Problèmes d’épaule, que faire?

Les problèmes d’épaule se rencontrent fréquemment au cabinet de médecine générale. Comment aborder le diagnostic, même en l’absence de signes extérieurs visibles, quand le patient doit-il être dirigé vers un spécialiste et dans quels cas le temps presse-t-il? Tel était le sujet d’une intervention de la Dre méd. Barbara Wirth, médecin cheffe de clinique en chirurgie de l’épaule et du coude, Clinique Schulthess, Zurich, lors du Congrès médical d’Arosa.

Les douleurs sont la raison la plus fréquente pour laquelle des patients souffrant de l’épaule consultent un médecin. Initialement, la question primordiale est de savoir si un traumatisme en est la cause. Des enflures ou déformations au niveau de l’épaule suggèrent une fracture, une luxation de l’articulation ou une déchirure du tendon du biceps. Cependant, des lésions ne peuvent être exclues même dans une épaule normale à l’inspection (Fig. 1).

Les douleurs peuvent masquer une rupture de la coiffe des rotateurs, une lésion de l’appareil capsulaire-ligamentaire ou de l’ancrage du biceps, ou une lésion du cartilage. «Si l’anamnèse permet d’exclure un traumatisme, la distinction entre des douleurs dépendantes du mouvement et des douleurs constantes aide souvent à en déterminer la cause», a déclaré B. Wirth (Fig. 2). L’investigation s’effectue d’abord par le biais d’un examen clinique. En cas d’événement traumatique, l’examen radiologique est obligatoire. L’approche standard pour investiguer les problèmes d’épaule est l’IRM, de préférence l’arthro-IRM avec produit de contraste. L’examen échographique peut également fournir des indices importants. Le scanner est utilisé pour fournir des indices supplémentaires dans le cas d’une fracture, par exemple.

Fractures de l’épaule

Les fractures possibles de l’épaule concernent l’humérus, la clavicule ou l’omoplate, y compris la glène. En cas de fracture, il convient d’envisager de diriger le patient vers un spécialiste en chirurgie. Au préalable, l’épaule est immobilisée à l’aide d’une écharpe. «Toutes les fractures ne nécessitent pas une intervention chirurgicale, mais un médecin expérimenté en traumatologie doit prendre la décision», a expliqué B. Wirth. La fenêtre pour l’intervention chirurgicale après l’événement est généralement de deux semaines. Ensuite, la réduction est plus difficile à cause de la formation de cal. Les fractures ouvertes et fractures avec luxation constituent une exception. Elles sont considérées comme des urgences et doivent être opérées dans les heures qui suivent.

La luxation de l’articulation acromio-claviculaire (AC) est une blessure courante qui survient généralement à la suite d’une chute directe sur l’épaule. La déchirure traumatique des ligaments coracoclaviculaires qui en résulte entraîne une protrusion visible de la clavicule latérale. L’approche thérapeutique dépend du degré de sévérité de la lésion. En cas de lésion de Rockwood I à II, le traitement est conservateur. À partir de Rockwood III, il convient de discuter d’une chirurgie avec le patient. Le créneau disponible pour une intervention est de deux semaines maximum, après quoi le succès de la guérison diminue considérablement.

Luxation de l’épaule

La luxation de l’épaule est la plus courante de toutes les luxations et doit être réduite. Au préalable, une radiographie est recommandée pour exclure une fracture et apporter la preuve du sens de luxation. La réduction est idéalement réalisée sous analgésie et, si nécessaire, sous sédation, ou bien sous anesthésie de courte durée. Une technique atraumatique est importante. Une radiographie de contrôle est ensuite réalisée et l’épaule est immobilisée dans un gilet. S’il s’agit d’une première luxation, une IRM est recommandée. Une arthro-IRM n’est nécessaire que si la blessure remonte à il y a plus de cinq jours. Sinon, l’hématome constitue un contraste suffisant.

En l’absence de lésions structurelles, le traitement est conservateur. En général, la physiothérapie ne commence qu’après 14 jours en raison de la douleur initiale. Il est important que le patient évite la combinaison d’une rotation externe et d’une abduction pendant les trois premiers mois. Selon le type de blessure, une intervention chirurgicale peut être nécessaire juste après la luxation initiale. «Tant que l’épaule est réduite, on a le temps de prendre cette décision», précise la spécialiste.

Lésion traumatique de la coiffe des rotateurs

Si une lésion traumatique de la coiffe des rotateurs est suspectée mais qu’il n’y a pas de signes visibles de l’extérieur, le patient doit être dirigé vers un chirurgien spécialisé, avec ou sans IRM. Les ruptures importantes doivent être traitées dans les six à douze semaines. Une immobilisation de l’épaule avant l’opération n’est pas nécessaire.

Lésion de l’ancrage du tendon du biceps

Une lésion SLAP («superior labral anterior to posterior») est généralement due à un traumatisme du bras sollicité. Les patients se plaignent de douleurs profondes dans l’articulation, et le test de O’Brien est positif. Le diagnostic se fait par arthro-IRM. Le traitement initial est conservateur, par physiothérapie et infiltrations intra-articulaires gléno-humérales pour lutter contre les douleurs. Si les symptômes persistent, un traitement chirurgical peut être envisagé. Aujourd’hui, une sténodèse du biceps est la procédure privilégiée par rapport à la refixation d’une lésion SLAP.

