Prévention cardiovasculaire et aspects sexospécifiques

Le risque cardiovasculaire est souvent sous-estimé, en particulier chez les femmes jeunes et d’âge moyen, et la prévention fait donc l’objet d’une attention insuffisante. Mais également chez les hommes souffrant de dysfonction érectile, on songe trop rarement au fait qu’il pourrait s’agir de la première manifestation d’une athérosclérose. Pourtant, les connaissances des facteurs de risque conventionnels et non conventionnels, et de leurs effets chez les individus des deux sexes, sont désormais très vastes.

Les maladies cardiovasculaires (CV) font partie des causes de décès les plus fréquentes à l’échelle mondiale. Bien que de nombreux facteurs de risque CV aient été identifiés au cours des dernières décennies, jusqu’à 50% des personnes présentant un profil de risque élevé ne bénéficient toujours pas d’un traitement optimal. La prévalence de l’obésité est actuellement à son apogée, et le niveau d’activité physique moyen ne cesse de diminuer.^1–5 La prévention primaire demeure cependant l’instrument principal dans la lutte contre les maladies CV. Même si les moyens déployés, tels que la conception de mesures simples de prévention, une sensibilisation accrue de la population ou une réduction des coûts des médicaments grâce à la mise sur le marché de médicaments génériques, ont déjà permis de réduire la mortalité due aux maladies CV dans certains pays, la prévention primaire est souvent négligée, même chez les patients présentant un profil de risque CV élevé.^6,7

Les différences sexospécifiques en matière de risque CV individuel constituent un aspect important de la prévention primaire des maladies CV qui n’est toutefois pas suffisamment pris en compte à l’heure actuelle. Le présent article est donc consacré à la prévention CV et plus particulièrement aux différences entre les sexes qui y sont associées.

Risque CV et prévention CV – bases

Un grand nombre de facteurs de risque CV, permettant d’évaluer le risque CV individuel, ont pu être identifiés ces dernières années. Les facteurs de risque les plus connus et les plus importants sont l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle (HTA), la nicotine, le diabète et l’obésité qui conditionnent le risque de base de survenue d’une coronaropathie. Différents scores de risque, tels que le tableau des risques spécifiques au sexe basés sur l’indice SCORE2 de l’ESC, ont été conçus pour déterminer ce risque de base.⁷ De plus, des modificateurs augmentent le risque d’un certain facteur. Il convient de mentionner dans ce contexte en particulier le stress psychosocial et psychique, dont l’importance est souvent oubliée alors qu’il multiplie par deux le risque de base.⁷ D’autres modificateurs sont l’âge, le sexe, l’origine ethnique, la région, les antécédents familiaux, le statut socio-économique, les facteurs environnementaux ou les altérations vasculaires préexistantes visibles à l’imagerie.⁷ Il existe de nombreux autres facteurs de risque, en partie sexospécifiques, qui seront abordés plus tard (Fig. 1).

Un dépistage systématique des facteurs de risque CV susmentionnés, effectué dans le cadre des études, s’est avéré globalement inefficace en termes de réduction de la mortalité totale. Seul un dépistage de l’HTA a entraîné une réduction de la mortalité lors des études.^8–12 Néanmoins, lorsqu’un facteur de risque est identifié dans le cadre d’un examen, il est également recommandé de procéder à un dépistage des autres facteurs.⁷ En fonction du risque CV global individuel, des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses appropriées doivent être mises en place pour optimiser les facteurs de risque sur lesquels on peut agir. Les mesures non médicamenteuses comprennent une alimentation équilibrée, une activité physique régulière et une optimisation du poids corporel. Indépendamment d’un dépistage et de la présence de tous les facteurs de risque, il est prouvé qu’un mode de vie «sain» permet de réduire considérablement le risque CV et donc la mortalité (jusqu’à 40%).¹³ Les mesures médicamenteuses comprennent le traitement d’une éventuelle HTA et un traitement hypocholestérolémiant avec des valeurs cibles en fonction du risque global.⁷

Des études ont certes pu démontrer que les mesures non médicamenteuses et les médicaments visant à la prévention des maladies CV sont recommandés ou prescrits aux femmes et aux hommes à une fréquence comparable, mais qu’il existe des différences notables en fonction du groupe d’âge étudié. Le risque CV est souvent sous-estimé, en particulier chez les femmes jeunes et d’âge moyen. Ainsi, une étude réalisée chez 13294 personnes à haut risque CV a permis de mettre en évidence qu’entre 35 et 54 ans, les femmes avaient 37% moins de chances que les hommes de bénéficier d’un traitement adéquat.¹⁴ En ce qui concerne les maladies CV, les femmes sont en outre moins susceptibles de recevoir des traitements basés sur les preuves, quel que soit le stade de la maladie.¹⁵ Une coronaropathie est généralement diagnostiquée plus tard chez les femmes que chez les hommes et est certainement sous-diagnostiquée.^15,16

Facteurs de risque CV (non) conventionnels

À ce jour, les études ne sont pas unanimes sur la question de savoir s’il existe des différences liées au sexe concernant l’impact de l’HTA sur le risque CV. Toutefois, l’ESC indique dans ses directives sur la prévention, publiées en 2021, que l’effet de l’HTA sur le risque CV est comparable chez les hommes et les femmes.⁷ Les médicaments antihypertenseurs classiques utilisés pour traiter l’HTA agissent également de manière similaire chez les individus des deux sexes. La prudence est de mise chez les femmes qui souhaitent avoir un enfant, étant donné que le choix de médicaments est limité et que le traitement doit être adapté en conséquence. Par ex., les inhibiteurs de l’ECA sont connus pour avoir un effet tératogène.^7,17 De plus, une HTA non traitée pendant longtemps peut favoriser l’apparition d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF).¹⁸ Un diagnostic tardif et un traitement inadéquat de l’HTA pourraient ainsi éventuellement expliquer le taux plus élevé de HFpEF et donc le nombre globalement plus important de femmes souffrant d’insuffisance cardiaque.^19,20

Il en va de même pour l’hypercholestérolémie. Des études ont permis de démontrer qu’une diminution du C-LDL réduit le risque de survenue d’un événement CV (infarctus du myocarde [IM], nécessité d’une revascularisation coronarienne, accident vasculaire cérébral) de manière comparable chez les hommes et les femmes.²¹ De plus, les statines et les inhibiteurs de PCSK9 semblent également agir dans la même mesure. Sur la base d’essais précliniques, les statines sont toutefois soupçonnées d’avoir un effet tératogène et doivent donc être prescrites avec prudence en cas de désir d’enfant.²²

Ces dernières années, des études à grande échelle ont révélé que le diabète augmente nettement le risque d’IM chez les femmes en comparaison avec les hommes et accélère la survenue d’une coronaropathie.^23–25 En outre, la mortalité est également nettement plus élevée chez les femmes atteintes de diabète par rapport aux femmes non atteintes de diabète et aux hommes atteints de diabète. Ceci suggère qu’un contrôle plus strict et une stabilisation plus rigoureuse de la glycémie sont probablement nécessaires chez les femmes atteintes de diabète.

La consommation de nicotine est un autre facteur de risque important des maladies CV. Des études ont révélé que le tabagisme à un âge jeune (<50 ans) est plus nocif pour les femmes que pour les hommes, le même nombre de cigarettes fumées par jour ayant un effet plus négatif chez les femmes.²⁶ Les fumeuses ont également un risque plus élevé de subir un premier IM par rapport aux fumeurs.²⁷ L’obésité est un facteur de risque qui a le même impact sur les femmes et les hommes.⁷

Les maladies auto-immunes systémiques associées aux pathologies CV ont tendance à toucher plus souvent les femmes que les hommes. Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde, en particulier, présentent un risque deux à trois fois plus élevé d’IM et un risque 50% plus élevé d’AVC.²⁸ Les autres facteurs de risque connus sont les cancers, l’insuffisance rénale, les maladies pulmonaires obstructives chroniques, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, la migraine et les maladies psychiques.⁷

Parmi les modificateurs, l’âge a parfois le plus grand impact sur le risque CV à 10 ans. Les jeunes ont un risque à 10 ans plus faible que les personnes âgées, même lorsqu’ils présentent un profil de facteurs de risque très marqué.⁷ L’âge, en tant que modificateur important, joue également un rôle décisif en fonction du sexe. Dans ce contexte, on attribue aux œstrogènes un effet protecteur.²⁹ Cette protection explique probablement le nombre plus faible de syndromes coronariens aigus (SCA) chez les femmes jeunes que chez les hommes. Après la ménopause, le risque augmente considérablement chez les femmes et est comparable à celui des hommes. Fait intéressant: une ménopause tardive réduit quant à elle le risque de maladie CV. Inversement, il a été démontré que chaque année de ménopause précoce augmentait de 2% le risque de présenter une coronaropathie.²⁹ Ce phénomène ne semble pas être dû à d’autres maladies sous-jacentes, mais se manifeste également chez les patientes souffrant d’une ménopause précoce d’origine chirurgicale.²⁹

Outre un régime alimentaire méditerranéen et l’abstinence stricte de nicotine, l’exercice physique est l’un des piliers essentiels de la prévention primaire des maladies CV. L’activité physique réduit la mortalité totale jusqu’à 30%, indépendamment des autres facteurs de risque, et induit une diminution du cholestérol, de la pression artérielle, du poids et de l’HbA_1c.^7,30,31 L’ESC a donc renforcé ses recommandations en matière d’activité physique à la fin de l’année 2020 et conseille désormais au moins 150 minutes de sport d’endurance d’intensité moyenne par semaine ou 75 minutes de sport d’endurance d’intensité élevée.³²

Facteurs de risque CV sexospécifiques

L’HTA gestationnelle survient lors de 10 à 15% des grossesses. Le risque pour les femmes en souffrant de présenter une HTA par la suite est à peu près deux à sept fois plus élevé. Le risque d’être atteint d’une maladie CV est multiplié environ par deux.^33,34 Il est intéressant de noter que le risque de souffrir de diabète est également augmenté de 50% dans ce collectif.^33,34

La pré-éclampsie désigne une HTA gestationnelle associée à une protéinurie concomitante, qui survient au cours d’environ 1 à 2 % de l’ensemble des grossesses. Elle représente un modificateur du risque de maladies CV et augmente le risque CV d’un facteur de 1,5 à 2,7.^35,36 Le risque de présenter ultérieurement une HTA est multiplié par trois et le risque de diabète par deux.^35,36 Il n’a pas encore été établi de façon définitive si l’augmentation globale du risque CV est liée à la survenue plus fréquente d’une HTA et d’un diabète ou si elle y est directement liée.⁷ Les patientes qui présentent une pré-éclampsie pendant leur grossesse doivent être régulièrement dépistées à la recherche d’une HTA et d’un diabète par la suite.

Le diabète gestationnel est souvent la première manifestation d’un diabète et évolue vers un diabète chronique chez 50% des femmes atteintes. En outre, il double le risque de présenter une maladie CV.^37,38 Chez les patientes souffrant de diabète gestationnel, la glycémie à jeun et l’HbA_1c doivent être mesurées régulièrement.

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est un syndrome caractérisé par une anovulation chronique, des ovaires polykystiques et un hyperandrogénisme.³⁹ Il est diagnostiqué en nombre croissant et survient chez environ 5% des femmes en âge de procréer. Un SOPK multiplie par deux à quatre le risque de présenter un diabète et accroît probablement aussi le risque d’HTA.⁷ En cas de risque de diabète, la mesure régulière de la glycémie à jeun et de l’HbA_1c est indiquée dans ce groupe de patientes.⁷

Un autre facteur de risque d’apparition d’une maladie CV est une naissance prématurée. Chaque semaine de naissance avant le terme augmente le risque CV de la mère et le double, voire le quadruple.⁴⁰ Bien que d’autres facteurs de risque aient un impact sur cette augmentation, elle survient également indépendamment de ceux-ci.⁴⁰ De surcroît, des études indiquent que les naissances d’enfants mort-nés doublent aussi le risque CV.⁴¹

La dysfonction érectile (DE) touche jusqu’à 50% des hommes et augmente le risque de maladie CV d’environ 40%.⁴² Les patients atteints de DE ont un risque accru de 60% d’infarctus aigu du myocarde et une mortalité globale augmentée de 25%.⁴² La DE et la coronaropathie ont en commun certains facteurs de risque associés (hypercholestérolémie, diabète, HTA, tabagisme, etc.) et leur origine physiopathologique. On présume qu’en plus des facteurs psychiques, la DE est souvent due à une athérosclérose subclinique et que celle-ci survient en moyenne 2 à 5 ans avant la maladie CV. Ceci est probablement dû au diamètre plus étroit des vaisseaux du pénis, dans lesquels un dysfonctionnement vasculaire et une athérosclérose se manifestent nettement plus tôt.⁴² Le risque d’événements CV augmente alors avec la sévérité croissante de la DE, indépendamment d’autres facteurs de risque.⁴²

Différences entre les sexes en cardiologie sportive

La mort subite d’origine cardiaque («sudden cardiac death», SCD) représente la cause de décès la plus fréquente liée à l’activité sportive chez les jeunes sportifs.³² Elle concerne 1/50000 des jeunes sportifs adultes.³² Les hommes sont trois à neuf fois plus souvent touchés que les femmes.³² Sur le plan étiologique, une cardiomyopathie, une anomalie coronaire ou une canalopathie en est généralement l’origine principale; à partir de (30 à) 35 ans, la cause la plus fréquente de mort subite d’origine cardiaque est une coronaropathie. Les causes de la fréquence accrue de la SCD chez les hommes jeunes ne sont pas encore totalement élucidées, mais pourraient être en partie dues à la prévalence plus élevée de la cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit et du syndrome de Brugada chez les hommes.^43,44 Un autre facteur pourrait être l’effet différent des hormones sexuelles: alors que les œstrogènes ont un effet protecteur, la testostérone exerce plutôt un effet hypertrophiant sur le myocarde. À noter que l’on observe chez les athlètes également des différences entre les sexes au niveau cardiaque. Tandis que l’hypertrophie excentrique survient un peu plus fréquemment chez les femmes, l’hypertrophie concentrique est plus fréquente chez les hommes.⁴⁵

Résumé

Il existe de nombreuses différences spécifiques au sexe concernant les maladies CV. Bien qu’une autre approche ait été adoptée ces dernières années et que de nouvelles connaissances aient été acquises au sujet de ces différences, il est nécessaire de poursuivre les recherches dans ce domaine afin d’améliorer l’impact des différences et la gestion des facteurs de risque spécifiques.

Les facteurs de risque conventionnels jouent un rôle différent chez les femmes et les hommes, et le traitement a également des effets distincts chez les individus des deux sexes. Il existe parallèlement d’autres facteurs de risque non conventionnels qui influent sur la santé cardiaque, en particulier chez les femmes.

Le risque CV chez les femmes d’âge moyen est sous-estimé et la sensibilisation à un dépistage adéquat des facteurs de risque est particulièrement faible dans ce contexte. Un dépistage approprié doit pourtant absolument être effectué de manière égale chez les individus des deux sexes. Pour ce faire, il convient de mieux prendre en compte les différences en termes de facteurs de risque conventionnels et de facteurs de risque non conventionnels.

Remarque:

Littérature: