Nouvelles recommandations de traitement pour la colite ulcéreuse

De nouvelles directives sur la prise en charge médicamenteuse et chirurgicale de la colite ulcéreuse (CU) ont été présentées dans le cadre du 17^e congrès de l’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Des nouveautés importantes dans le traitement médicamenteux concernent les nouveaux médicaments biologiques védolizumab et ustékinumab, mais aussi l’inhibiteur de JAK tofacitinib. Le méthotrexate ne joue plus aucun rôle dans la prise en charge de la CU.

Pour la première fois, la directive actuelle de l’ECCO sur la prise en charge de la colite ulcéreuse (CU) a été élaborée par un panel d’experts selon la méthodologie GRADE («Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation»). Cela signifie qu’au début du processus, une liste de questions appelées PICO est établie, auxquelles il est ensuite répondu sur la base de la littérature disponible. P signifie population/patient/problem, Iintervention, Ccomparison et O outcome.En d’autres termes: dans quelle population quelle intervention est-elle comparable à quelle autre pour atteindre quel objectif?

La méthodologie GRADE utilisée dans le cadre de l’élaboration de directives est considérée comme étant particulièrement rigoureuse. Selon les auteurs de la directive ECCO actuelle, elle a permis que certaines études randomisées et contrôlées ne soient pas prises en compte étant donné qu’elles ne répondaient pas aux questions que le panel jugeait comme étant suffisamment pertinentes. Les questions portaient toutes sur des critères d’évaluation cliniquement significatifs et non sur des résultats spécifiques à l’étude sans pertinence pour le patient.

Timothy Raine, de l’Hôpital Addenbrooke de Cambridge, a toutefois précisé dans le cadre de la présentation des directives, que la méthodologie GRADE n’était pas applicable à toutes les problématiques et que là où les preuves étaient insuffisantes, on avait recours à la méthodologie Oxford, qui prévoit un processus de consensus pour répondre aux questions PICO.

Subdivision selon l’activité de la maladie

La nouvelle directive contient quelques nouveautés importantes qui ne concernent pas uniquement les nouveaux médicaments. Ainsi, les recommandations ne sont plus subdivisées selon la localisation de la maladie, mais selon l’activité de la maladie. Une distinction est ainsi faite entre une activité de la maladie légère, modérée et sévère, T.Raine soulignant que la catégorie «modérée» se recoupe aussi avec les classifications «légère» et «sévère». Il est notamment important, selon lui, de ne pas priver les patients souffrant d’une maladie légère de traitements efficaces.

Nouveautés dans le traitement médicamenteux

Le méthotrexate (MTX) ne jouera plus aucun rôle dans la prise en charge de la CU; en effet, depuis la publication de la version précédente de la directive, des données qui démontrent l’inefficacité du MTX dans cette indication ont été publiées. En revanche, l’azathioprine se serait révélée efficace au cours des études de cohorte et reste donc une option dans le cadre du traitement d’entretien, également en monothérapie.

De nouvelles études ont également affermi la position de traitements récents. Concrètement, on peut mentionner l’ustékinumab, le tofacitinib et le védolizumab, pour lesquels la même recommandation que pour les anti-TNF biologiques s’applique désormais: ils peuvent être utilisés (chacun de ces médicaments ayant un grade de recommandation élevé) chez des patients atteints de CU modérée à sévère, lorsqu’ils n’ont pas répondu aux traitements conventionnels. La préférence doit être donnée au védolizumab par rapport à l’adalimumab. Il n’existe pas de données comparatives pour les autres médicaments mentionnés. L’ustékinumab, le tofacitinib et le védolizumab sont recommandés – tout comme les agents biologiques anti-TNF – aussi bien pour le traitement d’induction que pour le traitement d’entretien, la réponse au traitement d’induction étant la condition préalable à un traitement d’entretien avec le même médicament. En principe, le traitement d’entretien doit être effectué avec le même médicament biologique ou inhibiteur de JAK que celui qui a été utilisé auparavant dans le cadre du traitement d’induction.

La directive souligne tout particulièrement l’importance des études de comparaison directe qui, comme le souhaite le panel, devraient être réalisées en plus grand nombre et porter sur davantage de problématiques. Mais étant donné qu’il n’existe pour l’instant qu’une seule étude de ce type, l’étude VARSITY (comparaison du védolizumab et de l’adalimumab), des comparaisons indirectes basées sur des études contrôlées contre placebo ont également été prises en compte dans la directive.