Une complication de la lésion SLAP est un ganglion dans la zone du nerf suprascapulaire dans la région d’alimentation du muscle infra-épineux, qui entraîne une faiblesse de la rotation externe, occasionnellement aussi des douleurs dorsales. Le traitement consiste à décompresser le ganglion.

Acute on chronic

Ce terme est utilisé pour décrire des problèmes d’épaule existants qui sont renforcés par un traumatisme. Le traitement est individualisé. Dans le cas d’une lésion récente du tendon du sous-scapulaire ou de l’infra-épineux et d’une articulation centrée, une reconstruction tendineuse arthroscopique doit faire l’objet d’une discussion, le but étant de préserver ou de rétablir le rapport de forces. En théorie, l’intervention devrait être effectuée dans un délai de six à douze semaines. Dans le cas d’une situation partiellement reconstructible, une tentative de traitement conservateur peut être appropriée.

Tendinite calcifiante

Une tendinite calcifiante aiguë s’accompagne de douleurs extrêmement massives. Toute abduction de la partie supérieure du bras est impossible en situation aiguë, et parfois, en plus, l’épaule est bloquée. En cas de douleurs subaiguës, la rotation externe contre une résistance est douloureuse. Une radiographie est effectuée pour confirmer le diagnostic en cas de suspicion de tendinite calcifiante. L’infiltration sous-acromiale de stéroïdes permet de soulager rapidement les douleurs. Si le patient consulte à plusieurs reprises pour cause de douleurs chroniques, il est possible de procéder à un «needling», à un lavage en cas de calcification molle ou à une ablation chirurgicale du foyer calcaire. «Parfois, il vaut aussi la peine d’attendre», a déclaré la spécialiste. Souvent, les calcifications sont plus douloureuses lorsqu’elles se dissolvent, selon elle.

Épaule bloquée

L’épaule bloquée est un problème fréquent. Les signes caractéristiques sont une mobilité passive limitée et des douleurs qui s’amplifient, empêchant souvent les patients de dormir. Le diagnostic est posé sur le plan clinique. Pour exclure une tendinite calcifiante, une arthrose ou une luxation postérieure de l’épaule, une radiographie est indiquée. Une IRM n’est pas obligatoire. L’IRM précoce est souvent normale. Chose intéressante: l’évolution révèle souvent une lésion partielle de la face articulaire du tendon supra-épineux et une capsule articulaire épaissie et présentant des modifications œdémateuses. La pression accrue dans l’articulation a pour effet que le produit de contraste peut s’échapper le long du col glénoïde antérieur. Le traitement consiste à s’attaquer à la douleur. L’infiltration gléno-humérale de cortisone s’est avérée tout à fait efficace; on peut aussi administrer une injection orale de stéroïdes. Cependant, les douleurs réapparaissent souvent lorsque l’effet des comprimés s’estompe. Le début d’une physiothérapie n’est pertinent que pour une détonification en douceur des muscles et une mobilisation de l’omoplate. Un étirement capsulaire est contre-productif. Le processus de guérison exige beaucoup de patience. Bien qu’environ 96% des patients puissent être traités avec succès par une thérapie conservatrice, il faut parfois jusqu’à 2,5 ans pour que l’articulation de l’épaule soit à nouveau librement mobile.

Arthrose

L’arthrose comprend différentes formes, dont l’arthrose classique ou post-traumatique ainsi les arthropathies de la coiffe. Le traitement est conservateur, avec des infiltrations (stéroïdes, acide hyaluronique ou plasma riche en plaquettes) et une physiothérapie. Une fois les options conservatrices épuisées, une approche chirurgicale peut être discutée. «Une option de traitement chirurgical est le débridement», a déclaré B. Wirth. «Le plus souvent, cependant, la tendance est à la prothèse.» Il est important de noter qu’après une infiltration de cortisone, il faut attendre trois à six mois avant d’implanter une prothèse en raison du risque accru d’infection.

Lésion dégénérative de la coiffe des rotateurs

Les lésions de la coiffe des rotateurs à développement lent peuvent souvent être compensées pendant une longue période et les petites ruptures de la coiffe des rotateurs peuvent être bien traitées par la physiothérapie et les infiltrations. Le traitement chirurgical est indiqué lorsque la thérapie conservatrice échoue, que la taille de la rupture augmente ou que deux tendons sont rompus.

Impingement

L’impingement est un symptôme qui survient souvent au niveau de l’épaule en combinaison avec une autre pathologie. On peut distinguer l’impingement sous-acromial ou postérosupérieur (interne). Le traitement est conservateur, utilisant la physiothérapie et l’infiltration. Cette dernière a également une finalité diagnostique: «Si un impingement sous-acromial ne répond pas à l’infiltration sous-acromiale, le diagnostic est incorrect», déclare B. Wirth. L’impingement seul est rarement une indication pour la chirurgie.

Arthrose de l’AC

L’arthrose de l’articulation acromio-claviculaire est très fréquente et souvent asymptomatique. Si des troubles apparaissent, il s’agit généralement de douleurs locales, notamment en position latérale, qui irradient parfois vers le cou. La physiothérapie n’a généralement pas d’effet direct sur les symptômes. Le traitement de choix consiste dans des infiltrations. Si les troubles persistent sous thérapie conservatrice, une résection arthroscopique de l’articulation AC peut être effectuée.

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