dernières évaluations de l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP), près de 42% de la population adulte est en surpoids dont 11% souffrent d’obésité. Environ 15% des enfants sont en surpoids ou souffrent d’obésité.

L’obésité est une maladie chronique

Il existe une idée reçue dans la population et même auprès des professionnels de santé qui consiste à dire que l’obésité n’est que le résultat d’un manque de volonté, d’un simple déséquilibre entre l’apport calorique de personnes qui mangeraient en excès et d’un manque d’exercice physique car ces personnes sont souvent considérées comme paresseuses. Or, il n’en est rien. En effet, on sait depuis quelques années déjà, que l’obésité est une maladie chronique, complexe, progressive et récidivante¹ et que ses causes sont extrêmement diverses et multiples. On a identifié plus de 100 facteurs qui influencent directement ou indirectement le poids comme, entre autres, des facteurs génétiques, physiologiques, environnementaux, psychologiques et sociétaux, des perturbateurs endocriniens ou des facteurs agro-alimentaires entre autres ( www.foresight.gov.uk ).² L’obésité est donc une maladie «eco-bio-psycho-sociale». Il s’agit d’une maladie dont les complications sont multiples et peuvent être sévères comme notamment les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, et même certains cancers. L’obésité et le surpoids ont également un impact considérable au niveau macro-économique. D’après l’OFSP, de 2002 à 2012, les coûts de la santé ont triplé si on tient compte des coûts directs et indirects. Pour ces différentes raisons, il est donc indispensable de pouvoir prendre en charge et traiter ces patients efficacement. Mais pour une maladie complexe, la réponse thérapeutique sera également complexe et nécessite une prise en charge par une équipe multidisciplinaire. Or, en Suisse, ce type de traitement de l’obésité est remboursé par les caisses maladies pour les enfants et adolescents, mais, pour l’instant, elle ne l’est pas pour les adultes. Ces patients ne peuvent donc pas être pris en charge de manière efficace pour l’instant.

L’Alliance Obésité Suisse (ALLOB)

L’Alliance Obésité Suisse est une association qui regroupe toutes les associations reconnues qui travaillent sur l’obésité: l’ASEMO (Association Suisse pour l’Etude du Métabolisme et de l’Obésité), l’AKJ (Association suisse obésité de l’enfant et de l’adolescent), la SMOB (Société suisse de chirurgie bariatrique) et EUROBESITAS (Association suisse de patients souffrant d’obésité). Face à cette situation critique, l’ALLOB a décidé de créer un groupe de travail afin de définir une prise en charge multidisciplinaire «goldstandard» dont le but sera, in fine, de présenter les résultats de cette étude à l’OFSP ainsi qu’aux assurances maladies afin d’obtenir son remboursement. Ce travail est en cours et nous espérons obtenir le remboursement pour ces programmes en fin 2023–2024.

Programmes multidisciplinaires de prise en charge de l’obésité de l’adulte (Tab. 1)

L’équipe

Il n’existe pas une obésité mais des obésités dont les étiologies peuvent être très différentes, ce qui implique que leur prise en charge sera différente. Pour une obésité simple, modérée, sans aucun problème psychologique, un traitement basique de nutrition et d’activité physique pourrait suffire. En revanche, pour toutes les autres, le traitement optimal implique un programme spécifique avec une équipe multidisciplinaire formée spécifiquement dans le domaine de l’obésité.^3,4

L’équipe multidisciplinaire est composée d’un(e) médecin spécialiste de l’obésité, d’un(e) diététicien(ne) ou d’un(e) nutritionniste, d’un(e) spécialiste de l’activité physique, d’un(e) psychologue ou d’un(e) psychiatre, d’un(e) physiothérapeute et d’un(e) infirmier(ère). Cette équipe doit travailler en réseau et doit rester en contact avec le médecin généraliste du patient. Celui-ci jouera un rôle essentiel dans la phase de suivi du patient à moyen terme.⁵ Les patients peuvent également bénéficier de l’adhésion et du soutien de groupe d’entraide et d’association de patients si cela est possible.

La structure

Il semble que la durée optimale pour un programme multidisciplinaire soit d’une année pour la phase initiale. En effet, l’AKJ a obtenu un remboursement total de la LAMAL pour les programmes d’une durée de 9 mois au minimum et de 140 heures d’éducation thérapeutique avec de l’activité physique de 2 à 3 fois par semaine. En se calquant sur le succès de l’AKJ, nous aurons d’autant plus de chance que les assurances acceptent notre proposition, car les deux programmes sont cohérents. De plus, les études d’efficacité plaident pour ce type de durée et de structure.

Evaluation du programme

Pour obtenir le remboursement du programme, il faut bien sûr une évaluation de son efficacité et de son efficience. Les variables à mesurer avant et après la fin du programme pour en déterminer son efficacité sont:⁶ perte de poids de 5% du poids initial, diminution du tour de taille abdominal et amélioration de la composition corporelle (% de graisse) évaluée par bio-impédancemétrie (BIA), diminution des troubles du comportement alimentaire (Evaluation Semi-Structurée des Comportements Alimentaires, ESSCA), amélioration des aptitudes physiques (ergométrie simple), diminution de la dépression (questionnaire PHQ-9), diminution des comorbidités (hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète – dosage de l’hémoglobine glyquée), amélioration de l’estime de soi et de la qualité de vie (questionnaire «lifescale» de l’OMS).^7,8

Programme de suivi à moyen terme

Le suivi des patients après la fin du programme principal peut être assuré par le médecin généraliste tous les 3 à 6 mois. Ce dernier peut renvoyer le patient vers le spécialiste si la prise de masse corporelle est supérieure à 3–5kg pendant 1–2 ans. Lors de ce suivi post-programme, il devrait y avoir une possibilité de poursuivre l’activité physique en groupe avec éventuellement la participation des assurances complémentaires. Un suivi par l’équipe multidisciplinaire peut être organisé à raison de 2 à 4 séances par année.⁹

Les objectifs

L’objectif principal est d’aider le patient à vivre le mieux possible avec cette maladie, à lui permettre d’y faire face et à développer de nouvelles ressources personnelles et sociales. Les autres objectifs, en termes de perte de poids et de vitesse d’amincissement, doivent être réalisables et progressifs (5–10% du poids initial). L’objectif sera davantage axé sur les changements de mode de vie, la composition corporelle, la diminution du tour de taille et l’augmentation de l’activité physique plutôt que sur la perte de poids en elle-même et l’on recherchera surtout une amélioration de l’estime de soi, de la confiance en soi et de la qualité de vie.¹⁰

Le patient est considéré comme son propre «expert» et choisit le domaine dans lequel il souhaite modifier son comportement avec le soutien de son médecin généraliste ou d’un spécialiste de l’obésité.

Dans cette prise en charge, l’éducation thérapeutique du patient est pertinente pour aider les patients à connaître leur maladie, à suivre le traitement au plus près et à en tirer un maximum de bénéfices. C’est une pierre angulaire du traitement.

La prise en charge doit tenir compte des cinq dimensions de la personne:

1. Dimension cognitive (de sa maladie, de son traitement, de ses complications, de son propre comportement de base)

2. Dimension affective (ses émotions, ses peurs, ses souffrances)

3. Dimension perceptive (ressenti psychologique, corporel)

4. Dimension méta-cognitive (ses valeurs, son regard sur sa santé, son projet de vie)

5. Dimension infra-cognitive (ses raisonnements intimes, ses croyances, ses non-dits, ses pensées automatiques)

Rappelons que la stigmatisation et la discrimination envers les personnes qui souffrent d’obésité sont omniprésentes et engendrent de nombreuses conséquences négatives sur leur santé psychologique et physique. Lorsque ces patients sont blâmés pour leur poids et sont confrontés à des évènements stigmatisant répétitifs, ils finissent par intégrer le fait, qu’en effet, ils sont les seuls responsables de leur obésité et qu’il est donc normal qu’ils soient blâmés. Ils vont même jusqu’à s’auto-stigmatiser. C’est ce qu’on appelle la stigmatisation internalisée. Un patient qui en souffre est incapable de s’investir dans le traitement de son obésité. Par conséquent, il est à souligner qu’un traitement psychologique est indiqué avant toute prise en charge afin de résoudre ce problème spécifique et d’éviter tout blocage thérapeutique futur. Ceci aura des conséquences majeures entraînant une prise de poids supplémentaire, l’augmentation des complications cardiométaboliques ainsi qu’un état dépressif majeur. Cela implique d’ailleurs souvent que la prise en charge sera difficile et moins efficace et que le risque de reprise de poids sera plus important.¹¹

Or, pour optimiser le traitement et ses chances de succès, il est nécessaire de travailler la motivation du patient par l’entretien motivationnel avant de passer à l’action.

L’éducation thérapeutique (Fig. 1)

L’éclairage apporté par l’éducation thérapeutique souligne les multiples aspects de l’obésité et aide le patient et son entourage à comprendre sa maladie. L’éducation thérapeutique est une approche humaniste, centrée sur le patient et sur ses besoins et devrait faire partie de tout programme multidisciplinaire. Son but consiste à lui permettre de devenir actif dans sa prise en charge, d’apprivoiser et de s’approprier sa propre maladie en développant des capacités d’autogestion dans la vie quotidienne et au long cours. Le patient devient donc co-thérapeute, partenaire de soins. Il sera aidé par une approche empathique et induira de vrais changements de style de vie nécessaires pour empêcher la survenue de complications liées à l’obésité. L’éducation thérapeutique améliore l’observance thérapeutique mais pas que, elle va aussi permettre au patient d’améliorer sa qualité de vie et de déterminer ses choix de vie.

• Le premier objectif consiste à permettre au patient d’acquérir les connaissances objectives sur sa maladie, d’en comprendre l’origine, les étiologies multiples probables, l’effet des épreuves successives sur l’évolution de son poids dans le temps, afin de mieux appréhender les conséquences des évènements qui auraient pu influencer son évolution; c’est aussi comprendre, dans son parcours de vie, l’histoire de son poids. Cela va lui permettre de mieux accepter sa maladie et ainsi d’établir des objectifs atteignables sans se soumettre à des pressions psychologiques trop importantes.

• L’alimentation joue un rôle important mais moins que le comportement alimentaire et la récupération des sensations physiologiques de faim et de satiété. En effet, le patient qui mange selon ses sensations de faim, de rassasiement et de satiété, mange lentement (puisque la sensation de rassasiement n’apparaît qu’après environ 20 minutes), et va voir son poids diminuer progressivement. Le dépistage des troubles de la conduite alimentaire ainsi qu’une prise en charge en approche cognitivo-comportementale seront aussi déterminants.

• De même, se réapproprier son corps est indispensable. En effet, le patient qui souffre d’obésité est déconnecté de son corps, ne se regarde plus dans le miroir et n’a souvent plus de ressentis corporels. Il faut qu’il réapprenne le plaisir de bouger. Dans ce contexte, l’approche psychocorporelle, par une approche co-constructive impliquant le patient dans un processus de changement, peut libérer le patient. Il peut apporter une amélioration de la conscience de soi, de la capacité à lâcher prise et à se concentrer sur soi, se concentrer sur la coordination des gestes, l’équilibre, la respiration, le sens du rythme et de l’orientation dans l’espace et faire un travail sur l’image corporelle. Repérer les sensations corporelles et y ajouter des ressentis émotionnels en relation avec ses pensées s’avère fondamental. Puis c’est retrouver le plaisir de bouger, d’avoir une vie plus active.

• Il est primordial de s’occuper de la stigmatisation: nous vivons dans une société obésogène mais également obésophobe. Elle est sous l’emprise du culte de la minceur et s’en écarter laisse la porte ouverte à la stigmatisation. Elle se trouve partout, dans les médias, dans le public, sur le lieu de travail, dans la famille, les amis, et même dans le milieu médical et paramédical. Les conséquences de la stigmatisation sont dramatiques. En effet, elles engendrent une baisse de l’estime de soi, une augmentation de la dépression avec même des idées suicidaires ou un passage à l’acte. Pour compléter un cercle vicieux, la mauvaise estime de soi entraîne une augmentation des troubles du comportement alimentaire et une inactivité physique qui aura pour conséquences une aggravation du degré d’obésité ainsi qu’une diminution de la qualité de vie.¹² Jeffrey Sobal, sociologue, a longuement étudié ce phénomène. Il propose un modèle à quatre éléments pour aider le patient à faire face à ces situations de stigmatisation.¹³

• L’éducation thérapeutique du patient devrait donc faire partie de la prise en charge multidisciplinaire du patient souffrant d’obésité. Elle va soutenir la motivation à long terme sans se focaliser uniquement sur la perte de poids en mettant en jeu les dimensions cognitives mais aussi émotionnelles et sensorielles de la personne.¹⁴ Elle permettra également de préparer le patient à faire face à la stigmatisation, qui peut avoir des effets extrêmement délétères et notamment une aggravation du degré d’obésité.^15,16

L’entretien motivationnel: la clé qui ouvre la porte du changement

Tout comportement dysfonctionnel installé, même délétère, comporte des bénéfices secondaires sur lesquels chacun s’appuie pour résister au changement. L’entretien motivationnel s’avère être une clé fort utile.¹⁷ Son ton est empathique, non jugeant et encourageant. Il s’agit d’établir une ambiance chaleureuse et une atmosphère de confiance mutuelle. Le but premier est d’établir une alliance avec le patient. C’est une technique de communication qui rend au patient une position centrale. C’est une approche qui sollicite la participation active du patient et tient compte de ses croyances. Elle permet d’éviter la confrontation, et diminue la résistance au changement. La relation thérapeutique doit correspondre à un partenariat et le médecin doit éviter de se positionner comme un «expert», ce qui n’est pas forcément habituel dans l’exercice de ses fonctions. L’entretien motivationnel permet d’éviter également la stigmatisation.

Conclusions

Dans plusieurs études, on peut relever que les programmes combinés, prodigués par une équipe multidisciplinaire, axés sur le comportement alimentaire, une activité physique adéquate et un traitement des problèmes psychologiques utilisant l’éducation thérapeutique du patient et l’entretien motivationnel, induisent les plus grandes pertes de poids accompagnées d’une amélioration de la qualité de vie plutôt qu’une approche nutritionnelle simple. Ils démontrent un réel changement de mode de vie et de pensée chez le patient avec une motivation à long terme plus importante. Les complications liées à l’obésité sont nettement diminuées, voire disparaissent. La possibilité d’y ajouter un des traitements médicamenteux spécifiques actuels, outil très efficace également, est aussi précieuse.

Dès lors, nous comptons sur un remboursement du programme multidisciplinaire de l’ALLOB par les caisses maladies d’ici fin 2023–2024. Cela constitue un réel espoir pour de nombreux patients en situation souvent désespérée.

Littérature: