Nouvelles recommandations pour la prise en charge des infections respiratoires aiguës en ambulatoire

La Société Suisse d’infectiologie (SSI) a élaboré de nouvelles directives pour la prise en charge des infections respiratoires aiguës en ambulatoire.¹ La Pre Dre méd. Noémie BoillatBlanco, PhD, médecin adjoint, Service des maladies infectieuses du CHUV, Lausanne, les a présentées lors du congrès de printemps de la SSMIG, avant même qu’elles ne soient mises en ligne sur le site de la SSI.

Les nouvelles directives de la SSI ne suivent pas une maladie ou un pathogène comme auparavant, mais un syndrome (basé sur les symptômes des patient·es), car cela est plus proche de la pratique. En partant du syndrome grippal et syndrome infectieux respiratoire aigu, les directives abordent les tests de manière détaillée: quand faut-il procéder à des tests? Quels sont les tests à effectuer? En ce qui concerne le traitement, les traitements symptomatiques sont désormais également abordés. Un nouveau chapitre sur la grippe, qui manquait dans les directives précédentes, a en outre été ajouté. Les directives abordent également des problèmes tels que l’utilisation excessive d’antibiotiques et de tests (mot-clé «antimicrobial and diagnostic stewardship») dans le cadre de la médecine de premier recours. Elles ont été élaborées par un groupe d’expert·es interdisciplinaire composé d’infectiologues et de médecins de premier recours, sur la base de directives déjà existantes (NICE, ESCMID, OMS, BIHAM, OFSP). Le projet a ensuite été revu de manière critique par plusieurs médecins de premier recours dans le cadre de cercles de qualité.

Définition

«Aujourd’hui, nous ne parlons plus de pneumonie, mais d’infection respiratoire aiguë («acute respiratory infection», ARI) ou de syndrome grippal («influenza-like illness», ILI)», a déclaré N. Boillat Blanco. La durée est généralement de dix jours à trois semaines et les principaux symptômes sont la toux, les maux de gorge, la fièvre, les expectorations. On peut également observer une dyspnée ou des douleurs thoraciques. En cas de grippe, la fièvre, les céphalées et le malaise général sont souvent au premier plan.

Signes d’alerte

La première question qui se pose pour les patient·es atteint·es d’ARI/ILI dans la pratique est de savoir s’il·elles peuvent être traité·es en ambulatoire ou s’il·elles doivent être admis·es à l’hôpital. Les signes d’alerte sont une mauvaise impression clinique générale, une pression artérielle systolique basse (<90mmHg; signe de sepsis), une tachypnée (≥30/min), une saturation en oxygène <92% (le·a patient·e a besoin d’oxygène), une hémoptysie et un stridor. Les recommandations ne s’appliquent pas aux patient·es à risque d’évolution sévère, à savoir les patient·es présentant une maladie pulmonaire, par exemple une BPCO avancée avec dépendance à l’oxygène, et ceux présentant une immunodéficience sévère (VIH au stade sida, neutropénie, corticothérapie de longue durée, greffe d’organes).

Tests

«Le premier message qui nous semble important est que si on envisage un traitement antibiotique ou antiviral, il faut toujours faire un test avant de prendre sa décision. Il ne faut pas se baser sur son impression clinique», a souligné N. Boillat Blanco. La radiographie n’est pas recommandée de manière systématique, car la sensibilité et la spécificité pour la mise en évidence d’infiltrats ne sont pas très élevées.² L’échographie donne de meilleurs résultats. Elle peut être utilisée en ambulatoire pour orienter l’antibiothérapie, si elle est réalisée par un·e opérateur·rice expérimenté·e.³

Marqueurs inflammatoires

La décision de doser ou non les marqueurs inflammatoires en vue d’une éventuelle antibiothérapie dépend de la probabilité d’un bénéfice de celle-ci (Fig.1). Le dosage n’est pas recommandé pour les patient·es dont la probabilité est très faible (<1–3%). Dans ce groupe, un traitement symptomatique est indiqué (Fig.1). Le dosage des marqueurs inflammatoires est recommandé lorsque la probabilité que le·a patient·e bénéficie d’une antibiothérapie est de 3 à 20%.

La première chose à faire est de doser la CRP: si elle est inférieure à 50mg/l, seul un traitement symptomatique est indiqué. Si la CRP est ≥100mg/l, une antibiothérapie est recommandée. «Entre les deux, on retrouve une zone grise avec des valeurs comprises entre 50 et 99mg/l. Dans ce cas, les directives proposent une décision partagée entre le·a médecin et son·a patient·e. Pour soutenir le processus de décision partagée avec le·a patient·e, l’Institut bernois de médecine de premier recours (BIHAM) a développé un instrument qui montre que, dans ce groupe de patient·es, 4 personnes supplémentaires sur 100 auront une amélioration de la toux alors que 14 personnes supplémentaires auront des effets secondaires comme diarrhées, vomissements ou eruption cutanée en cas de prise d’antibiotique», a expliqué l’infectiologue (voir encadré).

Un autre biomarqueur également recommandé est la procalcitonine. La valeur seuil pour une antibiothérapie est ≥0,25μg/l. Si la procalcitonine est inférieure à cette valeur, seul un traitement symptomatique est recommandé. L’avantage de la procalcitonine est qu’il n’y a pas de zone grise. Cependant, en date de juin 2025, le dosage de la procalcitonine n’est pas remboursé.

Traitement symptomatique

«Même si vous ne prescrivez pas d’antibiotiques aux patient·es, il·elles présentent tout de même des symptômes, dont certains les limitent et d’autres durent longtemps. La toux dure en moyenne 16 jours en cas d’infection respiratoire aiguë. Au bout d’un mois, un quart des personnes concernées toussent encore, 15% ont encore une dyspnée et 10% des expectorations», explique N. Boillat Blanco. Les AINS peuvent être utilisés contre la fièvre et les douleurs musculaires. Parmi les antitussifs, le dextrométhorphane semble soulager la toux sèche. En revanche, la codéine ne doit pas être prescrite, car elle n’est pas plus efficace que le placebo et présente un potentiel de dépendance. En ce qui concerne la phytothérapie, il existe des preuves qu’une combinaison de lierre et de thym peuvent soulager la toux, et le miel réduit également les symptômes respiratoires. L’échinacée, en revanche, n’a pas une efficacité documentée. L’acétylcystéine a un certain effet mucolytique. Les bronchodilatateurs et les corticoïdes ne sont recommandés que pour les patient·es souffrant d’une maladie pulmonaire préexistante.

Traitement antibiotique

Si une antibiothérapie est recommandée, le traitement de première intention pour les patient·es sans insuffisance cardiaque chronique, maladie neurologique avec troubles de la déglutition, BPCO sévère, bronchectasie, alitement ni PEG, est l’amoxicilline 3x1g/j pendant 5 jours ou pendant 3jours en cas d’amélioration clinique rapide. «Nous savons que la co-amoxicilline est très souvent prescrite en Suisse. Il y a encore un potentiel d’amélioration dans ce domaine. L’amoxicilline est très efficace contre les pneumocoques. Alors, laissez tomber le ‹Co›», a ajouté N.Boillat Blanco à l’intention du public. En cas d’allergie, les alternatives recommandées sont la doxycycline (2x100mg/j), la clarithromycine (2x500mg/j) ou l’azithromycine (1x500mg/j).

Grippe et Covid-19

Pour la grippe et le Covid-19, un test microbiologique doit uniquement être effectué si le résultat a une influence sur le traitement. Dans ce contexte, il est également important de connaître l’épidémiologie actuelle de la circulation de ces deux virus. L’OFSP publie régulièrement les chiffres actuels (voir encadré). Un autre point important est que les traitements antiviraux dirigés principalement contre la grippe ne sont efficaces que s’ils sont administrés dans les 48 heures. Cela signifie qu’il ne vaut plus la peine d’effectuer des tests si le délai de 48 heures de durée de symptômes est déjà dépassé. «Effectuez donc uniquement un test PCR si vous avez un traitement précis en tête, s’il existe un lien épidémiologique, et gardez toujours à l’esprit le temps nécessaire pour obtenir le résultat», a conseillé l’infectiologue.

Un antiviral en cas de grippe est seulement recommandé si la survenue des symptômes remonte à moins de 48 heures, et les coûts sont seulement pris en charge par la caisse-maladie si les patient·es disposent d’une assurance complémentaire. De plus, le bénéfice est très limité en ambulatoire. Si un traitement antiviral doit tout de même être administré, seul le baloxavir en dose unique est recommandé en ambulatoire. «Chez les patient·es à haut risque, il peut réduire le risque d’hospitalisation, mais il existe très peu de preuves à ce sujet. Il n’a aucun effet sur la mortalité», a-t-elle déclaré. Compte tenu du fait que les preuves actuelles ne sont pas très solides, que ce traitement n’est pas remboursé en Suisse, et que respecter le délai de 48 heures pour initier le traitement s’avère difficile en pratique, le groupe d’expert·es ne recommande pas l’utilisation systématique du Baloxavir chez les patient·es à haut risque en ambulatoire, et préconise un usage réservé aux patient·es à très haut risque (≥85 ans ou immunodéprimés). Le traitement de 5 jours par l’oseltamivir pourrait réduire la durée de l’hospitalisation d’un jour et présenterait peut-être un avantage en termes de mortalité pour les patient·es en soins intensifs atteints de maladies critiques.

Le baloxavir en dose unique et l’oseltamivir pendant 10 jours peuvent également être utilisés dans la chimioprévention de la grippe. Le risque relatif est ainsi réduit de 5%, sans aucun effet sur la mortalité.

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